中國成人失眠診斷與治療指南

精品文檔精品文檔..中國成人失眠診斷與醫(yī)治指南2002年全球10病學(xué)研究結(jié)果顯示45.4％的中國人在過去1個月中曾經(jīng)歷過不同程度失眠悼。一、醫(yī)治方案推舉強(qiáng)度的劃分標(biāo)準(zhǔn)4級(I級推舉：基于循證醫(yī)學(xué)1級證據(jù)或獲得大多數(shù)認(rèn)可的2級證據(jù)，假設(shè)無禁忌可直接用于臨床實踐；2級推舉：基于循證醫(yī)學(xué)3級證據(jù)或?qū)＜夜沧R，可在與患者商量后采納；IV級推舉：可選擇性方案，需告知患者可能的潛在風(fēng)險，不用于無適應(yīng)證的患者。二、失眠的定義與分類失眠通常指患者對睡眠時間和(或)質(zhì)量不滿足并影響日間社會功能的一種(入睡時間超過30min)(整夜覺醒次數(shù)≥2次)、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時間減少(通常少于6h)，同時伴有日間功能障礙。失眠根據(jù)病程分為：急性失眠(病程<1個月)；亞急性失眠(病程≥1個月，<6個月)和慢性失眠(病程>6個月)。失眠按病因劃分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩三、失眠的臨床評估和診斷(一)臨床評估病史采集：臨床醫(yī)師需認(rèn)真詢問病史，包含具體的睡眠情況、用藥史以查測試以及家庭成員陳述等多種手段收集病史資料。推舉的病史收集過程(1-7為建議評估工程)通過(上床開始睡覺到入睡的時間)，睡眠SleepQuality(6)通過問診或借助于量表工具對日間功能進(jìn)行評估。排解其他損害日間功能的疾??；(7)針對日間思睡(daytimesleepiness)患者進(jìn)行Epworth思睡量表(EpworthSleepinessscale，ESS)如有可能，在首次系統(tǒng)評估前最好由患者和家人協(xié)助完成為期2周的睡眠日記，記間．計算睡眠效率(即實際睡眠時間/臥床時間*100％)，記錄夜間異常病癥(異常呼吸、行為和運(yùn)動等)，日間精力與社會功能受影響的程度，午休情況，日間用藥情況和自我體驗.量表測評：包含自評與他評失眠相關(guān)測評量表：(1)ESs；(2)失眠嚴(yán)峻程度指數(shù)(InsomniaSeventyIndex．ISI)；(3)PSQI；(4)Beck抑郁量表；(5)狀態(tài)特質(zhì)焦慮問卷(State-TraitAnxietyInventory，STAI)；(6)勞累嚴(yán)峻程度量表(FatigueSeverityScale)；(7)生活質(zhì)量問卷(SF-36)；(8)睡眠信念和態(tài)度問卷(DysfunctionalBeliefsandAttitudesaboutSleepQuestionnaire)?？陀^評估：與健康人相比，失眠患者由于神經(jīng)心理或認(rèn)知行為方面的改(polysomnogramPSG)對慢性失眠患者鑒別診斷時可以進(jìn)行PSG評估。屢次睡眠埋伏期試驗(multiplesleeplatencytest，MSLT)用于發(fā)作性睡病和El問睡眠過度(EDS)等疾病的診斷與鑒別診斷。體動記錄儀(actigraph)可以在無PSG監(jiān)測條件時作為替代手段評估患(二)診斷失眠的診斷必須符合以下條件：一般睡眠晨醒后無恢復(fù)感(non-restorativesleep)。在有條件睡眠且環(huán)境適合睡眠的情況下仍舊出現(xiàn)上述病癥。1(2)(或)情緒波動或易激惹；(5)日間思睡；(6)興趣、精力減退；(7)工作或駕駛過程中錯誤傾向增加；(8)緊張、頭痛、頭暈，或與睡眠缺失有關(guān)的其他軀體病癥；(9)對睡眠過度關(guān)注。四、失眠的醫(yī)治(一)總體目標(biāo)改善睡眠質(zhì)量和(或)(2)恢復(fù)社會功能，提高患者的生活質(zhì)量；(3)減少或排除與失眠相關(guān)的軀體疾病或與軀體疾病共病的風(fēng)險；(4)防止藥物干預(yù)帶來的負(fù)面效應(yīng)。(二)干預(yù)方法失眠患者亦是如此。針對失眠的有效心理行為醫(yī)治方法主要是認(rèn)知行為醫(yī)治(cognitivebehavioraltherapyfor治的專業(yè)資源相對匱乏，具有這方面等業(yè)資質(zhì)認(rèn)證的人員不多，單純采納CBT-I(三)失眠的藥物醫(yī)治(如苯海拉明)(乙醇)不能用于醫(yī)治失眠。BZRAs：分為傳統(tǒng)的苯二氮革類藥物(benzodiazepinedrugs，BZDs)和新型非苯二氮革類藥物(nonbenzodiazepinedrugs，non-BZDs)。BZDs于20世紀(jì)60年Y氨基丁酸受體A(GABAA)上不同的a靜、抗焦慮、肌松和抗驚厥作用。20世紀(jì)80年代開始，以唑吡坦(zolpidem)為代表的non-BZDs先后應(yīng)用于失眠的臨床醫(yī)治。由于它們對GABAA上的al亞基更具選擇性，主要發(fā)揮催眠作用。(1)BZDs：種類較多，如艾司唑侖(estazolam)、氟西泮(flurazepam)(qllllzepam)(temazepam)(triazolam)阿普唑侖(alprazolam)、氯氮革(ehlordiazepoxide)、地西泮(diazepam)、勞拉兩泮5種藥物獲美國FDA批準(zhǔn)用于失眠的醫(yī)治。BZDs可以縮短失眠者的睡眠埋伏期、增退等。老年患者應(yīng)用時尤須注意藥物的肌松作用和跌倒風(fēng)險。使用中短效BZDs醫(yī)治失眠時有可能引起反跳性失眠。延續(xù)使用BZDs后，在停藥時可能會出現(xiàn)戒斷病癥。對于有物質(zhì)濫用史的失眠患者需要考慮到潛在的藥物濫用風(fēng)險。BZDs(zopiclone)、右佐匹克隆(eszopiclone)和扎來普隆(zaleplon)BZDsnon-BZDs半衰期短。次日剩余效應(yīng)被最大程度地降低，一般不產(chǎn)生口間困倦，產(chǎn)生藥物依賴的風(fēng)險較傳統(tǒng)BZDs藥后發(fā)生一過性的失眠反彈。局部BZRAs藥物平安性評估見表l。-覺醒周期，可以改善(、阿戈美拉汀(agomelatine)MTl和MT25-羥色胺受體拮抗劑，因增加睡眠連續(xù)性。與BZDs藥物不同，褪黑素受體沖動劑可以作為不能耐受前述催眠藥物患者以及已經(jīng)發(fā)生藥物依賴患者的替代醫(yī)治?？挂钟羲幬铮壕植靠挂钟羲幘哂写呙呃潇o作用，在失眠伴隨抑郁、焦慮心境時應(yīng)用較為有效。(1)三環(huán)類抗抑郁藥物：阿米替林能夠縮短睡眠埋伏期、程度減少REM睡眠，且不良反響多，如抗膽堿能作用引起的口干、心率加快、排尿困難等。因此，不作為失眠的首選藥物。小劑量的多塞平(3-6mg/d)因有專NREM睡眠SSRIs在白天服用。(3)5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)：包含文拉法新SSRIs(4)其他抗抑郁藥物：小劑量米氮平(15-30mg/d)能緩解失眠病癥；小劑量曲唑酮(25-100mg/d)具有冷靜效果，可以用于醫(yī)治失眠和催眠藥物停藥后的失眠反彈。(5)抗抑郁藥物與BZRAs聯(lián)合應(yīng)用：慢性失眠常與抑郁病癥同時存在，在應(yīng)用抗抑郁藥物醫(yī)治的開始階段，同時聯(lián)合使用短效BZRAs有益于盡快改善失眠病癥，提高患者依從性。例如，唑吡坦和局部SSRIs(帕羅西汀等)聯(lián)用可以快速緩解失藥物醫(yī)治的具體建議：藥物醫(yī)治的關(guān)鍵在于把握獲益與風(fēng)險的平衡。在(1)給藥方法：BZRAs1次，稱提倡non-BZDs藥物間歇醫(yī)治，即每周選擇數(shù)晚服藥而不是連續(xù)每晚用藥。間歇3—5“按需〞的具體決策可參考如下標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)期入睡困難時：于上床睡眠前5～10min服用；②30min仍不能人睡時服用；③夜間醒來無法再次5h(僅適合使用短半衰期藥物)；④根據(jù)白天活動的需求(次日有重要工作或事務(wù)時)，于睡前服用。具有催眠作用的抗抑44周的藥物(3)變更藥物：換藥指征包含①推舉的醫(yī)治劑量無效；②產(chǎn)生耐受性；③不良反響嚴(yán)峻；④與醫(yī)治其他疾病的藥物有相互作用；⑤使用超過6個(有成癮史的患者)(4)當(dāng)患者感覺能夠自我操縱睡眠時，可考慮逐漸停藥。如失眠與其他疾病(如抑郁障礙等)或生活事件相關(guān)，當(dāng)病因去除后，也應(yīng)考慮停用冷靜催眠藥物。推舉的(Ⅱ級推舉)；②停藥應(yīng)逐步(5)藥物醫(yī)治無效時的處理：局部失眠患者(⑤-⑧可視為序貫方案)：①失眠繼發(fā)(Ⅱ級推舉)；⑥如首選藥物無效或無法依從，更換BZRAs或者褪黑素受體沖動劑(Ⅱ級推舉)；⑦添加具有冷靜作用的抗抑郁藥物()，尤其適用于伴隨焦慮和抑郁病癥的失眠患者(Ⅱ級推舉或褪黑素受體沖動劑可以與抗抑郁劑聯(lián)合應(yīng)用(Ⅱ級推舉non-BzD8藥物或褪黑素受體沖動劑(Ⅱ級推舉)；④抗組胺藥物、抗過敏藥物以及其他輔助睡眠的非處方藥不宜4周進(jìn)行1次評估(Ⅲ級推舉)。老年患者：老年失眠患者首選非藥物醫(yī)治手段，如睡眠衛(wèi)生教育，尤其強(qiáng)調(diào)接受CBT-I(I級推舉)。當(dāng)針對原發(fā)疾病的BZDs藥物停藥并妥善處理，同時需注意服用BZDs引起的肌張力降低有可能產(chǎn)生跌倒等意(IV級推舉)。哺乳期應(yīng)用冷靜催眠。(3)圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期患者：對于周絕經(jīng)期和絕經(jīng)期的失此局部患者的失眠病癥處理與一般成人相同。(4)伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者：BZDs由于其呼吸抑制等不良反響，慢性堵塞性肺病(COPD)、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中慎用。Non-BZDs受體選擇性強(qiáng)，次晨剩余作用發(fā)生率低，使用唑吡COPD的失眠患者尚未發(fā)覺有呼吸功能不亟sleepapnea)者增多(有創(chuàng)或無創(chuàng))醫(yī)治失眠的同時應(yīng)用具有催眠作用的抗抑郁刺(如多塞平、阿米替林、米氮平或帕羅西汀等)；②抗抑郁劑(單藥或組合)加冷靜催眠藥物(如non-BZDs藥物或褪黑素受體沖動劑III級推舉)。需要注意抗抑郁藥物和催眠藥物的使用有可能加重(四)失眠的心理行為醫(yī)治睡眠衛(wèi)生教育：大局部失眠患者存在不良睡眠習(xí)慣．破壞正常的睡眠模醫(yī)治方法同時進(jìn)行。不推舉將睡眠衛(wèi)生教育作為孤立的干預(yù)方法進(jìn)行。睡眠衛(wèi)生教育的內(nèi)容包含：(1)睡前數(shù)小時(一般下午4點(diǎn)以后)防止使用高興性物質(zhì)(規(guī)律的體(5)睡前至少1h內(nèi)不做簡單引起高興的腦力勞動或觀看簡單引起高興的書籍和影松弛療法：應(yīng)激、緊張和焦慮是誘發(fā)失眠的常見因素。放松醫(yī)治可以緩可作為獨(dú)立的干預(yù)措施用于失眠醫(yī)治(I級推舉)。刺激操縱療法：刺激操縱療法是一套改善睡眠環(huán)境與睡眠傾向(睡意)之(I舉)。具體內(nèi)容：(1)只有在有睡意時才上床；(2)如果臥床20rain不能入睡，應(yīng)起床離開臥室，可從事一些簡單活動，等有睡意時再返回臥室睡覺；(3)不要在床上做與睡眠無關(guān)的活動，如進(jìn)食、看電視、聽收音機(jī)及思考復(fù)雜問題等；(4)不管前晚睡眠時問有多長，保持規(guī)律的起床時間；(5)日間防止小睡。(Ⅱ級推舉)：(1)減少臥床時問以使其和實際睡眠時間相符，并且只有在1周的睡眠效率超過85％的情況下才可增加15～20min的臥床時間；(2)當(dāng)睡眠效率低于80％時則減少15～20min的臥床時間，睡眠效率在80％～85％之間則保持臥床時間不變；(3)防止日間小睡，并且保持起床時間規(guī)律。CBT-I。認(rèn)知行為療法的根本內(nèi)容：(1)保持合理的睡眠期望；(2)不要把全部的問題(強(qiáng)行要求自己入睡(4)不要因為l培養(yǎng)對失眠影響的耐受性。CBT-I通常是認(rèn)知醫(yī)治與行為醫(yī)治(刺激操縱療法、睡眠限制療法)的綜合，同時還可以疊加松弛療法以及輔以睡眠衛(wèi)生教育。CBT-I是失眠心理行為醫(yī)治的核心(I級推舉)。(五)失眠的綜合干預(yù)物不良反響、成癮性等潛在風(fēng)險。CBT-ICBT-1聯(lián)合應(yīng)用non-BZDs治可以優(yōu)化這種組合醫(yī)治的效果。推舉的組合醫(yī)治方法(Ⅱ級推舉CBT-I和non