醫(yī)學(xué)專題-結(jié)石性膽囊炎的診治

結(jié)石(jiéshí)性膽囊炎的診治

第一頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯ppt膽囊的解剖(jiěpōu)與生理膽囊位于肝臟下面，長(zhǎng)8～12cm，寬3～5cm，容量約為30～60ml膽囊分底、體、頸三部膽囊壁由粘膜(zhānmó)、肌層和外膜三層組成Aschoff竇功能：(1)儲(chǔ)存膽汁(2)濃縮膽汁(3)分泌粘液(4)排空膽汁第二頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯ppt膽道解剖第三頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯ppt膽石癥(cholelithiasis)第四頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯ppt歷史(lìshǐ)與現(xiàn)實(shí)膽石癥歷史悠久——1975年6月8日，我國(guó)考古工作者在湖北省江陵縣鳳凰山168號(hào)古墓中，發(fā)現(xiàn)一具男性尸體，解剖發(fā)現(xiàn)其膽囊內(nèi)有膽石270顆。這具古尸(ɡǔshī)距今已有2151年歷史，是目前世界上發(fā)現(xiàn)最早的膽石癥尸檢病例。膽石癥久盛不衰——現(xiàn)實(shí)生活中大約有10％的成年人患有膽石癥，在中年婦女，膽石癥的發(fā)病率可達(dá)15％，老年人中發(fā)病率甚至可高達(dá)20%。第五頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯ppt膽結(jié)石的形成(xíngchéng)膽固醇是絕大多數(shù)膽結(jié)石的主要成分，膽汁內(nèi)的膽固醇能以膽鹽-磷脂微膠粒和磷脂微囊形式溶于水。膽汁中膽固醇的過(guò)度飽和是膽固醇結(jié)石形成的必要條件。所有膽結(jié)石都是在膽囊(dǎnnáng)內(nèi)形成的,但在由于膽汁淤積所致的膽囊(dǎnnáng)管狹窄處后端和膽囊(dǎnnáng)切除后的膽管內(nèi)亦可形成結(jié)石。第六頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯ppt膽汁(dǎnzhī)的性狀和成分分泌量：800－1000ml／d肝膽汁：弱堿性（pH7.4）膽囊膽汁：弱酸性（pH6.8）成分：水分、無(wú)機(jī)成分（鈉、鉀、鈣、碳酸氫鹽）、有機(jī)成分（膽色素、膽鹽、膽固醇、卵磷脂、脂肪酸）。第七頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯ppt形成結(jié)石(jiéshí)的因素：(1)長(zhǎng)期高脂肪、高熱量膳食使體內(nèi)膽固醇增加或肝臟合成膽固醇增多，造成膽汁中膽固醇過(guò)飽和。

(2)某些腸道疾病由于喪失了膽鹽，也使膽固醇處于相對(duì)過(guò)飽和狀態(tài)。

(3)膽道感染，膽囊壁發(fā)炎，其收縮功能減退。

(4)由于妊娠引起的膽汁淤滯，神經(jīng)系統(tǒng)平衡失調(diào)，也可引起膽囊結(jié)石。

(5)長(zhǎng)期禁食、靜脈(jìngmài)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可導(dǎo)致膽囊內(nèi)膽汁淤滯，結(jié)石形成。

(6)胃大部分切除或迷走神經(jīng)干切斷術(shù)后，也可使膽囊排空延遲，利于膽石的形成。第八頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯ppt

膽石分類（按成份）：

①膽固醇結(jié)石：膽汁中所含的膽固醇過(guò)多，溶解不掉而逐漸沉積。單發(fā)者居多，質(zhì)地堅(jiān)硬、呈圓形或橢圓形，結(jié)石內(nèi)約含膽固醇98%，外觀呈淡黃色或灰黃色，表面(biǎomiàn)光滑。X線平片不顯影。

②膽色素結(jié)石：形狀不定，質(zhì)軟易碎，剖面無(wú)核心或分層，稱“東方型結(jié)石”。結(jié)石由膽色素、鈣鹽、細(xì)菌、蟲卵等組成。結(jié)石的大小不等，小的像泥沙，大的有黃豆大小，外表為黑色或棕紅色，數(shù)目較多，體積較小，常常隨膽汁的排放流動(dòng)，成為膽總管結(jié)石。

③混合性結(jié)石：不論是膽色素結(jié)石或膽固醇結(jié)石，在結(jié)石形成后，又可以在原來(lái)的結(jié)石外面，再有膽固醇或膽色素、鈣鹽的沉積，從而形成膽色素膽固醇混合性膽石。X線平片常可顯影。第九頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯ppt膽石分類（按部位(bùwèi)）：

①膽囊結(jié)石：多為膽固醇和混合性結(jié)石。

②總膽管結(jié)石：多為膽紅素結(jié)石。

③肝內(nèi)膽管結(jié)石：多為膽紅素結(jié)石。第十頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯pptTangoduhl將膽囊結(jié)石患者分為四類：Ⅰ類為無(wú)癥狀；Ⅱ類為僅有胃腸脹，消化不良等癥狀；Ⅲ類為反復(fù)發(fā)作急性膽囊炎，具有膽絞痛癥狀；Ⅳ類為一些高齡(gāolíng)及有冠心病、糖尿病等手術(shù)禁忌癥的特殊病例。第十一頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯ppt癥狀和體征大多數(shù)患者(huànzhě)可長(zhǎng)期甚至終生無(wú)癥狀.消化不良和脂餐不耐受通常是膽囊疾病的癥狀,而噯氣,腹痛,惡心等表現(xiàn)可以是膽石癥的癥狀,亦可以是消化性潰瘍或功能性應(yīng)激的癥狀.在一般人群中,餐后功能性應(yīng)激發(fā)生率很高,以至于單憑癥狀而沒有支持性的臨床體征和診斷性研究,很難作出膽囊疾病的診斷.第十二頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯ppt結(jié)石(jiéshí)通過(guò)膽囊管時(shí)可有阻塞癥狀,也可能沒有.暫時(shí)性的膽囊管阻塞引起腹絞痛,而持續(xù)性阻塞則引起炎癥和急性膽囊炎.與其他原因引起的腹絞痛不同的是,典型的膽絞痛是持續(xù)性的,而且進(jìn)行性加重并維持一段時(shí)間后逐漸減弱并持續(xù)數(shù)小時(shí),常伴有惡心,嘔吐.如無(wú)并發(fā)癥則不出現(xiàn)寒戰(zhàn),高熱.疼痛最常位于上腹部或右上腹,并向右肩胛區(qū)放射.第十三頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯ppt診斷

膽結(jié)石極少漏診,但其診斷方法的相對(duì)準(zhǔn)確性,簡(jiǎn)易性,安全性及價(jià)格(jiàgé)等各不相同,可根據(jù)條件選擇使用.

B超顯像——診斷膽囊結(jié)石的主要方法,其陽(yáng)性率為98%,特異性為95%。膽囊造影CT檢查X線平片第十四頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯pptB超：一般直徑0.3cm的結(jié)石即可顯示出來(lái)，即使是0.1cm的結(jié)石也可以見到光點(diǎn)，其準(zhǔn)確率可達(dá)95%左右?？诜懩以煊暗慕Y(jié)石陽(yáng)性率相對(duì)較低。膽囊內(nèi)結(jié)石的超聲圖像典型表現(xiàn)如下：

①膽囊內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定的強(qiáng)回聲光團(tuán)，常顯示新月狀、半月狀或圓球形

②結(jié)石后緣有聲影

③當(dāng)翻動(dòng)(fāndòng)身體時(shí)，結(jié)石隨體位向膽囊低位方向移動(dòng)第十五頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯ppt關(guān)于X線平片臨床上尿路結(jié)石常為混合性結(jié)石，顯影率較高(可達(dá)95%)。而膽囊結(jié)石大部分為膽固醇結(jié)石，少部分為膽色素結(jié)石，因其含鈣鹽量較少，故在普通平片中顯示率不高(10%～20%)。在腹部平片上能顯示的少量膽囊含鈣結(jié)石，表現(xiàn)為小點(diǎn)狀、星狀、環(huán)狀、分層環(huán)狀的圓形或不規(guī)則陰影。結(jié)石常伴有慢性膽囊炎，如膽囊壁有鈣性沉淀附著在上面，膽囊壁鈣化(gàihuà)，平片上則可見到有與膽囊形狀相似的陰影，一般叫做“瓷樣膽囊”。第十六頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯ppt膽囊結(jié)石。平片示膽囊區(qū)三個(gè)陽(yáng)性結(jié)石，形態(tài)稍有不同，周圍(zhōuwéi)鈣化，各有較致密的核心。第十七頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯ppt膽囊結(jié)石。B超示膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方(hòufāng)有聲影。第十八頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯ppt膽囊結(jié)石。CT平掃示分層結(jié)石(jiéshí)，核心密度更高。第十九頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯ppt治療(zhìliáo)無(wú)癥狀膽石癥有癥狀(zhèngzhuàng)膽石癥第二十頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯ppt無(wú)癥狀膽結(jié)石繼續(xù)觀察擇期切除第二十一頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯ppt每年約有2%的病例可出現(xiàn)癥狀.在這些病例中,雖然有嚴(yán)重(yánzhòng)的并發(fā)癥的潛在危險(xiǎn),但他們大多數(shù)都認(rèn)為忍受痛苦,花錢并冒手術(shù)的危險(xiǎn)去切除一個(gè)從來(lái)就沒有臨床表現(xiàn)的器官是不值得的.第二十二頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯ppt黃志強(qiáng)院士認(rèn)為對(duì)于下列情況的無(wú)癥狀膽囊結(jié)石，建議手術(shù):1、糖尿病病人的膽囊結(jié)石；2、膽囊(dǎnnáng)無(wú)功能；3、大的膽囊結(jié)石(大于2cm)

；4、瓷性膽囊；5、上腹部手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)的膽囊結(jié)石；6、上腹部臟器的疾病伴發(fā)膽囊結(jié)石者，擇期手術(shù)時(shí)，可同時(shí)切除膽囊。第二十三頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯ppt合并糖尿病者，因?yàn)?yīnwèi)合并糖尿病的膽囊結(jié)石病一旦發(fā)生膽囊結(jié)石的并發(fā)癥，其死亡率比無(wú)糖尿病者高５倍，而擇期手術(shù)病例結(jié)果則與非糖尿病者無(wú)差異；膽囊結(jié)石越大，合并膽囊癌的相對(duì)危險(xiǎn)性越大，特別是結(jié)石直徑＞３cm者，為了防癌最好將膽囊切除；膽囊壁鈣化或瓷膽囊，這類患者約50％合并膽囊癌，應(yīng)早期切除膽囊；合并膽囊的良性增生性病變，如膽囊息肉、膽囊腺瘤、膽囊壁不規(guī)則增厚，這些疾病與結(jié)石并存，將增加膽囊癌的發(fā)生率。第二十四頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯ppt有癥狀膽石癥

膽絞痛的發(fā)作很不規(guī)則,其無(wú)痛間歇期可為數(shù)日或數(shù)月.雖然癥狀的嚴(yán)重性和發(fā)病頻率通常不會(huì)增加(zēngjiā),但也不會(huì)完全消失.有癥狀的患者發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增加(zēngjiā),應(yīng)行膽囊切除術(shù).第二十五頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯ppt經(jīng)右肋下或正中切口行膽囊切除術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)的開放性術(shù)式.擇期摘除膽囊是很安全的,其死亡率僅為0.1%~0.5%.膽囊切除術(shù)不會(huì)引起營(yíng)養(yǎng)不良,術(shù)后也不用限制飲食.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)已成為有癥狀膽石癥治療(zhìliáo)的另一選擇.目前是手術(shù)切除膽囊的金標(biāo)準(zhǔn)。大約5%行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的病例因膽囊解剖不清或出現(xiàn)并發(fā)癥而中轉(zhuǎn)為開放手術(shù).第二十六頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯pptLaparoscopiccholecystectomy第二十七頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯ppt拒絕手術(shù)或不適于手術(shù)的患者

膽結(jié)石有時(shí)可在口服膽酸數(shù)月后在體內(nèi)溶解,結(jié)石應(yīng)未鈣化,口服膽囊造影證實(shí)膽囊功能正常等是溶石的必要條件.

熊去氧膽酸每日19mg/kg能減少膽汁內(nèi)膽固醇的分泌量,使膽汁中膽固醇飽和度下降(xiàjiàng),可使30%~40%的患者的富含膽固醇的結(jié)石漸漸溶解.停藥后膽結(jié)石復(fù)發(fā)很常見.第二十八頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯ppt

謝謝(xièxie)thankyou第二十九頁(yè)，共三十頁(yè)。編輯ppt內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)結(jié)石性膽囊炎的診