顱內(nèi)壓增高大課講課課件

顱內(nèi)壓增高大課

顱內(nèi)壓的生理顱內(nèi)壓增高的原因病理生理顱內(nèi)壓增高的類型臨床表現(xiàn)與診斷處理講課內(nèi)容提示第一節(jié)概述顱內(nèi)壓的形成：顱骨半密閉的腔隙和顱內(nèi)容物構(gòu)成動脈收縮影響腦組織血供壓力緩解后神經(jīng)功能恢復(fù)較快。形成顱腔的顱骨：

額、顳、頂、枕

顱底骨腦脊液總量約占顱腔體積的10%,可以應(yīng)付生理狀態(tài)下的顱內(nèi)空間的變動大腦后動脈被壓于小腦幕裂孔的邊緣，血流受阻。顱內(nèi)壓不超過體動脈壓的1/3顱內(nèi)壓不超過體動脈壓的1/3蝶鞍擴大，鞍背及前后床突吸收破壞繼發(fā)于高顱壓的病變，如癲癇意識改變：躁動、朦朧、昏迷后顱神經(jīng)核功能紊亂，吞咽困難,呼吸、脈搏減慢，血壓升高,強迫頭位。①各類顱內(nèi)血腫進(jìn)一步加重，腦脊液循環(huán)障礙。①腦室-腦池分流術(shù)腦灌注壓(cpp)=平均動脈－顱內(nèi)壓形成顱腔的顱骨：

額、顳、頂

形成顱腔的顱骨：

額、顳、頂、枕

顱底骨

形成顱腔的顱骨：

額、顳、頂、枕

顱底骨

形成顱腔的顱骨：

額、顳、頂、枕

顱底骨

顱內(nèi)容物：腦、腦脊液、血液

腦脊液循環(huán)示意圖側(cè)腦室脈絡(luò)叢三腦室四腦室蛛網(wǎng)膜下腔室間孔大腦導(dǎo)水管側(cè)孔正中孔顱內(nèi)壓定義顱內(nèi)壓是顱內(nèi)容物——腦組織、腦血管、腦脊液彼此之間不斷相互作用造成的，當(dāng)其達(dá)到一定的平衡時所形成的一定壓力即為顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓的測定側(cè)臥位腰椎穿刺或腦室穿刺顱內(nèi)壓的正常值成人：80－180mmH2O0.7-2.0KPa10-20mmHg兒童：50－100mmH2O0.5-1.0KPa(約為成人80％〕顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)

◎主要是通過腦脊液量的增減來實現(xiàn)〈0.7kPa腦脊液分泌↑吸收↓〉0.7kpa腦脊液分泌↓吸收↑部分腦脊液被擠入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液總量約占顱腔體積的10%,可以應(yīng)付生理狀態(tài)下的顱內(nèi)空間的變動○靜脈血被加快排到顱外組織

顱內(nèi)壓增高的定義顱內(nèi)壓持續(xù)超過200mmH2O(2.0KPa)顱內(nèi)壓增高的原因(1)顱內(nèi)占位病變

顱中窩底腦膜瘤

硬膜外血腫顱內(nèi)壓增高的原因(2)腦體積增加腦脊液代謝異常顱腔狹小腦血流增加

腦水腫

腦血管畸形白蛋白：10－40g,iv,蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡增大加深顱內(nèi)壓增高的原因?qū)ΠY治療：鎮(zhèn)靜、止痛，但禁用嗎啡類視乳頭水腫(papilloedema)：顱內(nèi)壓增高的客觀體征，顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致靜脈回流障礙引起。血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則、顱內(nèi)壓不超過體動脈壓的1/3顱骨的局部破壞或增生，鈣化松果體的移位，病理性鈣斑等可提示病變的性質(zhì)和部位瞳孔改變：患側(cè)縮小、對光反射減弱、散大嘔吐(vomit)：四腦底部迷走神經(jīng)核受壓引起，突發(fā)性，可以伴有惡心，典型為噴射性。臨床無癥狀腦灌注壓(cpp)=平均動脈－顱內(nèi)壓腦脊液分泌↑吸收↓腦疝是顱內(nèi)壓增高的嚴(yán)重后果，亦稱顱壓高危象必須緊急處理。壓力緩解后神經(jīng)功能恢復(fù)較快。腦積水外傷性海綿竇動靜脈瘺病理生理（一）影響顱內(nèi)壓增高的因素1.外因:氣壓的高低\含氧量的多少\二氧化碳的濃度2.內(nèi)因:年齡:小兒顱縫未閉\老年人腦萎縮病變擴張速度病變部位伴發(fā)腦水腫的程度全身情況內(nèi)環(huán)境的失調(diào):氧分壓\二氧化碳分壓\酸鹼度\尿毒癥\酮血癥\血紅蛋白濃度顱內(nèi)體積/壓力曲線體積增加(ml)顱內(nèi)壓(mmH2O)

Langtit(1965)在獼猴硬膜外注射液體，每小時1ml同時監(jiān)測顱壓，得出顱壓與容積曲線。顱內(nèi)壓增高的后果對腦血流的影響腦疝腦水腫胃腸功能紊亂神經(jīng)性肺水腫柯興反應(yīng)(Cushing’sreaction)高顱壓對腦血流的影響平均動脈壓－顱內(nèi)壓腦血管阻力腦血流量(CBF)＝腦灌注壓(cpp)=平均動脈－顱內(nèi)壓腦血流量(CBF)＝腦灌注壓(cpp)腦血管阻力高顱壓引起腦水腫影響顱內(nèi)靜脈回流動脈收縮影響腦組織血供對腦組織的直接壓迫引起顱內(nèi)壓增高的原發(fā)病繼發(fā)于高顱壓的病變，如癲癇提示顱內(nèi)壓增高的征象：顱內(nèi)各分腔間存在著壓力差，引起腦組織向壓力低的臨床無癥狀腦灌注壓(cpp)=平均動脈－顱內(nèi)壓嘔吐(vomit)：四腦底部迷走神經(jīng)核受壓引起，突發(fā)性，可以伴有惡心，典型為噴射性。（一）影響顱內(nèi)壓增高的因素只行平掃：急性腦內(nèi)出血、急性顱腦外傷、腦積水等操作時應(yīng)注意掌握控制壓力的方法10-20mmHg扁桃體充血、水腫、壞死以及咳嗽等用力動作，可使腦疝突然加重，昏迷，呼吸停止。復(fù)視，外展神經(jīng)受顱內(nèi)壓壓迫，引起不全麻痹。腦灌注壓(cpp)=平均動脈－顱內(nèi)壓明確病變性質(zhì)、部位，急診手術(shù)去除病因。Cushing反應(yīng)，也稱全身性血管加壓反應(yīng)，見于顱內(nèi)壓急劇增高，腦血流嚴(yán)重減少，神經(jīng)反射作用，使心率減慢，回心血量增加，增加心搏出量，同時，周圍血管收縮，血壓升高，并伴有呼吸減慢。形成顱腔的顱骨：

額、顳、頂柯興氏反應(yīng)

(Cushing’sreaction)血壓升高、脈搏減慢血壓升高、脈搏減慢、呼吸改變、脈壓增大、其它生命體征改變顱內(nèi)壓增高的類型你知道嗎？按部位彌漫性顱內(nèi)壓增高局灶性顱內(nèi)壓增高按發(fā)展速度：急性顱內(nèi)壓增高亞急性顱內(nèi)壓增高慢性顱內(nèi)壓增高

A.彌漫性顱內(nèi)壓增高

見于腦膜炎、腦炎、彌漫性腦水腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血。耐壓限度較高,很少發(fā)生腦疝。壓力緩解后神經(jīng)功能恢復(fù)較快。

B.局灶性顱內(nèi)壓增高見于顱內(nèi)占位病變顱內(nèi)各分腔間存在著壓力差，引起腦組織向壓力低的部位移動，最終引起腦疝，耐受高壓的程度較差。顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)代償期：顱內(nèi)容物增加，在代償范圍內(nèi)顱內(nèi)壓正常臨床無癥狀顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)早期：開始失代償臨床出現(xiàn)癥狀顱內(nèi)壓不超過體動脈壓的1/3及時解除病因，預(yù)后良好顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)頭痛(headache)：顱內(nèi)有痛結(jié)構(gòu)受到牽拉壓迫引起。位于枕后、雙顳、額部。晨重，晚輕，用力和咳嗽加重。嘔吐(vomit)：四腦底部迷走神經(jīng)核受壓引起，突發(fā)性，可以伴有惡心，典型為噴射性。視乳頭水腫(papilloedema)：顱內(nèi)壓增高的客觀體征，顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致靜脈回流障礙引起。早期不影響視力，僅有生理盲點擴大，持續(xù)存在可導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮，視力減退，失明。

高峰期：顱內(nèi)壓增高三主征顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)衰竭期：意識障礙，抽搐，去大腦強直，是顱內(nèi)壓增高引起嚴(yán)重的腦供血障礙引起。預(yù)后極為惡劣

其它表現(xiàn)：復(fù)視，外展神經(jīng)受顱內(nèi)壓壓迫，引起不全麻痹。Cushing反應(yīng)，也稱全身性血管加壓反應(yīng)，見于顱內(nèi)壓急劇增高，腦血流嚴(yán)重減少，神經(jīng)反射作用，使心率減慢，回心血量增加，增加心搏出量，同時，周圍血管收縮，血壓升高，并伴有呼吸減慢。顱內(nèi)壓增高的繼發(fā)改變

1.腦疝見下文2.神經(jīng)源性肺水腫：顱壓高造成下丘腦、延髓、頸脊髓受壓，可誘發(fā)肺水腫。具體機制不明，有人認(rèn)為是交感神經(jīng)引起兒茶酚胺（Catecholamines）釋放，外周血管收縮，導(dǎo)致血壓、肺動脈壓增高。肺動脈壓增高是主要因素。3.枕葉壞死；大腦后動脈被壓于小腦幕裂孔的邊緣，血流受阻。4.腦內(nèi)臟綜合征：急性顱壓高可引起應(yīng)激性潰瘍，消化道出血、胃穿孔，以及心律紊亂等。顱內(nèi)壓增高的診斷病史（癥狀）體征輔助檢查顱內(nèi)壓增高的輔助檢查腰穿：明確顱內(nèi)壓，初步鑒別病變CT&MRI：絕大多數(shù)病變定性腦血管造影：腦血管病的診斷頭顱X線平片：初步篩選1.腰椎穿刺

采取腦脊液作化驗和測定壓力如果客觀體征已明顯的顱內(nèi)高壓病人進(jìn)行腰椎穿刺有導(dǎo)致腦疝的危險,應(yīng)為禁忌操作時應(yīng)注意掌握控制壓力的方法2.頭顱Χ線攝片

提示顱內(nèi)壓增高的征象：顱縫裂開腦回壓跡加深蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡增大加深蝶鞍擴大，鞍背及前后床突吸收破壞顱骨的局部破壞或增生，鈣化松果體的移位，病理性鈣斑等可提示病變的性質(zhì)和部位

3.CT、MRI/MRA

是目前最常用的高科技檢查技術(shù)，具有安全、準(zhǔn)確、無創(chuàng)傷的特點，大大提高了顱內(nèi)壓增高的檢出率

檢查方法選擇：只行平掃：急性腦內(nèi)出血、急性顱腦外傷、腦積水等平掃+增強：腦瘤、膿腫、腦梗塞等

顱內(nèi)壓增高的處理（一）一般處理：生命體征的觀察體位的擺放水、電平衡顱內(nèi)壓增高的處理（二）去除病因占位性：開顱手術(shù)、捷徑手術(shù)感染性：抗感染、驅(qū)蟲中毒、缺氧性：解毒、供氧腦室引流及顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓增高的處理（三）注射用藥：甘露醇：1-2g/kg,iv,q4-6h甘油：1-2g/kg,iv,q8-12h速尿：20-40mg,ivorim,q6-8h白蛋白：10－40g,iv,口服藥：雙氫克尿噻:25-50mg,tid氨苯碟定：50-100mg,tid乙酰唑氨：25-50mg,tid顱內(nèi)壓增高的處理（四）皮質(zhì)激素：減輕腦水腫低溫冬眠：減低腦代謝巴比妥藥物：常與冬眠和用過度換氣：減少腦血流量抗生素：控制感染對癥治療：鎮(zhèn)靜、止痛，但禁用嗎啡類未來的醫(yī)生—去探索神經(jīng)科學(xué)奧秘吧休息10分鐘后繼續(xù)聽課腦疝

(brainherniation)第二節(jié)急性

急性腦疝解剖學(xué)基礎(chǔ)腦疝形成的原因病理臨床表現(xiàn)處理

腦疝的解剖基礎(chǔ)(1)腦疝的解剖基礎(chǔ)(2)腦疝的定義

顱腔內(nèi)某一分腔有占位病變時壓力高于鄰近分腔，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，引起一系列臨床綜合征，稱為腦疝。腦疝的原因顱腦外傷顱內(nèi)腫瘤自發(fā)顱內(nèi)出血腦膿腫顱內(nèi)寄生蟲其它

顱內(nèi)任何體積較大的占位病變引起顱腔內(nèi)壓力分布不均時都可以引起腦疝，病變在幕上者引起小腦幕切跡疝；在幕下者引起枕骨大孔疝。引起腦疝常見的病變有：①各類顱內(nèi)血腫②各種顱內(nèi)腫瘤③顱內(nèi)膿腫④顱內(nèi)寄生蟲病腦疝的病理變化動眼神經(jīng)麻痹腦脊液循環(huán)受阻顱底動脈損傷腦干損傷腦干出血腦疝的分類小腦幕切跡疝（天幕疝、顳葉溝回疝）枕大孔疝（小腦扁桃體疝）大腦鐮下疝（胼胝池疝、扣帶回疝）小腦幕切跡上疝（倒疝、小腦蚓部疝）蝶骨嵴疝（側(cè)裂池疝）小腦幕切跡疝定義：由于小腦幕上的病變造成大腦顳葉溝回疝入腳間池、環(huán)池、四迭體池小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)

（一）顱內(nèi)壓增高的癥狀：三主征意識改變：躁動、朦朧、昏迷瞳孔改變：患側(cè)縮小、對光反射減弱、散大運動障礙：病變對側(cè)肢體偏癱生命體征紊亂：柯興氏反應(yīng)小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)

（二）weber,ssyndrom（大腦腳綜合征）病變同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹病變對側(cè)肢體癱瘓小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)

（三）生命體征的變化血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則、體溫變化、面色潮紅、大汗等最終呼吸停止、血壓下降、心跳停止而死亡枕骨大孔疝定義：由于小腦幕下的病變造成小腦扁桃體疝入枕骨大孔枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)1.頸神經(jīng)根牽張

頸后部疼痛，頸項強直，強迫頭位

2.四腦室激惹反復(fù)吐

3.后顱神經(jīng)核功能紊亂，吞咽困難,呼吸、脈搏減慢，血壓升高,強迫頭位。

4.進(jìn)一步加重，腦脊液循環(huán)障礙。扁桃體充血、水腫、壞死以及咳嗽等用力動作，可使腦疝突然加重，昏迷，呼吸停止。

處理顱內(nèi)壓增高腦室外引流開顱減壓術(shù)急性