心臟植入裝置的臨床應(yīng)用

心臟植入裝置的臨床應(yīng)用主要內(nèi)容永久性起搏器簡介永久性起搏器適應(yīng)癥ICD簡介ICD適應(yīng)癥CRT-D簡介CRT-D適應(yīng)癥永久性起搏器簡介永久性心臟起搏器通過發(fā)放人造的脈沖電流刺激心臟,以帶動(dòng)心搏的治療方法。主要用于治療緩慢的心律失常,也用于治療快速的心律失常。組成：脈沖發(fā)生器+電極。NBG起搏器字母代碼命名位置Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

功能

起搏心腔感知心腔反應(yīng)方式程控頻率應(yīng)答和遙測功能

代OOOO

碼AAIP

字VVTM

符DDDCRVVI(R)DDD(R)植入術(shù)后宣教—關(guān)于活動(dòng)24小時(shí)內(nèi)臥床；植入側(cè)手臂在1～2周內(nèi)不要過度高舉，可輕微活動(dòng)；1月后可正?；顒?dòng)3月后可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)植入術(shù)后宣教—家庭或工作場所不可靠近的設(shè)備：工業(yè)用電磁爐、雷達(dá)天線、強(qiáng)磁場、電鋸、磁療儀、高壓電線、廣播電視的發(fā)射天線、大型電機(jī)等需注意的設(shè)備或場所：發(fā)動(dòng)狀態(tài)的汽車引擎、電子防盜系統(tǒng)、電子安檢系統(tǒng)、汽油動(dòng)力工具、家用電磁感應(yīng)爐、業(yè)余無線電天線等植入術(shù)后宣教—移動(dòng)電話使用移動(dòng)電話一般不影響但最好遵循以下原則：（1）將電話與起搏器之間保持15cm以上的距離（2）接聽時(shí)盡量用離起搏器較遠(yuǎn)的一側(cè)耳朵接聽植入術(shù)后宣教—家用電器避免使用或靠近電磁灶、磁療儀可正常使用一般的家用電器：如電視、錄像機(jī)、洗衣機(jī)、微波爐、電烤箱、電熱毯、攪拌機(jī)、冰箱、電爐等。植入術(shù)后宣教—電子防盜系統(tǒng)一般不會(huì)有太大影響，只需正常速度通過安全門，注意不要在門口徘徊或倚靠在安全門上。植入術(shù)后宣教—醫(yī)療檢查及治療有影響的項(xiàng)目：核磁共振、電手術(shù)刀、除顫儀、放療、熱療、碎石儀、磁療儀、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激、射頻消融進(jìn)行這些檢查或治療需聯(lián)系起搏器?？漆t(yī)生！沒有影響的項(xiàng)目：胸透、X光拍片、CT、超聲波檢查出院后的自我管理可以恢復(fù)正常生活，可正常使用一般的家用電器；安靜狀態(tài)下數(shù)脈搏；經(jīng)過特殊場所時(shí)如出現(xiàn)頭暈或快速不規(guī)則的心跳，迅速離開；進(jìn)行特殊檢查以及治療時(shí)告知醫(yī)生自己裝有起搏器隨身攜帶起搏器植入卡，尤其外出時(shí)。起搏器植入后定期檢查監(jiān)測起搏器的工作狀態(tài)是否安全，工作方式是否適合患者，檢測起搏器電量的消耗情況等植入后3個(gè)月、以后每年檢測起搏器功能狀態(tài)。

每周三下午1:30門診樓二層222房間范靜波心臟正常的傳導(dǎo)系統(tǒng)—竇房結(jié)心臟的“天然起搏器”休息時(shí)心率在60-100次/分竇房結(jié)(SANode)接受來自竇房結(jié)的脈沖將脈沖傳遞到希氏束-浦金野系統(tǒng)如果竇房結(jié)未能發(fā)放脈沖，房室結(jié)則釋放40-60次/分的脈沖房室結(jié)(AVNode)心臟正常的傳導(dǎo)系統(tǒng)房室結(jié)心臟正常的傳導(dǎo)系統(tǒng)—希氏束將脈沖傳導(dǎo)至心室房室交界組織:心率在40-60次/分希氏束心臟正常的傳導(dǎo)系統(tǒng)—浦肯野纖維束支分支和浦肯野纖維使脈沖在心室內(nèi)擴(kuò)散，引起收縮提供“逸搏心律:心率在20-40次/分浦肯野纖維網(wǎng)沖動(dòng)形成沖動(dòng)傳導(dǎo)竇性停搏慢/快綜合癥變時(shí)功能不全竇性心動(dòng)過緩雙束支/三分支阻滯1st

度房室阻滯2nd

度房室阻滯3rd

房室阻滯心動(dòng)過緩分類竇房阻滯短暫的竇房結(jié)脈沖阻滯II度竇房阻滯除非有癥狀，無法逆轉(zhuǎn)和持續(xù)存在，一般不需要起搏治療I度房室傳導(dǎo)阻滯PR間期>200ms，通常不是起搏適應(yīng)證II度房室傳導(dǎo)阻滯–MobitzI型PR間期逐漸延長直到一次心室搏動(dòng)脫落，輕度的文氏阻滯通常不是起搏適應(yīng)證II度房室傳導(dǎo)阻滯–MobitzII周期性的心室搏動(dòng)脫落“高度”阻滯,通常是起搏適應(yīng)證可能會(huì)進(jìn)展到III度或完全性傳導(dǎo)阻滯(AVB)III度房室傳導(dǎo)阻滯無脈沖自心房傳導(dǎo)到心室完全房室分離通常心室的QRS波寬束支阻滯右束支阻滯和左前分支阻滯右束支和左后分支阻滯完全性左束支阻滯三分支阻滯右束支完全阻滯I度AVB（HV間期延長）和左束支兩個(gè)分支之一的阻滯2008年5月，ACC/AHA/HRS聯(lián)合發(fā)布了“心臟節(jié)律異常器械治療指南”分類與證據(jù)等級(jí)分類

I類Should

獲益>>>風(fēng)險(xiǎn)IIa類Reasonable獲益>>風(fēng)險(xiǎn)IIb類Considerable獲益≥風(fēng)險(xiǎn)III類No風(fēng)險(xiǎn)≥獲益證據(jù)等級(jí)證據(jù)等級(jí)A數(shù)據(jù)來自多個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或薈萃分析證據(jù)等級(jí)B數(shù)據(jù)來自一個(gè)單一的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或大型的非隨機(jī)研究證據(jù)等級(jí)C專家們的共識(shí)和/或小型研究，回顧性研究以及登記記錄永久性心臟起搏指征竇房結(jié)功能異常成人獲得性AVB慢性雙分支阻滯心肌梗死急性期超敏性頸動(dòng)脈竇綜合征和VVS抗心動(dòng)過速起搏抗AF起搏HCM患者中的起搏ACC/AHA/HRS2008指南竇房結(jié)功能不良（1） 癥狀性心動(dòng)過緩，包括導(dǎo)致癥狀的頻發(fā)停搏

癥狀性變時(shí)功能不良

必需藥物治療所致的癥狀性心動(dòng)過緩IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICHR<40bpm，與癥狀很可能相關(guān)，但無客觀記錄證據(jù)

不明原因暈厥，臨床存在或電生理誘發(fā)的嚴(yán)重竇房結(jié)功能不良

清醒心率長期<40bpm，但癥狀輕微IIIaIIbIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIaIIbIII竇房結(jié)功能不良（2） 無癥狀SND患者

有證據(jù)表明心電圖無心動(dòng)過緩時(shí)出現(xiàn)癥狀

非必需藥物治療引起的心動(dòng)過緩IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC竇房結(jié)功能不良（3）永久性心臟起搏指征竇房結(jié)功能異常成人獲得性AVB慢性雙分支阻滯心肌梗死急性期超敏性頸動(dòng)脈竇綜合征和VVS抗心動(dòng)過速起搏抗AF起搏HCM患者中的起搏ACC/AHA/HRS2008指南成人獲得性房室阻滯（1） 癥狀性（包括HF）三度和高度AVB，或AVB引起室性心律失常

必須藥物治療引起的癥狀性三度和高度AVBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC 清醒時(shí)發(fā)生的三度和高度AVB，無癥狀竇性心律患者，竇性停搏≥3.0s，或逸搏<40bpm

清醒時(shí)發(fā)生的三度和高度AVB，無癥狀房顫患者，長間歇≥

5.0s（2008新增）IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC成人獲得性房室阻滯（2）

AVN消融后三度或高度AVB

心外科術(shù)后三度或高度AVB（無法解決的）IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC成人獲得性房室阻滯（3） 神經(jīng)肌肉疾病引起的三度或高度AVB（不論有無癥狀），如強(qiáng)直性肌萎縮，Kearns-sayre綜合征等

癥狀性二度AVB，不論類型和阻滯部位IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB成人獲得性房室阻滯（4） 無癥狀、持續(xù)性三度AVB，平均清醒心室率40bpm或以上，心臟擴(kuò)大、或LV功能不良、或阻滯部位在AVN下（IIa升級(jí)）

運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的二度或三度AVB，無心肌缺血（2008新增）IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC成人獲得性房室阻滯（5） 持續(xù)性三度AVB，逸搏心率>40bpm，無心臟擴(kuò)大和癥狀（2008新增）

無癥狀二度AVB，電生理檢查證實(shí)阻滯部位在His或以下

癥狀性一度或二度AVB，起搏器綜合征樣癥狀或血流動(dòng)力學(xué)異常IIIaIIbIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB成人獲得性房室阻滯（6）無癥狀，窄QRS波的二度II型AVB（備注：寬QRS波的二度II型AVB，包括孤立性RBBB，屬I類適應(yīng)證）IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB成人獲得性房室阻滯（7）

神經(jīng)肌肉疾病引起的低級(jí)別AVB（不論有無癥狀），如強(qiáng)直性肌萎縮，Kearns-sayre綜合征等。因AVB進(jìn)展不可預(yù)測

藥物引起的AVB，即使停藥AVB仍有可能復(fù)發(fā)（2008新增）IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB成人獲得性房室阻滯（8） 無癥狀，一度AVB

無癥狀，二度I型AVB，阻滯部位在AVN水平

可逆轉(zhuǎn)、不易復(fù)發(fā)的AVB（如洋地黃中毒、萊姆氏病、或一過性迷走張力增高-SAHS）IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB成人獲得性房室阻滯（9）永久性心臟起搏指征竇房結(jié)功能異常成人獲得性AVB慢性雙分支阻滯心肌梗死急性期超敏性頸動(dòng)脈竇綜合征和VVS抗心動(dòng)過速起搏抗AF起搏HCM患者中的起搏ACC/AHA/HRS2008指南

高度AVB和一過性三度AVB

二度II型AVB

左右束支交替性阻滯IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB慢性雙分支阻滯（1）

無AVB引起暈厥的客觀證據(jù)，但已除外其他可能原因（尤其是VT）

無癥狀患者，電生理檢查發(fā)現(xiàn)HV≥100ms

無癥狀患者，電生理檢查發(fā)現(xiàn)起搏引起的非生理性His下阻滯IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB慢性雙分支阻滯（2）

神經(jīng)肌肉疾病引起的分支阻滯或雙分支阻滯（不論有無癥狀），如強(qiáng)直性肌萎縮，Kearns-sayre綜合征等

無癥狀、無AVB的分支阻滯.

無癥狀、分支阻滯+一度AVBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB慢性雙分支阻滯（3）永久性心臟起搏指征竇房結(jié)功能異常成人獲得性AVB慢性雙分支阻滯心肌梗死急性期超敏性頸動(dòng)脈竇綜合征和VVS抗心動(dòng)過速起搏抗AF起搏HCM患者中的起搏ACC/AHA/HRS2008指南

STEMI，His束及以下水平的持續(xù)性二度AVB、交替性束支阻滯、或三度AVB

一過性高度或三度AVB（His及以下部位），相關(guān)的束支阻滯。如阻滯部位不確定，需要行EPS

有癥狀的、持續(xù)性高度或三度AVBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB*Theserecommendationsareconsistentwiththe“ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithST-ElevationMyocardialInfarction.”急性心肌梗死急性期（1） 持續(xù)性二度或三度AVB，無癥狀

一過性AVB，不伴室間傳導(dǎo)障礙

一過性AVB，孤立性左前分支阻滯

IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB*Theserecommendationsareconsistentwiththe“ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithST-ElevationMyocardialInfarction.”急性心肌梗死急性期（2） 新發(fā)生的BBB或分支阻滯，無AVB

持續(xù)性無癥狀一度AVB，有束支或分支阻滯IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB*Theserecommendationsareconsistentwiththe“ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithST-ElevationMyocardialInfarction.”急性心肌梗死急性期（3）永久性心臟起搏指征竇房結(jié)功能異常成人獲得性AVB慢性雙分支阻滯心肌梗死急性期超敏性頸動(dòng)脈竇綜合征和VVS抗心動(dòng)過速起搏抗AF起搏HCM患者中的起搏ACC/AHA/HRS2008指南頸動(dòng)脈竇高敏綜合征與VVS（1） 頸動(dòng)脈竇刺激引起的反復(fù)暈厥，頸動(dòng)脈竇按壓停搏>3.0s

無明確誘發(fā)事件的暈厥，頸動(dòng)脈竇按壓停搏≥3.0s（2008新增）

癥狀嚴(yán)重的神經(jīng)源性暈厥，自發(fā)或直立傾斜試驗(yàn)中記錄到心動(dòng)過緩（降級(jí)）IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIaIIbIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB 無癥狀，頸動(dòng)脈竇刺激呈現(xiàn)高敏心臟抑制反應(yīng)

情境性血管迷走性暈厥，可有效避免IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC頸動(dòng)脈竇高敏綜合征與VVS（2）永久性心臟起搏指征竇房結(jié)功能異常成人獲得性AVB慢性雙分支阻滯心肌梗死急性期超敏性頸動(dòng)脈竇綜合征和VVS抗心動(dòng)過速起搏抗AF起搏HCM患者中的起搏ACC/AHA/HRS2008指南 持續(xù)性、長間歇依賴性VT，不論有無QT延長

先天性LQTs高?；颊?SND患者，預(yù)防癥狀性、難治性、反復(fù)發(fā)作性AFIIIaIIbIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB抗心動(dòng)過速起搏（1） 頻發(fā)或復(fù)雜的PVCs，無VT，無LQTs

可逆性原因所致TdPIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIA抗心動(dòng)過速起搏（2）永久性心臟起搏指征竇房結(jié)功能異常成人獲得性AVB慢性雙分支阻滯心肌梗死急性期超敏性頸動(dòng)脈竇綜合征和VVS抗心動(dòng)過速起搏抗AF起搏HCM患者中的起搏ACC/AHA/HRS2008指南 無其他起搏適應(yīng)證的預(yù)防AF（2008新增）IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB起搏預(yù)防房顫永久性心臟起搏指征竇房結(jié)功能異常成人獲得性AVB慢性雙分支阻滯心肌梗死急性期超敏性頸動(dòng)脈竇綜合征和VVS抗心動(dòng)過速起搏抗AF起搏HCM患者中的起搏ACC/AHA/HRS2008指南

HCM患者，具SND或AVB起搏器適應(yīng)證

藥物難治性有癥狀的HCM患者，LVOT梗阻較重。猝死高危者植入雙腔ICD

無癥狀，或藥物可控制癥狀

有癥狀，但無LVOT梗阻證據(jù)IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICHCM起搏治療ICD簡介ImplantableCardioverter-Defibrillator；現(xiàn)階段為第三代ICD；經(jīng)靜脈，單切口局麻；鎮(zhèn)靜住院時(shí)間短、少有并發(fā)癥可程控治療方案單腔、雙腔和三腔ICD電池壽命可達(dá)9年（并非擔(dān)保期）全球植入超過20萬例/年ICD類型單腔

ICD雙腔

ICDCRTD(CRT+ICD)ICD（1989-2003）54cc209cc120cc80cc80cc72cc62cc49cc39.5cc39.5cc36cc38cc39.5ccMedtronicICD植入過程植入前ICD測試、預(yù)程控制作ICD囊袋植入電極測試ICD電極連接ICD與電極測試高壓電極阻抗誘發(fā)VF并成功除顫，測試除顫閾值ICD囊袋縫合ICD參數(shù)程控設(shè)備和條件與ICD有關(guān)的特殊設(shè)備：程控儀：程控ICD參數(shù)，誘發(fā)VT/VF，測試除顫閾 值，記錄心 電圖起搏分析儀：起搏、感知閾值及電極阻抗測試

ICD電極：應(yīng)備有主動(dòng)固定電極Medtronic2090程控儀ICD植入術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前向患者及家屬談話交代病情，并履行簽字同意手續(xù)；術(shù)前4小時(shí)禁食；術(shù)前1周停用阿斯匹林；如使用抗凝治療，應(yīng)保持INR<1.5，肝素術(shù)前4小時(shí)停用；聯(lián)系麻醉科醫(yī)生，測試DFT；留置輸液通道。ICD植入術(shù)中術(shù)中監(jiān)測生命體征；植入電極（心房和心室）；測量電極參數(shù)：閾值、感知和阻抗；測量RV電極除顫阻抗；DFT測試；ICD參數(shù)設(shè)置。電極導(dǎo)線測試感知閾值(急性)心室(V)5mV;心房(A)2mV起搏閾值(急性)心室(V)1V;心房(A)1.5V(脈寬0.5ms)起搏阻抗普通電極200-1000;高阻抗電極700-2000檢查有無膈肌(V)和膈神經(jīng)刺激(A)HVB除顫線圈應(yīng)盡量與心腔長軸方向一致起搏感知電極SVC（HVX）除顫線圈心室電極導(dǎo)線DFT測試除顫閾值(DefibrillationThresholdTesting,DFT)的定義:測出能將VT/VF轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的最小能量DFT測試有關(guān)DFT測試DFT與最大釋放能量之間留有10J的安全范圍一般只測試2次，以免多次除顫影響心功能術(shù)中測得的常不是真正的DFT,而>真DFT通過DFT,可評(píng)價(jià)ICD的識(shí)別和除顫能力DFT測試誘發(fā)VF的方法:T-Shock50HzBurstDCFibber(SJMonly)DFT測試-T-Shock起搏T-Shock

在心室易損期（T波上升支）給予0.6-1.2J的低能電擊易損期窗口可能較小而不穩(wěn)定DFT測試-T-Shock電擊除顫除顫后起搏VF診斷成立ICD充電及再確認(rèn)DFT測試-ICD除顫與起搏

50Hz刺激：即50Hz交流電，3-5秒鐘DFT測試-50HzBurstICD植入指征-I類（1）室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)室速引起的心臟驟停存活者，經(jīng)過仔細(xì)評(píng)估明確原因且完全排除可逆因素后。（LOE：A）（2）合并自發(fā)持續(xù)室速的器質(zhì)性心臟病患者，無論血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定。（LOE：B）（3）不明原因的暈厥患者，伴隨電生理檢查誘發(fā)的臨床相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定持續(xù)室速或室顫。（LOE：B）（4）心肌梗死所致LVEF<35%，且心肌梗死40天以上，NYHAII或III級(jí)患者。（LOE：A）（5）NYHAII或III級(jí)，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者。（LOE：B）（6）心肌梗死所致LVEF<30%，且心肌梗死40天以上，NYHAI級(jí)患者。（LOE：A）（7）心肌梗死所致非持續(xù)室速，LVEF<40%且電生理檢查誘發(fā)出室顫或持續(xù)室速。（LOE：B）ACC/AHA/HRS2008指南ICD植入指征-IIa類（1）不明原因暈厥患者，伴隨明顯左室功能障礙和非缺血性擴(kuò)張性心肌病。（LOE：C）（2）心室功能正?；蚪咏５某掷m(xù)室速患者。（LOE：C）（3）伴隨≥1個(gè)SCD主要危險(xiǎn)因子的肥厚型心肌病患者。（LOE：C）（4）伴隨≥1個(gè)SCD主要危險(xiǎn)因子的ARVD/C患者。（LOE：C）（5）服用β受體阻滯劑期間有暈厥和（或）VT史的長QT綜合征患者。（LOE：B）（6）等待心臟移植的非住院患者。（LOE：C）（7）有暈厥史的Brugada綜合征患者（LOE：C）（8）沒有引起心臟驟停，但有明確室速記錄的Brugada綜合征患者。（LOE：C）（9）服用β受體阻滯劑期間有暈厥和（或）記錄到持續(xù)室速的兒茶酚胺敏感的多形性室速患者。（LOE：C）（10）心臟肉瘤病、巨細(xì)胞心肌炎或Chagas疾病。（LOE：C）ACC/AHA/HRS2008指南ICD植入指征-IIb類（1）LVEF≤35%且NYHAI級(jí)的非缺血性心肌病患者。（LOE：C）（2）有SCD危險(xiǎn)因素的長QT綜合征患者。（LOE：B）（3）合并嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病的暈厥患者，全面的有創(chuàng)和無創(chuàng)檢查不能明確病因的情況下。（LOE：C）（4）有猝死史的家族性心肌病患者。（LOE：C）（5）LVnoncompaction患者。（LOE：C）ACC/AHA/HRS2008指南ICD植入指征-III類（1）滿足以上I、IIa和IIb類指征，但患者不能以較好的功能狀態(tài)生存1年以上時(shí)。（LOE：C）（2）無休止室速或室顫患者。（LOE：C）（3）存在明顯的精神疾病，且可能由于ICD植入而加重，或不能進(jìn)行系統(tǒng)的隨訪者。（LOE：C）（4）NYHAIV級(jí)，不適合心臟移植或心臟再同步化（CRT）治療的藥物頑固性充血性心力衰竭患者。（LOE：C）（5）不合并器質(zhì)性心臟病的不明原因暈厥患者，且無誘發(fā)的室性心律失常。（LOE：C）（6）手術(shù)或?qū)Ч芟冢ㄈ绾喜PW綜合征的房性心律失常、RVOT或LVOT、特發(fā)性室速，或無器質(zhì)性心臟病的分支相關(guān)性室速）可治愈的室顫或室速患者。（LOE：C）（7）無器質(zhì)性心臟病患者，由完全可逆因素（如電解質(zhì)紊亂、藥物或創(chuàng)傷）引起的室性快速性心律失常。（LOE：B）ACC/AHA/HRS2008指南2008ACC/AHA/HRS指南ICD亮點(diǎn)ICD一級(jí)預(yù)防指征接受SCD-HeFT標(biāo)準(zhǔn)（LVEF≤35%，NYHA

II～I(xiàn)II）新增列出遺傳性心律失常和某些非缺血性心肌病的ICD適應(yīng)證MADITII適應(yīng)證（缺血性心肌病，LVEF≤30%，NYHAI）從IIa升為I類強(qiáng)調(diào)ICD一級(jí)預(yù)防，針對(duì)優(yōu)化藥物治療、且預(yù)期生存1年以上的患者2008ACC/AHA/HRS指南ICD亮點(diǎn)強(qiáng)調(diào)在ICD植入前進(jìn)行獨(dú)立的危險(xiǎn)評(píng)估，包括患者的意愿鼓勵(lì)優(yōu)化程控，以盡可能減少非必要的心室起搏無癥狀心動(dòng)過緩（尤其夜間）不鼓勵(lì)植入起搏器新增加了電池耗竭前的起搏器/ICD程控NYHAINHHAIINYHAIIINYHAIVLVEF≤

30%LVEF≤

35%LVEF≤35%左室擴(kuò)大

ICDCRT-D缺血性QRS≧120msIIIICD1.所有病人均接受最佳藥物治療，有理由期待以一個(gè)較好的狀態(tài)生存1年以上2.不包括ARVC、LQTs、HCM等

3.心梗>40天ACC/AHA/HRS2008指南