胸痛三聯(lián)征“一站式”CTA檢查技術(shù)講義課件

胸痛三聯(lián)征“一站式”檢查技術(shù)

（TROCTA）y

胸痛：

指頸部以及上腹部之間的不適或者疼痛；

胸痛的程度：

與個(gè)體的痛閾有關(guān)，與疾病輕重程度不完全一致；

何為“胸痛”？何為“胸痛三聯(lián)征”？胸痛肺栓塞主動(dòng)脈夾層急性心肌梗死胸痛三聯(lián)征CTA（TROCTA）一次CT掃描同時(shí)獲得冠脈、肺動(dòng)脈及主動(dòng)脈相關(guān)信息可迅速、準(zhǔn)確的鑒別急性冠脈綜合征、肺動(dòng)脈栓塞、主動(dòng)脈夾層等急性重癥患者的診斷避免了重復(fù)檢查、減低輻射劑量及較少對(duì)比劑的用量適應(yīng)癥：不明原因的胸痛；疑似冠脈、主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈疾患的等；禁忌癥：對(duì)碘對(duì)比劑過(guò)敏癥、目前有甲亢的、肝腎功能不全、重癥肌無(wú)力、妊娠、昏迷等；胸痛三聯(lián)征CTA（TROCTA）傳統(tǒng)掃描方式單獨(dú)：冠脈CTA、肺動(dòng)脈CTA+主動(dòng)脈CTA弊端：1、需要較長(zhǎng)的掃描以及間隔時(shí)間，延誤診斷及診療2、輻射劑量較大、增加額外損傷3、費(fèi)用較高，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)掃描方案基本參數(shù)：管電壓100-120Kv管電流300-500mAs螺距0.2準(zhǔn)直器寬度64mmX0.6mm轉(zhuǎn)速0.35s/rECG:心律<70次/分采用前瞻性心電門控；心律>70次/分采用劑量調(diào)制回顧性門控；觸發(fā)ROI：降主動(dòng)脈觸發(fā)閾值：110HU-150HU范圍：上包氣管隆突下1cm,下包心底造影劑注射方案以冠脈為主，兼顧肺動(dòng)脈主干和主動(dòng)脈根部達(dá)峰時(shí)間。通過(guò)對(duì)于以前的肺動(dòng)脈CTA及主動(dòng)脈CTA病例研究其靶血管的達(dá)峰時(shí)間，計(jì)算出兩者共同達(dá)峰的時(shí)間窗，重新設(shè)計(jì)掃描方案，以獲得多部位（冠脈、肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈）同步顯影的圖像。造影劑注射方案第一期：4.5ml/s注射50ml造影劑第二期：3.0ml/s注射30ml造影劑第三期：3.0ml/s注射30ml生理鹽水TROCTA冠脈CTA成像的難點(diǎn)以及對(duì)策高心率心率、心律不齊（房顫、室性早搏）呼吸運(yùn)動(dòng)降壓藥(β洛克)心電監(jiān)護(hù)檢查前訓(xùn)練呼吸影響冠脈成像因素心臟搏動(dòng)偽影表現(xiàn)血管不連續(xù)或階梯樣走形，邊緣模糊心率和心律改變59±8次/min時(shí)較好，運(yùn)動(dòng)偽影較少血管壁嚴(yán)重鈣化軟斑塊以及硬化性斑塊的GE-64排螺旋CT心臟CTA檢查技術(shù)掃描前準(zhǔn)備心率準(zhǔn)備藥物準(zhǔn)備呼吸準(zhǔn)備心電準(zhǔn)備掃描方案定位像平掃（鈣化積分）團(tuán)注（右側(cè)打藥）正式掃描后重建多期像重建心電編輯重建方式重建模式掃描前準(zhǔn)備控制心律、擴(kuò)張血管（β洛克25-150mg；硝甘）穩(wěn)定情緒、保證心率（安定；詳細(xì)說(shuō)明檢查事項(xiàng)）呼吸訓(xùn)練（呼氣吸氣觀察心率變化，確保曝光期間胸腹部保持靜止?fàn)顟B(tài)）造影劑準(zhǔn)備（非離子型優(yōu)維顯370mg）心電監(jiān)護(hù)為II導(dǎo)聯(lián)的信號(hào)，有時(shí)II導(dǎo)聯(lián)的信號(hào)可能會(huì)較弱，改用I導(dǎo)聯(lián)或III導(dǎo)聯(lián)的信號(hào)。避開(kāi)疤痕，毛發(fā)及肌肉組織，以免影響心電信號(hào)。掃描方案心電監(jiān)護(hù)電極片位置在雙側(cè)鎖骨下、肋弓下涂抹少量的導(dǎo)電膠，并貼好電極片右圖所示掃描協(xié)議選擇GatingCheckBPM掃描定位線范圍：上緣氣管隆突下1cm，下緣為左膈下2cm鈣化積分掃描計(jì)時(shí)團(tuán)塊跟蹤位置定位線：氣管隆突下1cm流量：對(duì)比劑20ml+鹽水20ml流率：4.0-5.0ml/s對(duì)比劑充盈血管過(guò)程ROI測(cè)量工具M(jìn)IROI分析峰值時(shí)間時(shí)間-密度曲線：計(jì)算該曲線的峰值時(shí)間，并在此基礎(chǔ)上增加2-8s（經(jīng)驗(yàn)值），作為冠脈掃描的延遲強(qiáng)化時(shí)間由于有10s的準(zhǔn)備組延遲，第一個(gè)Tick標(biāo)記在10s處的位置無(wú)法得到標(biāo)準(zhǔn)峰值時(shí)間原因是否留置針未打好，出現(xiàn)鼓針情況；高壓注射器壓力不夠以及流量不夠；小劑量團(tuán)注時(shí)，是否先推造影劑，后推鹽水；患者心功能差，每博輸出過(guò)低；雙筒高壓注射器造影劑筒是否向鹽水筒反流心律覆蓋時(shí)相【R-PeakDelay】設(shè)置為75%當(dāng)心率下降10bpm時(shí)，輸入屏氣后的心率心律不齊層面間運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的階梯狀偽影階梯狀偽影導(dǎo)致漏診心律波動(dòng)引起的錯(cuò)層心臟錯(cuò)層以及改進(jìn)方法鑒別方法：SAG-MIP如發(fā)現(xiàn)心臟、胸壁、胸骨或主動(dòng)脈均有錯(cuò)層心率搏動(dòng)因素：出現(xiàn)小錯(cuò)層，可使用SegmentPlus時(shí)相重建心律失常：在重建窗口檢查是否有心律失常，通過(guò)心電圖編輯解決R峰值編輯器心電圖編輯前后位置的移動(dòng)改變，可均一化心動(dòng)周期RevolutionCT

“胸痛三聯(lián)征”肺栓塞年齡主動(dòng)脈夾層吸煙急性心肌梗死與其他疾病相關(guān)病史：危險(xiǎn)因素遺傳因素1、年齡肺栓塞繼發(fā)性危險(xiǎn)因素之一主動(dòng)脈夾層無(wú)明顯相關(guān)急性心肌梗死可使本病發(fā)生率和病死率增高2-6倍2、吸煙肺栓塞獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，隨著年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率逐漸增高主動(dòng)脈夾層60-70歲老人發(fā)病率較高急性心肌梗死多見(jiàn)于40歲以上的中、老年人3、遺傳因素肺栓塞由遺傳變異引起，常以反復(fù)靜脈血栓形成和栓塞為主主動(dòng)脈夾層伴有結(jié)締組織異常的遺傳先天性心血管病的人多發(fā)急性心肌梗死有心梗家族史的人群發(fā)病率較高4、與其他疾病相關(guān)肺栓塞因骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥等，易導(dǎo)致深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞證（PTE）主動(dòng)脈夾層合并有梅毒、馬凡氏綜合征、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化，有醫(yī)源性損傷等；急性心肌梗死血脂異常，特別是膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）明顯增高的人群，合并有高血壓、糖尿病的人群“胸痛三聯(lián)征”肺栓塞

胸痛、氣促主動(dòng)脈夾層暈厥急性心肌梗死胃腸道癥狀病史：臨床表現(xiàn)休克1、胸痛肺栓塞一側(cè)胸痛；胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛主動(dòng)脈夾層約96%患者有突發(fā)、急起、劇烈而持續(xù)且不能耐受的胸背部撕裂樣疼痛，可向下轉(zhuǎn)移至腹部、腰部及兩側(cè)腹股溝或下肢急性心肌梗死誘因：多不明顯，常發(fā)生于安靜時(shí)；部位：心前區(qū)及胸骨后或劍突下疼痛，且疼痛常放射之左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、咽、下頜部2、氣促肺栓塞不明顯原因的呼吸困難、氣促，尤以活動(dòng)后明顯，該癥狀最多見(jiàn)主動(dòng)脈夾層少見(jiàn)急性心肌梗死合并心功能不全時(shí)可見(jiàn)3、暈厥肺栓塞可為唯一或首發(fā)癥狀，常見(jiàn)主動(dòng)脈夾層少見(jiàn)急性心肌梗死心肌廣泛壞死時(shí)可見(jiàn)4、休克肺栓塞嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)血壓下降甚至休克主動(dòng)脈夾層約半數(shù)或1/3患者發(fā)病后有蒼白、大汗、皮膚濕冷、氣促、脈速、脈弱或消失等表現(xiàn)急性心肌梗死多在起病后數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)發(fā)生，見(jiàn)于約20%患者，為心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致5、胃腸道癥狀肺栓塞少見(jiàn)主動(dòng)脈夾層少見(jiàn)急性心肌梗死可有頻繁的惡心、嘔吐，上腹脹痛，重者可發(fā)生呃逆“胸痛三聯(lián)征”肺栓塞

血壓主動(dòng)脈夾層脈搏急性心肌梗死呼吸體征：生命體征體溫1、血壓肺栓塞嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克主動(dòng)脈夾層某些患者因?yàn)閯⊥瓷踔裂獕荷?，兩?cè)肢體明顯不對(duì)稱，如雙上肢血壓差值超過(guò)30mmHg，兩側(cè)脈搏明顯不對(duì)稱，常高度提示本病急性心肌梗死除極早期血壓可增高外，幾乎所有患者都有血壓降低2、脈搏肺栓塞多增快主動(dòng)脈夾層脈速、脈弱或消失急性心肌梗死多增快3、體溫肺栓塞多為低熱主動(dòng)脈夾層多為正常急性心肌梗死可升高，一般在38℃左右，持續(xù)約一周4、呼吸肺栓塞呼吸急促、淺而快主動(dòng)脈夾層疼痛劇烈時(shí)可見(jiàn)呼吸急促急性心肌梗死可見(jiàn)呼吸急促“胸痛三聯(lián)征”肺栓塞

循環(huán)系統(tǒng)體征主動(dòng)脈夾層呼吸系統(tǒng)體征急性心肌梗死體征：其他體征特殊體征1、循環(huán)系統(tǒng)體征肺栓塞頸靜脈充盈或異常波動(dòng)；肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音急性心肌梗死心尖區(qū)第一心音減弱，可聞及粗糙的收縮期雜音或伴收縮期，可出現(xiàn)第四心音奔馬律；可有各種心律失常2、呼吸