醫(yī)學(xué)專題-類風(fēng)濕血管炎的診治進(jìn)展

類風(fēng)濕血管炎診治(zhěnzhì)進(jìn)展中日友好醫(yī)院中醫(yī)(zhōngyī)風(fēng)濕病科徐愿2017.12.5第一頁，共三十三頁。編輯ppt主要(zhǔyào)內(nèi)容一、定義(dìngyì)與流行病學(xué)二、臨床表現(xiàn)三、治療第二頁，共三十三頁。編輯ppt定義(dìngyì)：類風(fēng)濕血管炎類風(fēng)濕血管炎(rheumatoidvasculitis,RV)是一個(gè)主要累及血管壁自身(zìshēn)的破壞性炎性過程，這種疾病發(fā)生于病程較長的嚴(yán)重類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis,RA)RV患者可能既有中等血管疾病、也有小血管疾病的臨床特征，但極少患者可能還出現(xiàn)大血管疾病RV導(dǎo)致壞死、血管閉塞以及組織缺血，表現(xiàn)形式類似于其他形式的系統(tǒng)性血管炎，尤其是結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎(中等血管疾病)和皮膚小血管炎第三頁，共三十三頁。編輯ppt流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)（患病率）CruickshankB.Thearteritisofrheumatoidarthritis[J].AnnRheumDis,1954,13(2):136~146.患者（尸檢）總例數(shù)心臟血管炎非心臟血管炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎7281111%15%第四頁，共三十三頁。編輯ppt流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)（皮膚血管炎）KayeO,BeckersCC,PaquetP,etal.Thefrequencyofcutaneousvasculitisisnotincreasedinpatientswithrheumatoidarthritistreatedwithmethotrexate[J].JRheumatol,1996,23(2):253~257.治療方法總例數(shù)臨床皮膚血管炎多神經(jīng)炎血清免疫復(fù)合物水平MTX10mg/w915.4%其他（非MTX）1305.4%更高更高RA患者M(jìn)TX130月治療對(duì)皮膚(pífū)血管炎的影響第五頁，共三十三頁。編輯ppt流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)（中國數(shù)據(jù)）李麗，徐東，張奉春，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴血管炎22例臨床特征[J].中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)(biàntàifǎnyìng)雜志,2016,10(2):101~105.患者例數(shù)皮膚潰瘍肢體壞疽多發(fā)神經(jīng)損害鞏膜炎/角膜潰瘍心肌損害腸道潰瘍肺血管炎R(shí)A728RA血管炎2214483111比例3%63.6%18.2%36%14%5%5%5%協(xié)和醫(yī)院RA住院(zhùyuàn)患者血管炎發(fā)生率第六頁，共三十三頁。編輯ppt流行病學(xué)（中國(zhōnɡɡuó)數(shù)據(jù)）李麗，徐東，張奉春，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴血管炎22例臨床特征[J].中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)(biàntàifǎnyìng)雜志,2016,10(2):101~105.患者例數(shù)男：女年齡病程病程＞5年ESRCRPRFRA血管炎225:1762±59.514例84±148.4±2.3524±248協(xié)和醫(yī)院RA住院(zhùyuàn)患者血管炎特征患者例數(shù)抗CCP陽性抗CCP滴度ANA陽性RA血管炎2216例1045±2656例第七頁，共三十三頁。編輯ppt主要(zhǔyào)內(nèi)容一、定義(dìngyì)與流行病學(xué)二、臨床表現(xiàn)三、治療第八頁，共三十三頁。編輯ppt類風(fēng)濕血管炎的臨床表現(xiàn)RV通常發(fā)生于病程長、有關(guān)節(jié)破壞的RA患者RV最常累及的身體部位是皮膚、手指(足趾)、周圍神經(jīng)、眼和心臟其中皮膚表現(xiàn)最為常見最具破壞性RV類型特征為中型血管的血管炎，類似于結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，且組織學(xué)特征完全相同RV的許多臨床表現(xiàn)反映其好發(fā)于中等(zhōngděng)大小的血管也可能出現(xiàn)紫癜、瘀點(diǎn)及丘疹這些皮膚小血管炎第九頁，共三十三頁。編輯ppt類風(fēng)濕血管炎的臨床表現(xiàn)全身癥狀乏力、肌痛、體重減輕和發(fā)熱皮膚血管炎90%出現(xiàn)皮膚血管炎常見表現(xiàn)：甲襞病變、可觸性紫癜、腿部潰瘍及缺血性病變一項(xiàng)病例系列研究納入了50例1975-1981年出現(xiàn)RV的患者，88%的患者有皮膚表現(xiàn)，包括(bāokuò)：皮膚潰瘍(56%)，2/3為腿部潰瘍；手指(足趾)血管炎(51%)；皮疹(34%)，約2/3的皮疹表現(xiàn)為紫癜；及壞疽(14%)第十頁，共三十三頁。編輯ppt第十一頁，共三十三頁。編輯ppt類風(fēng)濕血管炎的臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)由神經(jīng)滋養(yǎng)血管血管炎導(dǎo)致的周圍神經(jīng)梗死引起40%出現(xiàn)感覺神經(jīng)病變20%的患者會(huì)出現(xiàn)混合性運(yùn)動(dòng)或感覺神經(jīng)病變的表現(xiàn)多發(fā)性單神經(jīng)炎：3個(gè)臨床標(biāo)志：不對(duì)稱、不同步(tóngbù)以及好發(fā)于遠(yuǎn)端神經(jīng)遠(yuǎn)端對(duì)稱性感覺或感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變第十二頁，共三十三頁。編輯ppt類風(fēng)濕血管炎的臨床表現(xiàn)眼部病變(bìngbiàn)表層鞏膜炎/鞏膜炎和周邊潰瘍性角膜炎第十三頁，共三十三頁。編輯ppt類風(fēng)濕血管炎的臨床表現(xiàn)心臟病變心包炎：RV早期心臟表現(xiàn)心律失常(xīnlǜshīchánɡ)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全以及心肌梗死冠狀動(dòng)脈血管炎主動(dòng)脈炎肺部病變腎臟病變胃腸、胰腺和肝臟病變第十四頁，共三十三頁。編輯pptVoskuylAE,ZwindermanAH,WestedtML,etal.Factorsassociatedwiththedevelopmentofvasculitisinrheumatoidarthritis:resultsofacase-controlstudy[J].AnnRheumDis,1996,55(3):190~192.類風(fēng)濕血管炎的危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素第十五頁，共三十三頁。編輯pptVoskuylAE,ZwindermanAH,WestedtML,etal.Factorsassociatedwiththedevelopmentofvasculitisinrheumatoidarthritis:resultsofacase-controlstudy[J].AnnRheumDis,1996,55(3):190~192.類風(fēng)濕血管炎的危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素結(jié)果：與RV相關(guān)的因素臨床表現(xiàn)：男性，RF升高，關(guān)節(jié)破壞，皮下結(jié)節(jié)(jiéjié)，使用DMARDs藥物診斷RV前一年內(nèi)出現(xiàn)甲皺病變、其他關(guān)節(jié)外特征診斷時(shí)使用糖皮質(zhì)激素結(jié)論RV形成危險(xiǎn)因素包括：男性，關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，RA病情嚴(yán)重（出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞；需要強(qiáng)力DMARDs治療）最強(qiáng)相關(guān)性為RF高滴度第十六頁，共三十三頁。編輯pptVoskuylAE,ZwindermanAH,WestedtML,etal.Factorsassociatedwiththedevelopmentofvasculitisinrheumatoidarthritis:resultsofacase-controlstudy[J].AnnRheumDis,1996,55(3):190~192.類風(fēng)濕血管炎的診斷(zhěnduàn)如果患者有RA長期病史，并出現(xiàn)新發(fā)或顯著加重的全身癥狀和/或皮膚(pífū)血管炎或系統(tǒng)性血管炎特征性臨床表現(xiàn)，應(yīng)懷疑為RV強(qiáng)烈提示RV的RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)包括下肢皮膚潰瘍、手指(足趾)梗死、可觸性紫癜、新發(fā)感覺或運(yùn)動(dòng)障礙、眼睛發(fā)紅(尤其是伴有眼部疼痛時(shí))、心包炎以及尿沉渣鏡檢有活動(dòng)性發(fā)現(xiàn)第十七頁，共三十三頁。編輯ppt類風(fēng)濕血管炎的診斷(zhěnduàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴血管炎的界定類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者出現(xiàn)(chūxiàn)皮膚潰瘍或肢體壞疽、鞏膜炎、多發(fā)神經(jīng)炎、腎臟損害、心肌炎、腸道潰瘍、肺血管炎等以上損害都不能以其他原因(如藥物、淀粉樣變、糖尿病、下肢靜脈曲張等)解釋李麗，徐東，張奉春，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴血管炎22例臨床特征[J].中華臨床免疫(miǎnyì)和變態(tài)反應(yīng)雜志,2016,10(2):101~105.第十八頁，共三十三頁。編輯ppt類風(fēng)濕血管炎的診斷(zhěnduàn)RV的組織病理學(xué)特征小血管炎(白細(xì)胞分裂性血管炎)伴微靜脈、毛細(xì)血管和微動(dòng)脈中免疫復(fù)合物沉積中等大小的動(dòng)脈和腎小球中出現(xiàn)寡免疫性病變，即炎癥伴免疫反應(yīng)物稀疏沉積主動(dòng)脈炎病理表現(xiàn)為淋巴(línbā)漿細(xì)胞浸潤性肉芽腫、中膜平滑肌壞死及彈力纖維丟失；主動(dòng)脈周圍炎癥及主動(dòng)脈壁破壞；動(dòng)脈粥樣硬化性改變李麗，徐東，張奉春，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴血管炎22例臨床特征[J].中華(Zhōnghuá)臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志,2016,10(2):101~105.第十九頁，共三十三頁。編輯ppt主要(zhǔyào)內(nèi)容一、定義與流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)二、臨床表現(xiàn)三、治療第二十頁，共三十三頁。編輯pptMyasoedovaE,CrowsonCS,TuressonC,etal.IncidenceofextraarticularrheumatoidarthritisinOlmstedCounty,Minnesota,in1995-2007versus1985-1994:apopulation-basedstudy[J].JRheumatol,2011,38(6):983~989.第二十一頁，共三十三頁。編輯ppt類風(fēng)濕血管炎的治療(zhìliáo)原則RV的發(fā)生率在20世紀(jì)80年代后似乎有所下降，提示更加積極的RA治療可能有助于防止RV的發(fā)生RV治療方案的確定由所致器官損害的類型、分布和嚴(yán)重程度確定孤立的皮膚受累一般預(yù)后(yùhòu)較好，因此通常不需要免疫抑制劑治療一些類型的皮膚血管炎，尤其血管炎導(dǎo)致的潰瘍，經(jīng)常需要應(yīng)用環(huán)磷酰胺，以誘導(dǎo)病情控制第二十二頁，共三十三頁。編輯ppt類風(fēng)濕血管炎的治療(zhìliáo)原則累及內(nèi)臟、肌肉(jīròu)或外周神經(jīng)的系統(tǒng)性RV的預(yù)后較差，需要免疫抑制劑治療，一般起始應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療對(duì)于一些患者，可選擇利妥昔單抗替代環(huán)磷酰胺第二十三頁，共三十三頁。編輯ppt皮膚(pífū)血管炎孤立性甲襞梗死對(duì)于低級(jí)別小血管炎(類似于引起類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的血管炎)引起的孤立性甲襞梗死，可進(jìn)行對(duì)癥治療(zhìliáo)，或者僅進(jìn)行觀察，因?yàn)槠溥M(jìn)展至系統(tǒng)性RV的風(fēng)險(xiǎn)較低第二十四頁，共三十三頁。編輯ppt皮膚(pífū)血管炎腿部潰瘍對(duì)于存在難治愈性皮膚潰瘍的RA患者，在皮膚移植時(shí)進(jìn)行的皮膚活檢中，常常存在皮膚血管炎的組織學(xué)證據(jù)血管炎和靜脈瓣功能不全是主要原因可能促進(jìn)RA患者腿部發(fā)生潰瘍的另一個(gè)因素(yīnsù)是靜脈淤滯疾病和長期糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的聯(lián)合OienRF,HakanssonA,HansenBU.Legulcersinpatientswithrheumatoidarthritis--aprospectivestudyofaetiology,woundhealingandpainreductionafterpinchgrafting[J].Rheumatology(Oxford),2001,40(7):816~820.第二十五頁，共三十三頁。編輯ppt皮膚(pífū)血管炎腿部潰瘍治療方法如果患者發(fā)生腿部潰瘍，醫(yī)生就應(yīng)該對(duì)發(fā)生RV的可能性進(jìn)行全面評(píng)估，在不存在系統(tǒng)性RV的情況下，腿部潰瘍的治療與靜脈瘀滯所致皮膚潰瘍相似（同下肢慢性靜脈疾病的內(nèi)科治療）如果存在焦痂，可用濕潤的鹽水敷料對(duì)潰瘍進(jìn)行清創(chuàng)，直至肉芽組織的基底如果動(dòng)脈循環(huán)充足，并且同時(shí)存在靜脈瘀滯，壓力繃帶或者壓力襪可能有助于減輕(jiǎnqīng)腫脹建議應(yīng)用封閉性水膠體(或水凝膠)敷料，或者對(duì)于嚴(yán)重滲出性潰瘍患者建議應(yīng)用含海藻酸鈣的敷料第二十六頁，共三十三頁。編輯ppt皮膚(pífū)血管炎皮膚血管炎-潰瘍不推薦使用含抗菌藥物的軟膏或乳膏?？赡苁褂猛庥锰瞧べ|(zhì)激素，但尚不明確其對(duì)RV所致皮膚潰瘍的有效性。對(duì)于存在皮膚潰瘍的系統(tǒng)性RV患者，免疫抑制治療及局部皮膚治療對(duì)愈合均非常重要在開始應(yīng)用免疫抑制治療前，應(yīng)通過活檢或血管造影證實(shí)RV的診斷RV具有獨(dú)特性，即：強(qiáng)化患者的RA初始(chūshǐ)治療(如，生物治療)對(duì)RV的有效性，可能強(qiáng)于對(duì)其他血管炎的有效性第二十七頁，共三十三頁。編輯ppt系統(tǒng)(xìtǒng)血管炎系統(tǒng)血管炎經(jīng)活檢證實(shí)的系統(tǒng)性RV，即使疾病表面上只局限于一個(gè)器官(例如，皮膚潰瘍性病變(bìngbiàn)、眼睛病變(bìngbiàn)或血管炎性神經(jīng)病變(bìngbiàn))，也需要積極治療，通常采用大劑量糖皮質(zhì)激素加利妥昔單抗或環(huán)磷酰胺初始治療大多數(shù)患者需要應(yīng)用與原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎[例如，肉芽腫性多血管炎(Wegener肉芽腫)和結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎]等疾病相似的治療方案大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合一種細(xì)胞毒藥物(通常為環(huán)磷酰胺)，也可聯(lián)合利妥昔單抗第二十八頁，共三十三頁。編輯ppt系統(tǒng)(xìtǒng)血管炎初始治療的目標(biāo)達(dá)到疾病緩解，其特征為不存在活動(dòng)性血管炎癥激素：潑尼松逐漸(zhújiàn)減量的目標(biāo)應(yīng)為，到治療2個(gè)月時(shí)，使患者的潑尼松使用劑量減至20mg/d，然后到治療6個(gè)月時(shí)減至5mg/d甚至更少環(huán)磷酰胺：最大2mg/kd/d利妥昔單抗硫唑嘌呤：替代治療其他：i-TNFα，阿巴他賽，苯丁酸氮芥，第二十九頁，共三十三頁。編