骨質(zhì)疏松癥治療原則和方案選教材課件

治療目標原則治療對象的選擇原則藥物種類范圍選擇原則藥物單個應(yīng)用的選擇原則療程選擇原則聯(lián)合和序貫治療方案選擇原則

目錄治療目標原則治療對象的選擇原則藥物種類范圍選擇原則藥物單個應(yīng)用的選擇原則療程選擇原則聯(lián)合和序貫治療方案選擇原則

目錄骨質(zhì)疏松藥物治療目標原則a主要目標：

降低骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險（預(yù)防首次和再次骨折）具體目標：

減緩、改善、矯治

-導(dǎo)致骨松性骨折的風(fēng)險因素：（1）低骨量（骨量低下、骨松改變）（2）異常骨代謝（異常轉(zhuǎn)換狀態(tài)）（3）有關(guān)導(dǎo)致骨量和骨質(zhì)量的危險因素（固有、非固有）（4）多病共治、共管觀念骨質(zhì)疏松藥物治療目標原則b藥物治療能消除首次和再次骨折？

只能降低，不能消除降低首次和再次骨折藥物治療三注意1.積極矯正異常骨丟失(包括伴發(fā)其他疾病和用藥所致)2.積極緩解骨松及骨折后不適癥狀3.盡可能縮減殘疾程度,保護好殘存功能最大限度的發(fā)揮治療目標原則治療對象的選擇原則藥物種類范圍選擇原則藥物單個應(yīng)用的選擇原則療程選擇原則聯(lián)合和序貫治療方案選擇原則

目錄治療對象的選擇原則a確診骨松患者：BMD≤-2.5±骨折骨量低下患者：BMD-2.5≤-1.0+1項以上CRF±骨折無BMD測定時：

(1)已發(fā)生過脆性骨折

(2)OSTA篩選為“高風(fēng)險”

(3)FRAX工具計算：髖部骨折概率≥3%

任何重要骨松性骨折概率≥20%藥物治療的個體化原則原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南,2011版,CJOBMR,2011,4:2-17治療對象的選擇原則b主要國家間指南認識差異1.骨密度治療閾值界定差異：T-score≤-3.012.骨折風(fēng)險評估差異：高、中、低風(fēng)險界定2

工具評估：OSTA使用與否3.FRAX評估治療閾值差異：按年齡或國家區(qū)分閾值3

50歲:8%/80歲:30%1.BriotKetal:2012updateofFrenchguidelines.JointBoneSpine,2012,79:3o4-3132.PapaioannouAetal:CMAJ,2010,182(17):1864-18733.KanisJAetal:NOGGOsteoporosInt,2008,19:1395-1408SERMs鍶鹽（3）有關(guān)導(dǎo)致骨量和骨質(zhì)量的危險因素（固有、非固有）藥療對象：確定骨松患者和骨松高風(fēng)險人群積極矯正異常骨丟失(包括伴發(fā)其他疾病和用藥所致)IbandronateAlendronate5/10mgFRAX評估治療閾值差異：按年齡或國家區(qū)分閾值350歲:8%/80歲:30%KanisJAetal:NOGGOsteoporosInt,2008,19:1395-1408PrevalentVFx各類藥物的推薦療程各類藥物的推薦療程+使用方便盡可能縮減殘疾程度,保護好殘存功能最大限度的發(fā)揮Teriparatide20g不同藥物對降低非椎體骨折風(fēng)險效用降低骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險（預(yù)防首次和再次骨折）PTH（特立帕肽）≤24個月Risedronate2.VKRisedronate5mg治療目標原則治療對象的選擇原則藥物種類范圍選擇原則藥物單個應(yīng)用的選擇原則療程選擇原則聯(lián)合和序貫治療方案選擇原則

目錄

藥物種類范圍選擇原則a總原則：安全+有效+使用方便+醫(yī)保范圍應(yīng)用原則：

（1）詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)（級別）

（2）權(quán)威學(xué)術(shù)機構(gòu)指南的認可

（3）盡可能有行政當局的認可和批準

（4）未批準應(yīng)不妨礙科學(xué)性應(yīng)用

藥物種類范圍選擇原則b我國FDA批準治療骨質(zhì)疏松癥藥物雙磷酸鹽類:阿倫、依替、伊班、利噻、唑來降鈣素類:鮭魚、鰻魚雌激素類4.甲狀旁腺激素選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑鍶鹽活性VDVK植物雌激素中藥：SFDA批準原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南,2011版,CJOBMR,2011,4:2-17治療目標原則治療對象的選擇原則藥物種類范圍選擇原則藥物單個應(yīng)用的選擇原則療程選擇原則聯(lián)合和序貫治療方案選擇原則

目錄

選擇依據(jù):

有效(證據(jù)水平)

+安全

+使用方便

+醫(yī)保范圍

1.一線或優(yōu)選藥物

2.二線或次選藥物

3.特殊選擇藥物

藥物單個應(yīng)用的選擇原則a單個藥物應(yīng)用的選擇原則b一線或優(yōu)選藥物

一線或優(yōu)選藥物：阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉更換選擇：

順應(yīng)性差或胃腸道不能耐受

靜注唑來膦酸或二線藥物藥物單個應(yīng)用的選擇原則c二線或次選藥物相關(guān)藥物:

伊班膦酸鈉

依替膦酸鈉SERMs鍶鹽維生素K、AVD等D等藥物單個應(yīng)用的選擇原則d特殊選擇藥物

甲狀旁腺激素制劑

PTH1-34（特立帕肽）

抗RANKL抗體

Denosumba

雌激素

鮭魚降鈣素ModifiedfromMarcusR,etal.EndocrRev200223:16-37,withpermission,Copyright2002,TheEndocrineSociety.Alendronate5/10mgPrevalentVFxAlendronate5/10mgNoPrevalentVFxRisedronate5mgNorthAmericanRisedronate5mgMultinationalRaloxifene60mgPrevalentVFxRaloxifene60mgNoPrevalentVFxNasalCalcitonin200IU

發(fā)生椎體骨折相對風(fēng)險腰椎BMDMean%ChangefromPlaceboTeriparatide20gIbandronate2.5mgStrontiumRanelate*{012345678ZoledronicAcid0.20.40.60.81.0RelativeRisk95%CI不同藥物對BMD和降低椎體骨折風(fēng)險效用NasalCalcitonin200IUPrevalentVFxRisedronate2.5&5mgOsteoporosisRisedronate5mgPrevalentVFxRisedronate5mgPrevalentVFxAlendronate10mgLowBMDAlendronate5/10mgNoPrevalentVFxAlendronate5/10mgPrevalentVFxRaloxifene60&120mgPrevalent&NoPrevalentVFx0.20.40.60.81.01.21.4RelativeRisk95%CITeriparatide20gPrevalentVFxStrontiumRanelate*IbandronateZoledronicAcid

發(fā)生非椎體骨折相對風(fēng)險ModifiedfromMarcusR,etal.EndocrRev.200223:16-37,withpermission,Copyright2002,TheEndocrineSociety.不同藥物對降低非椎體骨折風(fēng)險效用治療目標原則治療對象的選擇原則藥物種類范圍選擇原則藥物單個應(yīng)用的選擇原則療程選擇原則聯(lián)合和序貫治療方案選擇原則

目錄療程選擇原則藥物療程選擇依據(jù)：

骨質(zhì)疏松癥病理生理特點

按各藥物自身的特點(實驗和臨床)

a.藥物起效、維持、消失時間

b.達到最大效益和維護目標所需的劑量和時間(臨床證據(jù))

達到最佳療效目標又是不良反應(yīng)最小或最少的時間各類藥物的推薦療程以療效確定療程較明確：雙膦酸鹽一般3年～5年以不良反應(yīng)問題確定療程：

降鈣素一療程≤3個月

PTH（特立帕肽）≤24個月尚無明確療程限定雌激素≤5年為宜

SERM

鍶鹽≤3年為宜治療目標原則治療對象的選擇原則藥物種類范圍選擇原則藥物單個應(yīng)用的選擇原則療程選擇原則聯(lián)合和序貫治療方案選擇原則

目錄積極矯正異常骨丟失(包括伴發(fā)其他疾病和用藥所致)SERMs鍶鹽骨密度治療閾值界定差異：T-score≤-3.靜注唑來膦酸或二線藥物PrevalentVFxMean%ChangefromPlacebo不推薦：同時聯(lián)合應(yīng)用同一作用機制的抗骨松藥（2）權(quán)威學(xué)術(shù)機構(gòu)指南的認可聯(lián)合和序貫治療方案選擇原則治療對象的選擇原則bPrevalentVFx伊班膦酸鈉Alendronate10mg任何重要骨松性骨折概率≥20%RelativeRisk95%CI降低骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險（預(yù)防首次和再次骨折）Teriparatide20g骨質(zhì)疏松藥物治療目標原則a療程：3-5年，不少于1年治療對象的選擇原則a藥物單個應(yīng)用的選擇原則聯(lián)合和序貫治療方案選擇原則基礎(chǔ)治療（包括適量補充鈣劑和維生素D），應(yīng)貫穿整個治療過程不推薦：同時聯(lián)合應(yīng)用同一作用機制的抗骨松藥PTH→BPS先后序貫治療可采用新型藥物正改變聯(lián)合用藥效果：組織蛋白酶抑制劑→PTH效高

原則和方案選擇小結(jié)基礎(chǔ)干預(yù)貫穿整個藥療過程藥療對象：確定骨松患者和骨松高風(fēng)險人群一線或優(yōu)選藥物是雙膦酸鹽：首先選擇口服ALN、RIS

不能耐受時可選用靜注劑型療程：3-5年，不少于1年謝謝！治療目標原則治療對象的選擇原則藥物種類范圍選擇原則藥物單個應(yīng)用的選擇原則療程選擇原則聯(lián)合和序貫治療方案選擇原則

目錄骨質(zhì)疏松藥物治療目標原則a主要目標：

降低骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險（預(yù)防首次和再次骨折）具體目標：

減緩、改善、矯治

-導(dǎo)致骨松性骨折的風(fēng)險因素：（1）低骨量（骨量低下、骨松改變）（2）異常骨代謝（異常轉(zhuǎn)換狀態(tài)）（3）有關(guān)導(dǎo)致骨量和骨質(zhì)量的危險因素（固有、非固有）（4）多病共治、共管觀念治療對象的選擇原則b主要國家間指南認識差異1.骨密度治療閾值界定差異：T-score≤-3.012.骨折風(fēng)險評估差異：高、中、低風(fēng)險界定2

工具評估：OSTA使用與否3.FRAX評估治療閾值差異：按年齡或國家區(qū)分閾值3

50歲:8%/80歲:30%1.BriotKetal:2012updateofFrenchguidelines.JointBoneSpine,2012,79:3o4-3132.PapaioannouAetal:CMAJ,2010,182(17):1864-18733.KanisJAetal:NOGGOsteoporosInt,2008,19:1395-1408

選擇依據(jù):

有效(證據(jù)水平)

+安全

+使用方便

+醫(yī)保范圍

1.一線或優(yōu)選藥物

2.二線或次選藥物

3.特殊選擇藥物

藥物單個應(yīng)用的選擇原則a藥物單個應(yīng)用的選擇原則Risedronate2.順應(yīng)性差或胃腸道不能耐受Alendronate5/10mgEndocrRev200223:16-37,withpermission,Copyright2002,TheEndocrineSociety.積極矯正異常骨丟失(包括伴發(fā)其他疾病和用藥所致)PrevalentVFxRisedronate2.Ibandronate治療對象的選擇原則b藥物單個應(yīng)用的選擇原則聯(lián)合和序貫治療方案選擇原則Alendronate10mg不同藥物對BMD和降低椎體骨折風(fēng)險效用Multinational盡可能縮減殘疾程度,保護好殘存功能最大限度的發(fā)揮+醫(yī)保范圍Teriparatide20g藥物單個應(yīng)用的選擇原則c盡可能縮減殘疾程度,保護好殘存功能最大限度的發(fā)揮單個藥物應(yīng)用的選擇原則b一線或優(yōu)選藥物

一線或優(yōu)選藥物：阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉更換選擇：

順應(yīng)性差或胃腸道不能耐受

靜注唑來膦酸或二線藥物Risedronate5mgZoledronicAcid骨折風(fēng)險評估差異：高、中、低風(fēng)險界定2不同藥物對BMD和降低椎體骨折風(fēng)險效用StrontiumRanelate*JointBoneSpine,2012,79:3o4-313（4）多病共治、共管觀念藥物單個應(yīng)用的選擇原則aBriotKetal:2012updateofFrenchguidelines.Alendronate10mgPrevalentVFxOsteoporosis原則和方案選擇小結(jié)（3）盡可能有行政當局的認可和批準不同藥物對降低非椎體骨折風(fēng)險效用OsteoporosisRisedronate5mgPapaioannouAetal:CMAJ,2010,182(17):1864-1873任何重要骨松性骨折概率≥20%（4）未批準應(yīng)不妨礙科學(xué)性應(yīng)用+醫(yī)保范圍Raloxifene60mg盡可能縮減殘疾程度,保護好殘存功能最大限度的發(fā)揮PrevalentVFx療程：3-5年，不少于1年EndocrRev.積極矯正異常骨丟失(包括伴發(fā)其他疾病和用藥所致)積極矯正異常骨丟失(包括伴發(fā)其他疾病和用藥所致)Risedronate5mg藥物單個應(yīng)用的選擇原則藥物單個應(yīng)用的選擇原則降低首次和再次骨折藥物治療三注意Prevalent&NoPrevalentVFx盡可能縮減殘疾程度,保護好殘存功能最大限度的發(fā)揮藥物治療的個體化原則Mean%ChangefromPlaceboIbandronateRisedronate2.工具評估：OSTA使用與否PrevalentVFx靜注唑來膦酸或二線藥物Osteoporosis以療效確定療程較明確：Risedronate2.-導(dǎo)致骨松性骨折的風(fēng)險因素：PrevalentVF