血尿的鑒別診斷21261

血尿的鑒別診斷

忠縣人民醫(yī)院內(nèi)二科楊培?。I病及血液透析咨詢電話：54243829）血尿的鑒別診斷21261血尿的鑒別診斷

血尿是臨床上很常見的也是原因較復(fù)雜的一種病理現(xiàn)象，它是一個臨床癥狀,是某一種疾病引起的臨床表現(xiàn)，而不是一個獨(dú)立的疾病。因此，正確分析血尿的原因，找到引起血尿的疾病在臨床上顯得非常重要。

血尿的鑒別診斷21261一、血尿的診斷

1、什么是血尿血尿又稱尿血，通俗的說，尿液中帶血即為血尿。定義：血尿——是指尿液中紅細(xì)胞異常增多。即新鮮尿液經(jīng)離心沉淀，在顯微鏡下檢查，如每高倍視野紅細(xì)胞計(jì)數(shù)﹥3個，或每小時尿液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)﹥10萬個，或12小時尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)紅細(xì)胞﹥50萬個，稱為血尿。

血尿的鑒別診斷21261異常增多:正常情況下尿中不含有紅細(xì)胞，但在劇烈運(yùn)動、勞累過度后，或少飲多汗而尿量每24小時低于800毫升時，可以有少量紅細(xì)胞，這時尿鏡檢每3～5個高倍視野可有0～2個，或離心后每高倍視野在0～3個范圍內(nèi)，都屬于正?，F(xiàn)象。若尿液中含有的紅細(xì)胞多于正常，才為血尿。血尿的鑒別診斷21261化驗(yàn)單中潛血（+）的解釋：一個高倍視野內(nèi)每10個計(jì)為（+）,20個計(jì)為（++），30個計(jì)為（+++），40個計(jì)為（++++）。（++++）以下的血尿，一般為鏡下血尿，4個+以上，為肉眼血尿。血尿的鑒別診斷212612、鏡下血尿與肉眼血尿血尿分為鏡下血尿和肉眼血尿：如果尿液外觀顏色正常，僅在鏡檢時發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)異常增多，稱為鏡下血尿；如果尿液呈紅色、洗肉水色或棕色，或伴有血絲或血凝塊，叫做肉眼血尿。血尿的鑒別診斷21261鏡下血尿時每1000毫升尿中約含血液０．５毫升—１．０毫升，在顯微鏡下每高倍視野內(nèi)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)一般在40個以下（4個+以下）。如果1000毫升尿液中混有l(wèi)—2毫升血液，肉眼即可看出尿液呈紅色，即表現(xiàn)為肉眼血尿。

血尿的鑒別診斷21261肉眼血尿的顏色深淺受血量多少和尿酸堿度的影響，酸性尿液的血尿常為棕色、棕黑色或醬油色，紅細(xì)胞中血紅蛋白較快丟失，溶于尿中；中性或堿性尿液的血尿呈紅色、粉色或洗肉水色。血尿的鑒別診斷21261從嚴(yán)重程度上講肉眼血尿要比鏡下血尿嚴(yán)重，應(yīng)當(dāng)及時檢查，盡可能查清血尿原因，進(jìn)行治療，但鏡下血尿亦不可忽視，錯過治療時機(jī)。血尿的鑒別診斷21261在低滲尿中，紅細(xì)胞較快破壞、溶解。因此強(qiáng)調(diào)留取新鮮尿液做鏡檢，在尿試紙檢查潛血陽性時，必須做尿沉渣鏡檢，才能正確判斷是否存在血尿。血尿的鑒別診斷212613、真假血尿尿的顏色發(fā)紅并不一定就是血尿。懷疑有血尿，一定要將尿液進(jìn)行化驗(yàn)檢查，看有無紅細(xì)胞，才能最后確定真假血尿。血尿的鑒別診斷21261真血尿：上面提到的鏡下血尿和肉眼血尿。假血尿：假血尿是指尿色發(fā)紅，看似血尿，但不是真正意義的血尿。它包括以下三種情況：血尿的鑒別診斷21261（1）假陽性血尿：①、某些藥物（如酚紅、利福平、苯妥英鈉、氨基比林等）、食物（如甜菜、食物色素）、染料、試劑等使尿液被染色，可以引起紅色尿液，此時尿液鏡檢無紅細(xì)胞，聯(lián)苯胺試驗(yàn)（尿潛血試驗(yàn)）陰性，藥物引起的患者訴有用藥史。

血尿的鑒別診斷21261②、血紅蛋白尿：多由嚴(yán)重?cái)D壓傷、燒傷、輸異型血發(fā)生溶血而造成。它的產(chǎn)生是由于發(fā)生溶血，使血漿中游離血紅蛋白含量增加，超過了腎閾值，而從腎小球?yàn)V過，進(jìn)入尿中所致。常見于瘧疾、蠶豆病、不合血型的輸血、溶血性貧血、陣發(fā)性血紅蛋白尿及腹腔出血等，雖尿色異常，但尿液鏡檢時無紅細(xì)胞。血尿的鑒別診斷21261（2）假陰性血尿：在低比重尿、低滲尿和酸性尿時，紅細(xì)胞極易溶解。大量蛋白尿、尿中維生素C﹥0.1g/L時。（3）假性血尿（污染血尿）：尿內(nèi)也混有血液，但紅細(xì)胞來自尿路以外，多見于月經(jīng)、痔或尿道附近疾患出血，致血液混入尿中。尿道插管、膀胱鏡檢或婦科檢查后，也有少量血尿。

血尿的鑒別診斷21261臨床上，血尿與血紅蛋白尿的鑒別主要依靠顯微鏡檢查，血尿的尿中含有大量紅細(xì)胞；而血紅蛋白尿中無紅細(xì)胞或只有極少量的紅細(xì)胞，隱血試驗(yàn)（聯(lián)苯胺試驗(yàn)）陽性，這是兩者根本的不同之處。血尿的鑒別診斷21261

另外肉眼觀察：肉眼血尿呈洗肉水色乃至鮮紅色，靜置后容器底部出現(xiàn)一層紅色沉淀；血紅蛋白尿的顏色可呈紅色、棕色，甚至呈黑色，由于尿內(nèi)無紅血球或僅有少量紅血球，故尿液清澈無沉淀，不混濁。血尿的鑒別診斷21261二、血尿的病因人的尿液是在腎臟里生成的，經(jīng)過腎盂、輸尿管、膀胱、尿道排出體外，凡是這些器官發(fā)生出血，都可以引起血尿。因此血尿的原因多而復(fù)雜，大致由下列幾類原因引起。血尿的鑒別診斷212611、生理性血尿

血尿一般都是有病的，即病理性血尿，但少數(shù)為生理性血尿，見于劇烈運(yùn)動、高熱、重體力勞動及長久站立后（胡桃夾現(xiàn)象）等。血尿的鑒別診斷21261運(yùn)動性血尿：一部分健康人在劇烈運(yùn)動后可出現(xiàn)一過性血尿，主要原因可能是劇烈運(yùn)動造成腎臟被擠壓，腎血管被牽拉或扭曲以致?lián)p傷。停止劇烈運(yùn)動，血尿可逐漸消失。血尿的鑒別診斷212612、全身性疾患

①血液系統(tǒng)疾?。喝缪“鍦p少性紫癜（特發(fā)性、繼發(fā)性）、溶血尿毒綜合征（HUS）、血栓性血小板減少性紫癜（TTP）、過敏性紫癜、再生障礙性貧血、白血病、血友病、維生素C及K缺乏等。血尿的鑒別診斷21261過敏性紫癜：這種病常見于兒童與青少年，皮膚有出血點(diǎn)，胃腸道出血，關(guān)節(jié)痛。在皮膚有出血點(diǎn)，2-4周后出現(xiàn)血尿，常表現(xiàn)為肉眼或鏡下血尿。約l／3過敏性患兒發(fā)生紫癜性腎炎，且年齡越小，發(fā)生越多。血尿的鑒別診斷21261③結(jié)締組織及變態(tài)反應(yīng)性疾?。庖咝约膊。喝缂t斑狼瘡性腎炎、結(jié)節(jié)性多發(fā)動脈炎性腎病、皮肌炎性腎病、風(fēng)濕性腎炎及血管炎性腎損害等。血尿的鑒別診斷21261④心血管疾?。焊哐獕簞用}硬化并有高血壓性腎病時、心力衰竭腎瘀血等。⑤內(nèi)分泌及代謝障礙性疾病：高鈣尿癥、痛風(fēng)腎、糖尿病性腎病等。血尿的鑒別診斷212613、藥物性原因：

藥物性原因引起的血尿特點(diǎn)是：一般為暫時性，多在病人服藥后12～24小時內(nèi)發(fā)生，尿常規(guī)可有尿蛋白“±”～“＋”，紅細(xì)胞“＋＋＋”～“＋＋＋＋”此外，其他有關(guān)腎功能方面的檢查、腹部B超和靜脈腎盂造影檢查一般不能發(fā)現(xiàn)任何問題。血尿多于停藥或停止接觸后自愈，肉眼觀察血尿一般在停藥后1～2天消失，用顯微鏡觀察血尿一般持續(xù)2～3天消失。血尿的鑒別診斷21261抗生素類：氨基甙類抗生素(如慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素等)；磺胺類藥物(如復(fù)方新諾明等)；頭孢類藥物(如先鋒Ⅳ號等)；四環(huán)素均可引起腎毒性損害，導(dǎo)致間質(zhì)性腎炎，出現(xiàn)血尿，頭孢類藥物若與氨基甙類藥物或利尿劑合用，腎毒性更大。血尿的鑒別診斷21261服用抗凝劑，或注射甘露醇等可引起血尿。其他藥物如保泰松、阿斯匹林、雙氯滅痛、感冒通、速尿、利福平、環(huán)磷酰胺、烏洛托品、松節(jié)油、汞劑、砷等等。鎮(zhèn)痛劑可致乳頭壞死，避孕藥致腰痛-血尿綜合征，環(huán)磷酰胺致出血性膀胱炎。血尿的鑒別診斷21261某些食物引起血尿：大量食入山櫻桃可引起血尿。藥物引起血尿的原因是：人體對這些藥物高度敏感，腎臟血管強(qiáng)烈收縮和通透性增加，因而發(fā)生血尿，多與服用上述藥物的劑量無關(guān)，而與服藥人的個人特異體質(zhì)有關(guān)。血尿的鑒別診斷21261要確診血尿是否由服用藥物所致，首先要排除其他可引起血尿的疾病，如確系藥物過敏，則以后不得再次使用同類藥物。血尿的鑒別診斷212614、尿路鄰近組織器官病變

①急性闌尾炎如炎癥波及泌尿系統(tǒng)時可引起血尿。②女性盆腔器官發(fā)炎如輸卵管炎、盆腔炎、盆腔膿腫也可引起血尿③直腸癌、結(jié)腸癌、宮頸癌、卵巢惡性腫瘤等都可侵犯泌尿系統(tǒng)引起血尿。血尿的鑒別診斷212615、腎內(nèi)科疾病（腎性血尿）

其中以腎小球疾病為最常見，見于各種腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)性腎炎、尿路感染、多囊腎、海綿腎、腎動脈栓塞和血栓形成、腎梗死、腎靜脈血栓形成、腎乳頭壞死、腎皮質(zhì)壞死、腎結(jié)核、遺傳性腎炎及薄基底膜腎病等。血尿的鑒別診斷212616泌尿外科疾?。ㄍ饪菩匝颍?/p>

泌尿外科疾病幾乎均可出現(xiàn)血尿，僅出血程度及出血時間早晚不同而已。血尿的鑒別診斷21261泌尿系結(jié)石：其中包括腎、輸尿管、膀胱或尿道結(jié)石泌尿生殖系感染：如腎盂腎炎、腎結(jié)核、膀胱尿道炎、前列腺炎等。腎結(jié)核有血尿者占90%以上。泌尿系先天畸形：畸形可造成尿路梗阻，梗阻緩解后有少部分患者出現(xiàn)血尿。血尿的鑒別診斷21261泌尿生殖系腫瘤：有腎腫瘤、輸尿管腫瘤、膀胱腫瘤、前列腺腫瘤等。其他泌尿系疾病：如腎下垂、游走腎、先天性多囊腎等。近年來發(fā)現(xiàn)腎血管壓迫引起小兒血尿并不少見。左腎靜脈被其他血管壓迫引起左腎靜脈壓迫綜合癥，又稱胡桃夾現(xiàn)象。泌尿系損傷：多有腰部或腹部外傷史，如挫傷、撞傷、摔傷等。血尿的鑒別診斷21261泌尿系異物引起血尿：尿道口異物或膀胱異物可造成血尿，去除異物后血尿即消失。異體腎移植后排異反應(yīng)。血尿的鑒別診斷21261血尿的原因95%以上是由于泌尿系本身疾病所致。發(fā)生血尿多以炎癥為最常見，約占70%以上，而腫瘤約占20%左右，其他原因占10%。引起血尿最多見的病因是良性病變，如膀胱炎、尿路結(jié)石及結(jié)核等，但是老年人應(yīng)特別警惕泌尿系腫瘤。血尿的鑒別診斷21261三、血尿的鑒別診斷

1、出血部位的分析：根據(jù)血尿的來源不同，臨床上又可將血尿分為初血尿、終末血尿、全程血尿三種。根據(jù)三種不同的血尿情況?？沙醪教峁┏鲅目赡懿课?。血尿的鑒別診斷21261①初血尿：排尿開始有血色，逐步變清，表示病變在前尿道；②終末血尿：排尿開始未見血色，以后才慢慢變深，排尿終末時血色更濃更深，表示出血部位在膀胱頸附近、三角區(qū)、前列腺、或后尿道；血尿的鑒別診斷21261③全程血尿：血與尿完全混合，從排尿開始至終末，血尿的外觀無改變，表示出血部位在腎或輸尿管，也可見于膀胱壁病變。尿中含有血絲，表示出血部位在腎或輸尿管；若混有血塊，說明出血多在腎或膀胱。血尿的鑒別診斷21261尿三杯試驗(yàn)有助于判斷上述三種血尿，方法十分簡單：取3只杯子，在一次小便中，第一杯取前段尿，第二杯取中段尿，第三杯取后段尿。若第1杯中為血尿，其余2杯正常，則為初血尿；若第1、2杯中無血尿，僅第3杯有血尿，稱為終未血尿；如三杯中均有血尿，稱為全程血尿。血尿的鑒別診斷21261腎臟病變引起的血尿，多為全程性均勻，常為暗棕色，多伴有腎區(qū)鈍痛或腎絞痛，如形成血塊多為條狀。顯微鏡下多見紅細(xì)胞管型和其他管型，一般無明顯的排尿不適癥狀，但如伴有膀胱病變則可有排尿不適癥狀。血尿的鑒別診斷21261膀胱病變引起的血尿，伴有排尿不適癥狀，但腫瘤出血則無明顯的排尿不適癥狀，血尿較鮮紅，多為終末血尿，血塊不規(guī)則。前列腺與尿道病變引起血尿，多伴有尿頻、尿急、尿痛及排尿困難等癥狀，血尿?yàn)轷r紅色；前列腺與后尿道出血時為終末血尿，前尿道出血為尿道滴血。血尿的鑒別診斷212612、內(nèi)科性血尿與外科性血尿的鑒別：八十年代以來應(yīng)用相差顯微鏡觀察尿紅細(xì)胞形態(tài)，可以鑒別尿中紅細(xì)胞是腎內(nèi)科性或泌尿外科性血尿。具體辦法是取離心后尿沉渣，置于玻片上，用相差顯微鏡來觀察尿中紅細(xì)胞大小、色素、形態(tài)的變化及異形紅細(xì)胞數(shù)量。用這種檢查來鑒別腎小球性血尿與其他原因出血符合率達(dá)90％左右。血尿的鑒別診斷21261紅細(xì)胞形態(tài)分析將所查紅細(xì)胞結(jié)果分為三種類型

均一型紅細(xì)胞血尿（也叫非腎小球性血尿）：正常紅胞大于90％，表示紅細(xì)胞來自腎小球以外，提示血尿由泌尿外科疾病導(dǎo)致。常見于泌尿系統(tǒng)結(jié)石、腫瘤、創(chuàng)傷等，故又叫外科性血尿。血尿的鑒別診斷21261變形紅細(xì)胞血尿（又叫腎小球性血尿）：紅細(xì)胞形態(tài)異常者大于90％，即紅細(xì)胞呈現(xiàn)多種形態(tài)，如面包圈樣、草莓樣、水滴樣，甚至為破碎紅細(xì)胞。顯示紅細(xì)胞由腎小球漏出，RBC數(shù)量>800個/ml則有臨床意義，提示血尿是因腎小球的病變所導(dǎo)致。所以又叫腎小球性血尿，如腎炎病人的血尿?qū)僮冃渭t細(xì)胞血尿。血尿的鑒別診斷21261混合型血尿：正常和異常紅細(xì)胞均有，其中哪一類型紅細(xì)胞大于50％，即是以該類紅細(xì)胞為主的混合性血尿，提示這種出血不是一個部位，有腎小球性，也可能伴有下尿道出血，如某些IgA腎病患者，在皮膚肌肉血管中有免疫球蛋白沉積，出血也可來自泌尿系黏膜損傷的血管。血尿的鑒別診斷21261需指出，紅細(xì)胞形態(tài)分析是作為初篩血尿來源的依據(jù)，在此基礎(chǔ)上還需要再進(jìn)一步的檢查，如懷疑泌尿道疾病者進(jìn)行尿路造影、膀胱鏡、CT、B超等檢查；懷疑腎小球疾病者行腎活檢等以確定血尿病因。但仍有少數(shù)病人不能明確診斷，此時需定期追蹤觀察。血尿的鑒別診斷212613、血尿的伴隨癥狀與疾病的關(guān)系：⑴無癥狀，無痛性血尿，兒童多為腎炎，成人、老年人常為泌尿系腫瘤的癥狀；另見于多囊性腎病。伴蛋白尿或紅細(xì)胞管型，多見于腎小球腎炎，間質(zhì)性腎炎；血尿的鑒別診斷21261⑵伴有腰腹部劇烈絞痛，多為腎或輸尿管結(jié)石所致，出血量一般較??；⑶伴腰背頓痛的出血，少量血尿時以結(jié)石多見，大量血尿時應(yīng)考慮腎或腎盂腫瘤；血尿的鑒別診斷21261⑷伴有尿急、尿頻、尿痛等膀胱刺激癥狀，若為女性，多為膀胱炎，且癥狀?？煞磸?fù)發(fā)作；中青年男性，則腎結(jié)核可能性大；老年男性則應(yīng)考慮前列腺增生；⑸血尿伴進(jìn)行性加重的膀胱刺激癥狀應(yīng)考慮尿路結(jié)核；血尿的鑒別診斷21261⑹伴有排尿不暢的血尿，老年男性多為前列腺肥大；中年人則可能為膀胱腫瘤或其它膀胱頸部病變；⑺血尿伴排尿中斷，排尿困難，排尿劇痛，多見于膀胱或尿道結(jié)石；⑻血尿伴發(fā)燒，多為上尿路或前列腺的感染；⑼活動過多或運(yùn)動后出現(xiàn)血尿，則多為運(yùn)動性血尿或尿路結(jié)石，女性患者可能為腎下垂所致；血尿的鑒別診斷21261⑽排精后出現(xiàn)血尿，多為精囊炎、前列腺炎或膀胱頸后尿道疾病所致；⑾外傷后出現(xiàn)血尿，泌尿系損傷診斷即可成立；⑿浮腫、高血壓、出血傾向等癥狀，說明血尿的病因多為腎小球腎炎或其它腎臟內(nèi)科疾患。血尿的鑒別診斷212614、輔助檢查的應(yīng)用

凡是血尿，都應(yīng)進(jìn)一步檢查，包括B超、腹部X光照片、腎盂造影、腎圖、膀胱鏡檢、CT和核磁共振等。可以了解雙側(cè)腎臟大小、形態(tài)、有無結(jié)石，腫瘤占位病變，腎盂積水；輸尿管有無受壓、擴(kuò)張，管周有無腫塊，膀胱內(nèi)有無結(jié)石、腫塊等。必要時可以進(jìn)行腎動脈造影檢查，腎靜脈、下腔靜脈造影等。血尿的鑒別診斷212615、常見四種疾病的鑒別血尿的原因很多，有幾十種疾病可導(dǎo)致血尿，但最為常見的有泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，結(jié)石，結(jié)核和腎炎。這四種常見疾病引起血尿的癥狀各自有其特點(diǎn)。血尿的鑒別診斷21261結(jié)石的血尿往往是鏡下血尿，一般在（+）---（+++）之間，結(jié)石往往會引起腎絞痛和尿路感染，出現(xiàn)這種情況的血尿懷疑為結(jié)石，應(yīng)做B超和X線攝片檢查；血尿的鑒別診斷21261如果血尿時間很長，而且都是鏡下血尿，同時伴有排尿不適，但又培養(yǎng)不出普通細(xì)菌，人有消瘦，乏力，低熱等，應(yīng)懷疑為泌尿系結(jié)核病，近幾年來，世界范圍內(nèi)結(jié)核的發(fā)病率在回升，應(yīng)當(dāng)引起警惕；血尿的鑒別診斷21261在化驗(yàn)小便時血尿同時伴有蛋白尿或有管型，伴有晨起眼瞼浮腫，血壓升高等，應(yīng)考慮是否患有腎炎，應(yīng)到腎內(nèi)科檢查；血尿的鑒別診斷21261泌尿系統(tǒng)腫瘤的血尿往往是無癥狀性肉眼全程血尿，主要特點(diǎn)：一是無癥狀，無任何不適，二是肉眼全程血尿，三是間歇性，血尿來去都很突然。腫瘤部位的血管破裂，出現(xiàn)潰瘍、壞死，引起血管損傷發(fā)生血尿，出現(xiàn)凝血后而止血，再破壞后重復(fù)出血。血尿的鑒別診斷21261四、無痛性血尿與泌尿系腫瘤

泌尿系腫瘤95%以上都是惡性的，它引起的血尿特征是間歇性、無癥狀性、肉眼全程血尿，這種血尿最容易被病人忽視，因?yàn)椴∪顺蛞豁?xiàng)異常外，沒有其他不適感覺，而且血尿不經(jīng)治療也可暫消失，呈間隙性，時有時無。每當(dāng)血尿消失后，病人總以為"病"也消除了。事實(shí)上，這種間歇性、無痛性正是泌尿系統(tǒng)腫瘤的一種臨床表現(xiàn)，如果血尿一旦突然加重，常常已是腫瘤的晚期。

血尿的鑒別診斷21261我們在臨床中會遇到這樣一些中老年患者，在發(fā)生間隙性血尿2-3年后才來就醫(yī)，經(jīng)檢查已患晚期膀胱癌了。所以對待無痛性血尿一定要慎重，尤其40歲以上的中老年患者，要首先想到腫瘤的可能，如膀胱腫瘤、腎腫瘤、腎盂和輸尿管腫瘤、尿道腫瘤、男性前列