什么樣的置換液才安全可靠衢州演示文稿

什么樣的置換液才安全可靠衢州演示文稿當(dāng)前第1頁\共有40頁\編于星期六\21點2023/6/81（優(yōu)選）什么樣的置換液才安全可靠衢州當(dāng)前第2頁\共有40頁\編于星期六\21點2023/6/82組成原則：應(yīng)根據(jù)人體細胞外液電解質(zhì)成分，再加上緩沖液進行配制，使其所含電解質(zhì)與血漿電解質(zhì)基本一致。成分種類成分濃度pH值滲透壓當(dāng)前第3頁\共有40頁\編于星期六\21點2023/6/83單位(mmol/L)血漿組織間液細胞內(nèi)液Na+14214510K+44.1155Ca(游離45%)2.51.25<1Mg2+1115磷離子1.0-1.5-50Cl-1041103HCO3-242710乳酸1.01.5-葡萄糖4.04.04.0當(dāng)前第4頁\共有40頁\編于星期六\21點2023/6/84無致熱原電解質(zhì)濃度應(yīng)保持在生理水平，為糾正患者原有的電解質(zhì)紊亂，可根據(jù)治療目標(biāo)進行個體化調(diào)節(jié)緩沖系統(tǒng)可采用乳酸鹽、碳酸氫鹽或枸櫞酸鹽滲透壓應(yīng)保持在生理范圍內(nèi)，一般不采用低滲或高滲配方《ICU中血液凈化的應(yīng)用指南》中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會當(dāng)前第5頁\共有40頁\編于星期六\21點2023/6/85醋酸鹽乳酸鹽碳酸氫鹽枸櫞酸鹽當(dāng)前第6頁\共有40頁\編于星期六\21點2023/6/86醋酸根離子主要在肝臟和肌肉組織中轉(zhuǎn)化為碳酸氫根離子。優(yōu)點：穩(wěn)定、可儲存，利于商品化生產(chǎn)。缺點：增加CRRT過程中低血壓、心排指數(shù)降低等心血管事件的發(fā)生率目前已不推薦使用當(dāng)前第7頁\共有40頁\編于星期六\21點2023/6/87乳酸根離子主要在肝臟轉(zhuǎn)化為碳酸氫根離子優(yōu)點：穩(wěn)定、可儲存*SchetzM.TheAcuteDialysisQualityInitiative--partVII:fluidcompositionandmanagementinCRRT.AdvancesinRenalReplacementTherapy2002,9(4):282-289當(dāng)前第8頁\共有40頁\編于星期六\21點2023/6/88缺點：在乳酸酸中毒和機體代謝乳酸能力下降（如肝功能衰竭）時，使用乳酸鹽置換液增加高乳酸血癥的幾率，增加死亡率，因此限制了在危重患者中的應(yīng)用。正常肝臟代謝乳酸的能力為100mmol/h，故在高流量血液濾過(>4L/h)時仍可能導(dǎo)致高乳酸血癥，干擾乳酸監(jiān)測對患者組織灌注的評估(Ⅲ級證據(jù))。僅適用于肝功能正?；颊摺?《ICU中血液凈化的應(yīng)用指南》中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)會分會)當(dāng)前第9頁\共有40頁\編于星期六\21點2023/6/89乳酸鹽緩沖液：Na+135mmol/L乳酸鹽25mmol/LCa2+1.5~3mmol/L根據(jù)病情需要，酌情補充鈣、鎂和鉀不含葡萄糖成分現(xiàn)已較少應(yīng)用當(dāng)前第10頁\共有40頁\編于星期六\21點2023/6/810優(yōu)點：HCO3-是體內(nèi)最主要的緩沖劑，碳酸氫鹽置換液最符合機體的生理狀態(tài)，是最理想的置換液。缺點：不穩(wěn)定，且容易與Ca2+、Mg2+形成結(jié)晶，不利于商品化大規(guī)模生產(chǎn)及儲存。研究表明，在CRRT中應(yīng)用碳酸氫鹽和乳酸鹽緩沖液患者的病死率無顯著差異，但碳酸氫鹽組心血管事件風(fēng)險明顯減低，更適合CRRT*。

*BarenbrockM,eta1.EffectsofbicarbonateandIactatebufferedreplacementfluidsoilcardiovascularoutcomeinCVVHpatients.KidneyInt,2000,58:1751-1757.當(dāng)前第11頁\共有40頁\編于星期六\21點2023/6/811HCO3-易分解，需臨時配制。鈣溶液不宜加入碳酸氫鹽緩沖液內(nèi)，兩者也不能從同一靜脈通路輸注。重癥患者常伴肝功能不全或組織缺氧而存在高乳酸血癥(>5mmol/L)，宜選用碳酸氫鹽配方。碳酸氫鹽配方還具有心血管事件發(fā)生率較低的優(yōu)點(Ⅰ級證據(jù))。重癥患者RRT的置換液首選碳酸氫鹽配方。(B級)《ICU中血液凈化的應(yīng)用指南》中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)會分會當(dāng)前第12頁\共有40頁\編于星期六\21點2023/6/812兩組交替輸入不含葡萄糖成分不含鉀、鎂，如大劑量或長時間使用，極易繼發(fā)低鉀血癥或低鎂血癥。有學(xué)者認為該配方僅適用于CVVH，而不適用于高速、大劑量的高容量血濾。當(dāng)前第13頁\共有40頁\編于星期六\21點2023/6/813當(dāng)前第14頁\共有40頁\編于星期六\21點2023/6/814酌情加入KCl(10%)含Na量較高，必要時可將NS1000mL換為0.45%NaCl，Na+濃度可降低19mmol/L葡萄糖65mmol/L,明顯增高，不利于血糖控制當(dāng)前第15頁\共有40頁\編于星期六\21點2023/6/815操作繁瑣電解質(zhì)成分也不是按照最佳比例恒定輸入NaHCO3易分解產(chǎn)生CO2，可導(dǎo)致輸液泵頻繁發(fā)生空氣報警，影響輸注速度，增加4組液體均衡輸入的難度，進而影響酸堿平衡。當(dāng)前第16頁\共有40頁\編于星期六\21點2023/6/816不同通道同步輸入，B液與A液不混合，有效避免離子沉淀。缺點：不含磷，長期應(yīng)用易導(dǎo)致低磷血癥，需額外補充磷酸鹽當(dāng)前第17頁\共有40頁\編于星期六\21點2023/6/817置換液濃度測算A.B二組總液體量：ns3000+GS170+水820+NaHCO3250合計4250mlNaCI0.9%X3000X1000÷58.5÷4.25=108mmol/LNaHCO35%X250X1000÷84÷4.25=35mmol/LGS5%X170X1000÷180÷4.25=11.1mmol/LKCl10%X12X1000÷74.5÷4.25=3.79mmol/LMgSO350%X1.6X1000÷120÷4.25=1.56mmol/L當(dāng)前第18頁\共有40頁\編于星期六\21點2023/6/818成分參考濃度(mmol/L)計算濃度(mmol/L)Na+140142K+3.83.8Cl-110114Ca2+1.51.35Mg2+1.01.56葡萄糖10.511.1HCO3-3535滲透壓305*按加入KCl(10%)12mL計算當(dāng)前第19頁\共有40頁\編于星期六\21點2023/6/819配方用量（mL）成分參考濃度(mmol/L)計算濃度(mmol/L)NS3000Na+140143.0注射用水1000K+4.23.16GS(50%)10Cl-105.1108NaHCO3250HCO3-3935KCl(10%)10Mg2+1.01.57MgSO4(25%)3.2葡萄糖9.76.53滲透壓301300麗水市人民醫(yī)院配方葡萄糖酸鈣外周泵注，根據(jù)血鈣濃度進行調(diào)節(jié)，5~10ml/h當(dāng)前第20頁\共有40頁\編于星期六\21點2023/6/820配成A、B兩種等量（約2050ml）的液體，能使置換液完全按標(biāo)準比例恒定輸入體內(nèi)，發(fā)揮良好的作用。張增政等.血液凈化碳酸鹽置換液配制應(yīng)用方法研究.中國血液凈化，2004.當(dāng)前第21頁\共有40頁\編于星期六\21點2023/6/821枸櫞酸根離子在體內(nèi)參與三羧酸循環(huán)并轉(zhuǎn)化為3個HCO3-降低局部Ca2+，抑制凝血酶原轉(zhuǎn)化，具有抗凝作用可作為置換液用于高出血風(fēng)險患者的RRT治療(Ⅳ級證據(jù))(《ICU中血液凈化的應(yīng)用指南》中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)會分會)當(dāng)前第22頁\共有40頁\編于星期六\21點2023/6/822枸櫞酸鹽溶液用于CVVHACD-A配方輸入血濾管路動脈端分子量含量(g)mmol枸櫞酸三鈉(二水)294.12275枸櫞酸(一水)210.148.038葡萄糖(一水）198.1724.5120加注射用水至1000mLACD—A當(dāng)前第23頁\共有40頁\編于星期六\21點2023/6/823枸櫞酸鹽溶液用于CVVH通常采用前稀釋置換液中不含鈣成分體積(mL)NS2000注射用水500NaHCO3(5%)125MgSO4(25%)3KCl(15%)5GS(50%)ACD—A當(dāng)前第24頁\共有40頁\編于星期六\21點2023/6/824置換液離子濃度(mmol/L)配方1配方2Na+140.54141.61Cl-107.33107.33HCO3-012.60枸櫞酸根11.077.27葡萄糖11.111.1輸速(mL/h)200030004%枸櫞酸鈉直接加入置換液輸入速度170mL/h可根據(jù)體重調(diào)整速度150~190mL/h陳珊瑩等.簡化局部枸櫞酸抗凝在CVVH中的應(yīng)用.中國危重病急救醫(yī)學(xué)雜志，2010,22(5):313-316當(dāng)前第25頁\共有40頁\編于星期六\21點2023/6/825枸櫞酸鹽溶液用于CVVH補充葡萄糖酸鈣(10%)必要時可補充MgSO4(25%)輸入血濾管路靜脈端監(jiān)測指標(biāo)濾器后管路游離Ca0.2~0.4mmol/L外周V或A游離Ca1~1.2mmol/LACD—A當(dāng)前第26頁\共有40頁\編于星期六\21點2023/6/826優(yōu)點：體外循環(huán)抗凝效果確切，無肝素的全身抗凝作用，減少全身出血風(fēng)險；延長濾器壽命缺點：可引起低鈣血癥、高鈉血癥、代謝性堿中毒甚至代謝性酸中毒，應(yīng)用受到限制。當(dāng)前第27頁\共有40頁\編于星期六\21點2023/6/827PamelaFall.etal.ContinuousRenalReplacementTherapy:CauseandTreatmentofElectrolyteComplications.SeminarsinDialysis,2010,23(6):581-585當(dāng)前第28頁\共有40頁\編于星期六\21點2023/6/828當(dāng)前第29頁\共有40頁\編于星期六\21點2023/6/829成分分子式分子量氯化鈉NaCl58.5葡萄糖C6H12O6180葡萄糖酸鈣[CH2OH(CHOH)4COO]2Ca430氯化鉀KCl74.5氯化鈣CaCl2111硫酸鎂MgSO4120碳酸氫鈉NaHCO384當(dāng)前第30頁\共有40頁\編于星期六\21點2023/6/830超濾液每日可丟失葡萄糖40~80g[1]RRT過程中胰島素分泌受抑制,導(dǎo)致血糖升高[2]

以PORT配方或改良PORT配方為基礎(chǔ),根據(jù)患者血糖水平及營養(yǎng)狀況調(diào)整調(diào)整GS(5%)與注射用水的比例(1:2至2:1不等)——總量為1000mL將GS(5%)全部替換為注射用水，酌情加入GS(50%)10~20mL，葡萄糖終濃度為6.5~13mmol/L(每增加1mL則濃度升高0.65mmol/L)。[1]DrumlW.Metabolicaspectsofcontinuousrenalreplacementtherapies.KidneyInt,1999,56(Suppl72):S56.[2]張志剛.連續(xù)性血液凈化過程中血糖變化的觀察及臨床意義.中華醫(yī)學(xué)會2008年全國重癥醫(yī)學(xué)研討會論文集當(dāng)前第31頁\共有40頁\編于星期六\21點2023/6/831Na減小血漿/置換液濃度差，減緩血鈉變化速度，避免嚴重組織細胞損傷超濾量對血鈉濃度影響Ca通常置換液維持>1.5mmol/LCaCl2(10%)

葡萄糖酸鈣(10%)枸櫞酸置換液應(yīng)不含Ca，濾器后補充當(dāng)前第32頁\共有40頁\編于星期六\21點2023/6/832K：低鉀血癥發(fā)生率4%~24%可適當(dāng)提高K濃度P：CRRT對磷酸鹽清除率高置換液通常不含磷低磷血癥發(fā)生率17.6%~65.1%可酌情補磷當(dāng)前第33頁\共有40頁\編于星期六\21點2023/6/833pH值：反映的是溶液中氫離子的濃度——酸堿度滲透壓：每升液體或每千克水中溶質(zhì)的溶度正常人血漿的滲透壓約為280~295mOsm/L

當(dāng)前第34頁\共有40頁\編于星期六\21點2023/6/834目前全國各地CRRT治療中血液濾過置換液的支付標(biāo)準不統(tǒng)一（產(chǎn)品來源各異），浙江省的置換液是不能收費，顯然是不合理的。國內(nèi)現(xiàn)狀產(chǎn)品來源優(yōu)勢劣勢醫(yī)院靜脈配制中心配制經(jīng)濟效益不能實現(xiàn)現(xiàn)配現(xiàn)用，配置時間長，不能保證治療的安全可靠科室營養(yǎng)袋自配（占大多數(shù)）現(xiàn)配現(xiàn)用費時、費力、易污染、高成本（營養(yǎng)袋）HDF機器自產(chǎn)可多袋配置安全及有效性未被權(quán)威機構(gòu)驗證商品商品：大容量4L3L碳酸氫鹽置換液（PVC或非PVC軟袋）現(xiàn)配現(xiàn)用，方便使用。省時，省力，無菌，不易污染。不含乳酸鹽。成本相對科室自行配置略高。血液濾過置換液在臨床的使用情況當(dāng)前第35頁\共有40頁\編于星期六\21點2023/6/835怎樣的配置安全嗎？當(dāng)前第36頁\共有40頁\編于星期六\21點2023/6/836CRRT治療中透析液與置換液的區(qū)別透析液通過透析器的半透膜與血液進行透析治療，不直接接觸血液；透析液歸屬于醫(yī)療器械管理范疇置換液直接進入血液后通過血濾器進行濾過治療。

-靜脈輸液類，制造工藝以及質(zhì)量要求遠高于透析液。置換液歸屬于藥品管理范疇當(dāng)前第37頁\共有40頁\編于星期六\21點2023/6/837CRRT治療中置換液與沖洗液的區(qū)別置換液為血液凈化專用藥物，通過設(shè)備輸入體內(nèi)，用于血液濾過時置換體內(nèi)的水份與電解質(zhì)；置換液歸屬于藥品管理范疇。沖洗液通常為2L、3L包裝的0.9%氯化鈉注射液或溶液。沖洗液目前存在“藥”字與“械”兩種包裝。無論哪種規(guī)格的沖洗液均標(biāo)示用途為“傷口或外科沖洗”

“管路預(yù)沖”，不被允許用于靜脈輸注。當(dāng)前第38頁\共有40頁\編于星期六\21點2023/6/838CRRT治療中置換液與沖洗液的區(qū)別置換液屬