小餐飲登記新辦申請表

小餐飲登記新辦申請表敬敬告廣西壯族自治區(qū)小餐飲登記申請表(填寫范本)新辦□延續(xù)□變更□補(bǔ)辦□注銷1.申請人在簽署文件和填寫本申請登記表前，請認(rèn)真閱1.申請人在簽署文件和填寫本申請登記表前，請認(rèn)真閱讀《廣西壯族自治區(qū)食品小作坊小餐飲和食品攤販管理?xiàng)l例》《廣西壯族自治區(qū)小餐飲登記管理暫行辦法》等規(guī)定，并確知2.申請人所提交的材料應(yīng)當(dāng)真實(shí)、合法、有效，符合相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，并對因提交虛假文件、證件等所引發(fā)的一切3.提交的申請材料、證件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與“與原件一致”，并由申請人或者委托代理人簽名(蓋章)。4.提交的申請文件、證件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。人書寫。填寫應(yīng)當(dāng)字跡工整，空格處以“無”字填寫。廣西壯族自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局制一、首頁填入申請書類型：新辦、延續(xù)、變更、補(bǔ)辦、注二、經(jīng)營者字號名稱、社會信用代碼(營業(yè)執(zhí)照號)、法定代表人(負(fù)責(zé)人)、經(jīng)營地址按營業(yè)執(zhí)照對應(yīng)欄目填寫。其中，已取得社會信用代碼的填寫社會信用代碼；未取得的，填三、達(dá)到辦理食品經(jīng)營許可證要求從事餐飲服務(wù)經(jīng)營活動四、填寫內(nèi)容有“□”的，請根據(jù)實(shí)際情況勾選相應(yīng)的申情況說明材料的，可后續(xù)頁。(營業(yè)執(zhí)照類型補(bǔ)辦原因□字號名稱□社會信用代碼(身份證號碼)□法定代表人(負(fù)責(zé)人)□業(yè)態(tài)類別□經(jīng)營地址□地址門牌號(實(shí)際經(jīng)營場所未改(注銷填寫)地址(負(fù)責(zé)人)/手機(jī)證件身份證證件號碼3類型業(yè)態(tài)類別業(yè)態(tài)類別□小餐館小吃店□農(nóng)家樂流程布局、設(shè)施設(shè)備等經(jīng)營條件變化□有(另附變化情況說明材料)聲明(變更、延續(xù)時(shí)填寫)□無后附提交流程布局、設(shè)施設(shè)備全景布局圖(相片)。有□無行下載申請材料真申請材料真實(shí)性聲明販管理?xiàng)l例》要所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、有效(復(fù)印件與原件相符)。如有虛假，本人愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)申請人簽字(蓋章)：年月日代理人(蓋章)：從業(yè)人員情況登記表序號123456789姓名性別男女男男女男漢壯瑤漢壯瑤戶籍登記住址鎮(zhèn)鎮(zhèn)鎮(zhèn)鎮(zhèn)鎮(zhèn)鎮(zhèn)證件類型證證證證證證證件號309職務(wù)無無無聯(lián)系電話任免單位健康證編號工種發(fā)證單位從業(yè)人員健康證復(fù)印件(粘貼健康證正背面)保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人(單位)愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人(簽名)：張三法定代表人(負(fù)責(zé)人或業(yè)主)(簽名)：張三2017年7月1日流程布局、設(shè)施設(shè)備全景布局圖(相片)(單位)愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人(簽名)：張三法定代表人(負(fù)責(zé)人或業(yè)主)(簽名)：張三委托書 茲委托李四 5.其他委托事項(xiàng)及權(quán)限(請?jiān)敿?xì)注明)：無 《小餐飲登記證》申請審核意見表字號社會信用代碼 (營業(yè)執(zhí)照住所經(jīng)營地址業(yè)態(tài)類別是否現(xiàn)場查現(xiàn)場核查負(fù)責(zé)人省(區(qū)/市)市村(路/街)廣西壯族自治區(qū)市村(路/街)法定代表人(負(fù)責(zé)人)縣(市、區(qū))鄉(xiāng)(鎮(zhèn)/街道)門牌號碼縣(市、區(qū))鄉(xiāng)(鎮(zhèn)/街道)門牌號碼現(xiàn)場核查核查結(jié)論受理意見受理人員簽字：年月日審查意見審查人員簽字：年月日核準(zhǔn)意見核人員簽字：審批人員簽字：年月日年