肱骨近端的三角肌胸大肌入路

1、適應癥三角肌胸大肌間隙入路（前方）可用來處理幾乎所有的肱骨近端骨折，也是最常用的手術(shù)入路，特別適合翻修手術(shù)。2、解剖：神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)應熟悉以下神經(jīng)血管的走行頭靜脈旋肱前動脈旋肱前動脈升支旋肱后動脈肌皮神經(jīng)腋神經(jīng)當有過度牽拉的時候，有可能會對更遠處的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)（例如，臂叢神經(jīng)）造成風險。

3、皮膚切口：體表解剖標志前路經(jīng)胸大肌三角肌間隙入路的解剖標志是：

A)喙突

B)肱骨近端骨干（腋下水平）

這些標志可以很容易的觸及

4、皮膚切口在喙突及肱骨近端骨干之間做一個12-14cm長的切口，切口的形狀可以是直的或彎曲的。

如行關(guān)節(jié)置換術(shù)，可首選垂直切口（虛線）。7、

暴露辨認喙突及聯(lián)合腱。

自聯(lián)合腱的外側(cè)及喙肩韌帶的下方切開胸鎖筋膜。8、

用一個三角拉鉤（改良的Hohmann拉鉤）向側(cè)方牽開三角肌，用一個Langenbeck牽開器牽開聯(lián)合腱。肌皮神經(jīng)自喙突遠端2.5cm處進入喙肱肌。牽開器放置在聯(lián)合腱下能導致神經(jīng)損傷；因此需要避免過度牽拉。暴露肱骨近端，并確認解剖標志（肩胛下肌腱，小結(jié)節(jié)，二頭肌腱及其間溝，大結(jié)節(jié)）。評估的骨折的形態(tài)。如果三頭肌下方的滑囊有血塊形成，可能需要切除，以為了顯露肱骨頭。在切口遠端處，暴露胸大肌。注意：腋神經(jīng)的損傷

要小心牽開器的位置（Roux或是Hohmann拉鉤），主要是為了防止腋神經(jīng)的損傷。9、提示：使用一個三角拉鉤可能有助于肱骨近端顯露。部分切開三角肌和/或胸大肌的止點，術(shù)區(qū)的顯露會增加。外展肩部以減低三角肌的張力，更易牽開術(shù)區(qū)。

10、前方切開肩關(guān)節(jié)囊對于解剖頸的骨折（C1.3或C3.1），可能需要從前方切開肩關(guān)節(jié)囊直視下復位。通過對喙突的截骨，可將喙肱肌及二頭肌翻轉(zhuǎn)，以增加術(shù)區(qū)的顯露。可在截骨之前，預先在喙突鉆孔，以便于固定。

11、

小心肌皮神經(jīng)及在下面的臂叢神經(jīng)，避免過度牽拉。

12、辨認肩胛下肌腱，并在腱腹聯(lián)合外側(cè)做垂直切口。要注意腋神經(jīng)應位于肩胛下肌的遠端和肱骨近端的內(nèi)側(cè)。

13、掀開肩胛下肌，并在關(guān)節(jié)囊上做一垂直切口以進入關(guān)節(jié)。通過縫合關(guān)節(jié)囊及肩胛下肌來修復切開的關(guān)節(jié)。利用螺釘或是縫線來修復喙突。