危重癥生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用

危重癥生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用課件第一頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用事實(shí)上，在實(shí)際臨床中，醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者進(jìn)行初步評(píng)估時(shí)，經(jīng)常將癥狀與ACS（急性冠脈綜合癥）一致但還沒(méi)有確診的患者稱為疑似ACS。根據(jù)12導(dǎo)聯(lián)心電圖的不同可將ACS患者分為兩類：心電圖上新出現(xiàn)ST段抬高者稱為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）；而將ST段壓低、T波改變或沒(méi)有心電圖異常者稱為非ST段抬高型ACS（NSTEAC綜合癥）。NSTEAC綜合癥包含可不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。第二頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二心臟標(biāo)志物大致分類目前臨床應(yīng)用的心臟標(biāo)志物大致可分為三類：一類是主要反映心臟組織損傷的標(biāo)志物；第二類是了解心臟功能的標(biāo)志物；第三類是作為心血管炎癥疾病的標(biāo)志物。第三頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二一、反映心肌組織損傷的標(biāo)志物心肌壞死時(shí)心肌細(xì)胞膜完整性被破壞，常常伴有結(jié)構(gòu)蛋白和其他細(xì)胞內(nèi)大分子釋放到心肌間質(zhì)。這些心肌壞死的生物標(biāo)志物包括心肌肌鈣蛋白I和T（cTnI和cTnT）、CK、肌紅蛋白等。與其他可用的心肌標(biāo)志物相比，心肌肌鈣蛋白具有良好的靈敏度和組織特異性，是心肌損傷檢測(cè)的首選標(biāo)志物。第四頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二心肌肌鈣蛋白(cTn)近10年的臨床實(shí)踐證實(shí)，心肌肌鈣蛋白(cTn)是目前臨床敏感性和特異性最好的心肌損傷標(biāo)志物，已成為心肌組織損傷（如心肌梗死）最重要的診斷依據(jù)。在不能使用cTn的情況時(shí)，也可使用CK-MB質(zhì)量的檢測(cè)。第五頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二cTn在ACS中的臨床用途cTn檢測(cè)在急性冠狀動(dòng)脈綜合癥（ACS）中的臨床用途主要有：1、協(xié)助或確定診斷；2、危險(xiǎn)性分類；3、估計(jì)病情；4、指導(dǎo)治療第六頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二TnT的臨床意義TnT：分子量37000，可能為不對(duì)稱蛋白結(jié)構(gòu)，是原肌球蛋白結(jié)合亞基。TnT也有三種亞型：快骨骼肌亞型、慢骨骼肌亞型和心肌亞型。他們?cè)诠趋兰『托募≈械谋磉_(dá)分別受不同的基因調(diào)控。當(dāng)心肌損傷時(shí)，游離于胞漿內(nèi)的心肌TnI、TnT快速釋放入血循環(huán)，5-8小時(shí)外周血出現(xiàn)增高，并且隨肌原纖維不斷溶解破壞，TnI、TnT不斷釋出，與12-24小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，7-14天后降到正常。第七頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二cTn是心肌細(xì)胞壞死的標(biāo)志

cTn是一個(gè)心肌細(xì)胞壞死的標(biāo)志。這一新的概念形成了新的MI定義，cTn的出現(xiàn)升高與心肌細(xì)胞缺血有關(guān)。最后，應(yīng)該看到臨床風(fēng)險(xiǎn)是與cTn的水平是有關(guān)聯(lián)的。第八頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二危險(xiǎn)分層決定限AccuTnI兩個(gè)非常有意義的臨床決定限：(1)心肌損傷CutoffValue：＞0.04ng/ml(2)AMICutoffValue：＞0.50ng/ml第九頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二最佳采血時(shí)間

MI生物標(biāo)志物測(cè)定的最佳采血時(shí)間取決于標(biāo)志物的性質(zhì)和患者的因素（癥狀的開(kāi)始和持續(xù)時(shí)間以及發(fā)生ACS的概率）。1、CK-MB在心肌損傷后3-4小時(shí)開(kāi)始升高，48-72小時(shí)降至正常范圍。2、cTn升高的時(shí)間與CK-MB類似，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，cTnI可持續(xù)4-7天，而cTnT可達(dá)10-14天。3、肌紅蛋白在肌細(xì)胞損傷后1小時(shí)即開(kāi)始升高，12-24小時(shí)恢復(fù)正常。第十頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二CK-MBmass1）用于ACS診斷2-6小時(shí)開(kāi)始升高，12-24hours高峰,2-3天后恢復(fù)正常CK-MB升高又恢復(fù)正常，診斷AMI24-48hCK-MB再次升高診斷再梗塞2）急性心梗溶栓，出現(xiàn)再灌注，可使達(dá)峰時(shí)間提前。3）心臟手術(shù)和非心臟手術(shù)后CK總活性增高。4）心肌炎時(shí)CK可輕度增高。5）生理性增高，運(yùn)動(dòng)后，分娩時(shí)6）各種肌肉疾病，CK極度升高，CK-MB也升高7）長(zhǎng)期臥床、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、激素治療，CK可有下降。8）估計(jì)不穩(wěn)定心絞痛患者的預(yù)后第十一頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二肌鈣蛋白（troponin）1965年Ebashi和Kodama首先發(fā)現(xiàn)，隨后被命名1968年Hartshorne和Mueller認(rèn)為是一復(fù)合物，并研究了功能1971年Ebashi等純化后用SDS電泳分析，得到三個(gè)片段1973年Greaser和Gergely根據(jù)其功能，將三個(gè)亞基命名為TnC，TnI，TnT第十二頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二肌鈣蛋白肌鈣蛋白C：與鈣結(jié)合的部分肌鈣蛋白I：含有抑制因子的部分肌鈣蛋白T：與原肌球蛋白結(jié)合部分troponin第十三頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二外周血中的cTn心肌損傷后6～8h后即可在外周血測(cè)得增高持續(xù)7～10天（cTnI）或10～14天（cTnT）cTn的血中半衰期約數(shù)小時(shí)cTn的釋放以TnC-cTnI-cTnT復(fù)合物形式，隨后降解；外周血中的cTnI以cTnI-TnC復(fù)合物形式居多數(shù)（90%以上），游離的cTnI較少；cTnT游離形式較多第十四頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二

心肌肌鈣蛋白（cTn）在AMI后6-8h可以在血清中檢測(cè)到，此時(shí)主要是胞漿中的cTn釋放出來(lái)，但cTn在血清中持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，原因主要是：1）cTn半衰期長(zhǎng)；2）壞死的心肌持續(xù)釋放cTn因此cTn在延遲診斷中可以替代LDH心肌肌鈣蛋白（cTn）第十五頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二cTnT的檢測(cè)1992年推出cTnT1:臨床應(yīng)用中存在和TnT骨骼肌亞型的交叉現(xiàn)象，在部分晚期腎功能衰竭病人中的“假陽(yáng)性”現(xiàn)象1997年的cTnT2:診斷敏感性與cTnT1相同而心肌特異性更高，并基本上排除了交叉現(xiàn)象，部分晚期腎功能衰竭病人中的“假陽(yáng)性”問(wèn)題研究也有了新的進(jìn)展第十六頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二cTnT的檢測(cè)1999年的cTnT3:運(yùn)用重組人基因技術(shù)代替cTnT2的牛血清，在增加特異性和靈敏度的同時(shí)，線性范圍更大，分析時(shí)間縮短到＜20min，診斷MI的臨界值從0.50mg/L減低到0.20mg/L以下快速定量檢測(cè)cTnT的分析儀測(cè)定結(jié)果與cTnT2之間相關(guān)性良好第十七頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二心肌肌鈣蛋白T（cTnT）的臨床意義1）心肌肌鈣蛋白T早期敏感性不強(qiáng)，6h后敏感性逐漸增加2）對(duì)于單一AMI，診斷特異性不好，cTnT升高還出現(xiàn)在心絞痛、心肌炎等第十八頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二3）cTnT可應(yīng)用于溶栓治療，觀察冠脈是否再通。cTnT在溶栓治療成功后出現(xiàn)雙峰，且第一峰較高。溶栓治療后再灌注梗死后未行再灌注050100200250（h）肌鈣蛋白T濃度g/L第十九頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二心肌肌鈣蛋白I的臨床意義與肌鈣蛋白T相似1）診斷的敏感性和特異性好的急性心肌梗死的標(biāo)志物，敏感性和特異性可達(dá)到95%、97%。2）cTnI可以用于溶栓后再灌注，溶栓成功后30min、60min后還會(huì)繼續(xù)升高，敏感性80%，高于CK-MB和Mb第二十頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二cTn檢測(cè)在ACS中的臨床意義確定診斷危險(xiǎn)性分類估計(jì)病情治療指導(dǎo)

引自：AldoClerico.ClinChemLabMed.2003;871–883.

第二十一頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二cTn在臨床診斷中的評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)：1）心肌中cTn含量高于CK，因此心肌損傷時(shí)敏感性更高，可以檢測(cè)微小損傷。2）在選擇了適當(dāng)?shù)目贵w后，cTn的檢測(cè)特異性高于CK。3）有較長(zhǎng)的窗口期，cTnT7天，cTnI10天，有利于診斷延遲入院和一過(guò)性心肌損傷。4）雙峰出現(xiàn)利于判斷再灌注是否成功，敏感性高。5）cTn在血中濃度和心肌損傷范圍較好相關(guān)，用于判斷病情輕重。第二十二頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二第二十三頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二心肌梗死時(shí)升高（6-8h），18-30h時(shí)達(dá)到高峰，3-4天恢復(fù)正常。梗死后心肌在灌注，血清CK釋放成倍增加，可作為心肌再灌注指標(biāo)。CK是一個(gè)中度敏感指標(biāo)，不能用于再灌注的早期診斷。肌酸激酶CK的作用：第二十四頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二CK-MBCK-MB在6-8小時(shí)開(kāi)始升高，20-24小時(shí)達(dá)到高峰，36-72小時(shí)復(fù)正常。故采血時(shí)間為12小時(shí)一次，連續(xù)3次CK-MB在急性心梗的變化CK-MB第二十五頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二CK-MB2含量少，心肌少量壞死即可成倍增加，是較敏感指標(biāo)，CK-MB2/CK-MB1比值變化明顯CK-MB2/CK-MB1比值變化早于CK-MB變化CK-MB21.OU/L,CK-MB2/CK-MB11.5,心肌梗死發(fā)生4-6小時(shí)內(nèi)檢測(cè)，敏感性92%CK-MB2含量CK-MB2含量第二十六頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二CK做為心肌標(biāo)志物的評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)：1）快速、經(jīng)濟(jì)、有效，是目前首選指標(biāo)，應(yīng)用廣泛。2）CK值與梗死面積相關(guān)。3）可應(yīng)用于心肌在梗死和再灌注。缺點(diǎn)：1）特異性差，與骨骼疾病難以區(qū)分；2）在6h前和36h后容易產(chǎn)生假陰性；3）只有CK-MB應(yīng)用于早期診斷；4）對(duì)心肌微小損傷不敏感。第二十七頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二心肌損傷標(biāo)志物肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）分析測(cè)定有多種方法測(cè)定其活性（U/L）的常用方法CK-MB質(zhì)量(CK-MBmass)測(cè)定避免了可能的干擾，具有高度的靈敏性(最低檢測(cè)限＜1mg/L)和準(zhǔn)確性，測(cè)定時(shí)間短(最快僅需7min)，適合于自動(dòng)化分析第二十八頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二二、了解心臟功能的標(biāo)志物大量臨床研究表明，A型利鈉肽（ANP）和B型利鈉肽（BNP）是目前最重要的了解心臟功能的標(biāo)志物，正在得到臨床的廣泛重視。兩者分別主要由心房和心室分泌。刺激ANP和BNP釋放的主要因素是心肌張力的增加。ANP的分泌釋放調(diào)節(jié)主要在心房?jī)?chǔ)存水平，新合成的很少；BNP的合成、分泌釋放調(diào)節(jié)主要在基因表達(dá)水平。第二十九頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二心臟利鈉肽的主要臨床用途（1）1、臨床診斷和鑒別診斷。如呼吸困難的鑒別診斷（心源性還是肺源性）；充血性心力衰竭的診斷；高血壓心肌肥厚的診斷。2、評(píng)價(jià)心臟功能。ANP、NT-proANP或BNP、NT-proBNP濃度與心衰程度相關(guān)，是判定心衰及其嚴(yán)重程度的客觀指標(biāo)。第三十頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二3、心血管疾病預(yù)后估計(jì)和危險(xiǎn)性分類。如心衰的預(yù)后評(píng)價(jià)，預(yù)測(cè)再次患病率和死亡率；急性心肌損傷的預(yù)后評(píng)價(jià)，預(yù)測(cè)死亡率、估計(jì)心肌缺血的損傷范圍、ACS危險(xiǎn)性分級(jí)。4、治療效果的監(jiān)測(cè)。ANP、NT-proANP或BNP、NT-proBNP的濃度變化與療效相關(guān)，可根據(jù)變化調(diào)整藥物劑量，估計(jì)療效。心臟利鈉肽的主要臨床用途（2）第三十一頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二三、心血管炎癥疾病的標(biāo)志物近年來(lái)，C反應(yīng)蛋白（CRP）等炎癥標(biāo)志物在心血管疾病中的應(yīng)用受到廣泛重視。研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成除了是脂肪堆積的過(guò)程外，也是一個(gè)慢性炎癥的過(guò)程。CRP是動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成疾病的介導(dǎo)和標(biāo)志物。第三十二頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二CRP與冠心病關(guān)系：環(huán)狀5個(gè)多態(tài)鏈亞單位球蛋白，分子量115~140KD，是炎性淋巴因子刺激肝臟和上皮細(xì)胞合成的。CRP是系統(tǒng)感染的重要標(biāo)志物，但缺乏特異性，幾乎在所有疾病都可能升高，是急性期反應(yīng)蛋白。第三十三頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二CRP在動(dòng)脈粥樣硬化中的可能作用包括：1、激活補(bǔ)體系統(tǒng)；2、增加分子間黏附作用；3、增強(qiáng)吞噬細(xì)胞對(duì)低密度脂蛋白（LDL）的吞噬作用；4、刺激NO的生成；5、增強(qiáng)纖溶酶原激活抑制物的表達(dá)和活性等。第三十四頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二CRP的臨床應(yīng)用(1)CRP在動(dòng)脈粥樣硬化中的可能作用激活補(bǔ)體系統(tǒng)增加分子間黏附作用增強(qiáng)吞噬細(xì)胞對(duì)LDL的吞噬作用刺激NO的生成增強(qiáng)纖溶酶原激活抑制物的表達(dá)和活性等第三十五頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二CRP的臨床應(yīng)用(2)CRP水平與用于心血管疾病危險(xiǎn)性評(píng)估的一些傳統(tǒng)指標(biāo)（如年齡、吸煙、血膽固醇水平、血壓、糖尿病等）沒(méi)有直接關(guān)系根據(jù)歐美的許多研究，個(gè)體的CRP基礎(chǔ)水平和未來(lái)心血管病的關(guān)系密切第三十六頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二CRP的臨床應(yīng)用