危重癥護理文書書寫規(guī)范詳解演示文稿

危重癥護理文書書寫規(guī)范詳解演示文稿當前第1頁\共有72頁\編于星期六\22點（優(yōu)選）危重癥護理文書書寫規(guī)范當前第2頁\共有72頁\編于星期六\22點當前第3頁\共有72頁\編于星期六\22點當前第4頁\共有72頁\編于星期六\22點當前第5頁\共有72頁\編于星期六\22點當前第6頁\共有72頁\編于星期六\22點當前第7頁\共有72頁\編于星期六\22點當前第8頁\共有72頁\編于星期六\22點體溫單

病情描述體溫---與特護記錄一致特級護理-要求一天四次體溫

當前第9頁\共有72頁\編于星期六\22點

脈搏---與特護記錄一致房顫患者-脈搏短促：脈率與心率同時記錄，脈率小于

心率體溫單心率脈率當前第10頁\共有72頁\編于星期六\22點

醫(yī)囑單

長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑當前第11頁\共有72頁\編于星期六\22點當前第12頁\共有72頁\編于星期六\22點新標準體溫單

呼吸---與特護記錄一致呼吸機試脫機患者-不標記

呼吸機

使用呼吸機患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應時間欄內(nèi)以表示。R當前第13頁\共有72頁\編于星期六\22點當前第14頁\共有72頁\編于星期六\22點當前第15頁\共有72頁\編于星期六\22點生命體征記錄出入量記錄與總結(jié)病情描述交接班描述

重癥護理記錄單當前第16頁\共有72頁\編于星期六\22點當前第17頁\共有72頁\編于星期六\22點

生命體征記錄首接病人，病情不穩(wěn)定--15分鐘記錄一次，共6次后，改半小時一次，共四次后，改為一小時一次病情發(fā)生變化者-15分鐘記錄一次至病情穩(wěn)定搶救者--酌情5-15分鐘記錄一次使用心血管藥物--相應記錄血壓，心率（多巴胺，去甲腎，西地蘭）調(diào)節(jié)氧濃度者--相應記錄血氧飽和度（呼吸機患者調(diào)節(jié)氧濃度）體溫變化者--相應記錄體溫（降溫患者）神外患者按醫(yī)囑要求每半小時記錄一次瞳孔意識--神外病人，意識障礙病人，搶救病人，隨生命體征記錄，并標記神外病人，改為存在意識瞳孔的特護單重癥護理記錄單當前第18頁\共有72頁\編于星期六\22點出入量記錄★液體標注濃度，且提前

--5%碳酸氫鈉，25%硫酸鎂，10%葡萄糖酸鈣★液體標注輸注位置，速度，是否順利

--咪達唑侖液接鎖穿處由微量泵控制速度以3ml/h泵入順利★液體速度應與醫(yī)囑一致★營養(yǎng)管與胃管--鼻飼前后應沖管，鼻飼營養(yǎng)液者四小時沖管一次，營養(yǎng)管未鼻飼者每班沖管一次重癥護理記錄單當前第19頁\共有72頁\編于星期六\22點出入量總結(jié)★不足24小時者，應更改小結(jié)和總結(jié)時間★拋量--正在輸注液體，腸內(nèi)營養(yǎng)液，暫停液★備量不影響出入量，拋備量影響出入量★出量總結(jié)包括所有出量，7:00描述清楚，總量一致★19:00,7:00液體備量記入實入量，并詳細描述★沖洗液--記錄含沖洗量液，19:00不拋沖洗量，早7:00拋全天沖洗液量重癥護理記錄單當前第20頁\共有72頁\編于星期六\22點病情描述三段式：病情變化-措施-結(jié)果例如：疼痛---肌注嗎啡-疼痛緩解心電圖變化描述---心電圖Ⅱ?qū)荆夯颊咧髟V---不適主述患者癥狀描述

重癥護理記錄單當前第21頁\共有72頁\編于星期六\22點

交接班描述

◆皮膚問題重點交接

◆患者意識描述

◆管路描述--有刻度者記錄內(nèi)置無刻度者記錄外漏氣管插管記錄據(jù)門齒深度

重癥護理記錄單當前第22頁\共有72頁\編于星期六\22點當前第23頁\共有72頁\編于星期六\22點

轉(zhuǎn)科病人特護需雙交接（包括東西區(qū)倒病人）跨科室重癥交接每班雙交接需點神外標記，才可出現(xiàn)意識瞳孔特護首接病人，手術(shù)病人，特護應分頁返回ICU患者，他科記錄特護者，出入量小結(jié)應拋去他科出入量--手術(shù)小結(jié)標記

重癥護理記錄單-特別說明當前第24頁\共有72頁\編于星期六\22點當前第25頁\共有72頁\編于星期六\22點當前第26頁\共有72頁\編于星期六\22點當前第27頁\共有72頁\編于星期六\22點當前第28頁\共有72頁\編于星期六\22點當前第29頁\共有72頁\編于星期六\22點當前第30頁\共有72頁\編于星期六\22點當前第31頁\共有72頁\編于星期六\22點

文書書寫內(nèi)容皮膚GCS、鎮(zhèn)靜、肌力評分體液出入量記錄約束靜脈通路胃管/營養(yǎng)管敷料其他當前第32頁\共有72頁\編于星期六\22點

皮膚

皮膚情況應詳細描述。皮膚破損大小以尺量為準，性狀應做描述。入院首次評估時皮膚有敷貼保護須記錄傷口情況(骨科固定者除外)。散在出血點和多處擦傷、淤斑須記錄部位。傷口處理后有敷貼保護應有說明。當前第33頁\共有72頁\編于星期六\22點病情描述評分：鎮(zhèn)靜--Ramsay，GLS-每班至少兩次

肌力評分--5級每班至少一次意識障礙--GLS-每班至少兩次壓力監(jiān)測：氣囊壓--每班兩次，正常值：35-40cmH2O翻身：醫(yī)囑Q2h，特護記錄，并描述翻身位置記錄晨晚間護理

重癥護理記錄單當前第34頁\共有72頁\編于星期六\22點

GCS、鎮(zhèn)靜、肌力評分

1.

GCS評分用于急性顱腦損傷、顱腦手術(shù)、腦血管意外及其他合并神經(jīng)系統(tǒng)功能異常的病人。其中自主睜眼須排除睜眼昏迷。

2.

瞳孔反應書寫英文簡寫即可。白內(nèi)障、失明或因外傷等無法觀察瞳孔變化的病人，在瞳孔一欄中注明“NA”。

3.鎮(zhèn)靜評分：適用于所有當日手術(shù)或鎮(zhèn)靜病人。手術(shù)病人每小時記錄一次直至評分達到8-10分，或連續(xù)評估4小時。鎮(zhèn)靜病人連續(xù)評估。

當前第35頁\共有72頁\編于星期六\22點

格拉斯哥昏迷評分法昏迷指數(shù)，是醫(yī)學上評估病人昏迷程度的指標，現(xiàn)今用的最廣的是格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS,GlasgowComaScale）。此指數(shù)是由格拉斯哥大學的兩位神經(jīng)外科教授GrahamTeasdale與BryanJ.Jennett在1974年所發(fā)表。當前第36頁\共有72頁\編于星期六\22點

格拉斯哥昏迷評分法

格拉斯哥昏迷指數(shù)的評估有睜眼反應、語言反應和肢體運動三個方面，三個方面的分數(shù)加總即為昏迷指數(shù)。當前第37頁\共有72頁\編于星期六\22點

疼痛評估

疼痛評估應包括疼痛的部位、特點、加重及減輕因素和強度，最可靠有效的評估指標是病人的自我描述。使用各種評分方法來評估疼痛程度和治療反應，應該定期進行、完整記錄。當前第38頁\共有72頁\編于星期六\22點

格拉斯哥昏迷評分昏迷程度判定昏迷程度以三者分數(shù)相加來評估，得分值越高，提示意識狀態(tài)越好，格拉斯哥昏迷評分法（GCS）來判斷病人的意識情況，比較客觀。格拉斯哥昏迷評分法最高分為15分，表示意識清楚；12-14分為輕度意識障礙；9-11分為中度意識障礙；8分以下為昏迷；分數(shù)越低則意識障礙越重。選評判時的最好反應計分。注意運動評分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分數(shù)進行評分。改良的GCS評分應記錄最好反應/最差反應和左側(cè)/右側(cè)運動評分。當前第39頁\共有72頁\編于星期六\22點

疼痛評估常用評分方法有：

1.語言評分法(Verbal

rating

scale,

VRS)：按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。

2.視覺模擬法(Visual

analogue

scale,

VAS)：用一條100

mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標記，以此量化其疼痛強度。VAS已被證實是一種評價老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。不痛疼痛難忍

0

100當前第40頁\共有72頁\編于星期六\22點

疼痛評估

4.

面部表情評分法：（Faces

Pain

Scale，F(xiàn)PS）:由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度。FPS與VAS、NRS有很好的相關(guān)性，可重復性也較好當前第41頁\共有72頁\編于星期六\22點

疼痛評估5.術(shù)后疼痛評分法(Prince

-

Henry評分法)該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測量。從0分到4分共分為5級，評分方法如下：當前第42頁\共有72頁\編于星期六\22點

疼痛評估

分值描述

0

咳嗽時無疼痛

1

咳嗽時有疼痛

2

安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛

3

安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受

4

安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受對于術(shù)后因氣管切開或保留氣管導管不能說話的病人，可在術(shù)前訓練病人用5個手指來表達自己從0~4的選擇。當前第43頁\共有72頁\編于星期六\22點

疼痛評估疼痛評估可以采用上述多種方法來進行，但最可靠的方法是病人的主訴。VAS或NRS評分依賴于病人和醫(yī)護人員之間的交流能力。當病人在較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松劑情況下，常常不能主觀表達疼痛的強度。在此情況下，病人的疼痛相關(guān)行為(運動、面部表情和姿勢)與生理指標(心率、血壓和呼吸頻率)的變化也可反映疼痛的程度，需定時仔細觀察來判斷疼痛的程度及變化。但是，這些非特異性的指標容易被曲解或受觀察者的主觀影響。當前第44頁\共有72頁\編于星期六\22點

疼痛評估3.數(shù)字評分法(Numeric

rating

scale,

NRS)：NRS是一個從0—10的點狀標尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數(shù)字描述疼痛。其在評價老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實。當前第45頁\共有72頁\編于星期六\22點

鎮(zhèn)靜評估

定時評估鎮(zhèn)靜程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達到預期目標。理想的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)應使各參數(shù)易于計算和記錄，有助于鎮(zhèn)靜程度的準確判斷并能指導治療。目前臨床常用的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)有Ramsay評分、Riker鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS)，以及肌肉活動評分法(MAAS)等主觀性鎮(zhèn)靜評分以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）等客觀性鎮(zhèn)靜評估方法。當前第46頁\共有72頁\編于星期六\22點

鎮(zhèn)靜評估

1.鎮(zhèn)靜和躁動的主觀評估a)Ramsay評分：是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評分標準，分為六級，分別反映三個層次的清醒狀態(tài)和三個層次的睡眠狀態(tài)。Ramsay評分被認為是可靠的鎮(zhèn)靜評分標準，但缺乏特征性的指標來區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。當前第47頁\共有72頁\編于星期六\22點

鎮(zhèn)靜評估

Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準為

分數(shù)表現(xiàn)

1

煩躁不安。

2

清醒，安靜合作3

嗜睡，對指令反應敏捷；4

淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5

入睡，對呼叫反應遲鈍

6

深睡，對呼叫無反應當前第48頁\共有72頁\編于星期六\22點當前第49頁\共有72頁\編于星期六\22點

氣囊壓力

專用氣囊測壓表:專用氣囊測壓表具有注氣、放氣、溺壓三重功能，監(jiān)測氣囊壓力時操作簡單、方法可靠、精確度高，是監(jiān)測氣囊壓力的理想選擇。專用氣囊測壓表能更精確、更敏感的監(jiān)測氣囊壓力，且能有效降低置管并發(fā)癥的發(fā)生。然而，測量時受患者體位、導管位置、頭部位置、咳嗽、肺部順應性、氣道內(nèi)和胸腔內(nèi)壓力的影響。人工氣道氣囊壓力保持在25—30cmH20。當前第50頁\共有72頁\編于星期六\22點

肌力檢查方法囑病人兩側(cè)上下肢各關(guān)節(jié)伸曲等運動，觀察其運動范圍是否正常，能否克服檢查者所給予的阻力。肌力的評價采用0－5級的分級法。當前第51頁\共有72頁\編于星期六\22點

肌力檢查方法肌力分型：0級：肌肉完全沒有收縮1級：肌肉可收縮，但不能使肢體移動2級：肌體可在床上作自主運動，但不能作對抗地心引力的抬期動作3級：肌體可抗地心引力，抬離床面，但不能克服外加阻力4級：能作抗阻力的運動，但較正常差5級：正常肌力當前第52頁\共有72頁\編于星期六\22點當前第53頁\共有72頁\編于星期六\22點

體液出入量記錄

1.24小時工作制，統(tǒng)計出入量時間為19：00，7：00。

3.膀胱沖洗、胸腔沖洗等沖洗液量記錄凈出量。4.惡露、滲液等需估算出量。

5.痰液需記量，有描述。

6.行血液進化病人需計算每小時出入量，病人超濾量記錄在出量中?？鼓齽┘扳}離子泵入量需記錄在護理記錄單上。當前第54頁\共有72頁\編于星期六\22點當前第55頁\共有72頁\編于星期六\22點當前第56頁\共有72頁\編于星期六\22點

約束

1.需要記錄約束時間、約束原因、約束部位、約束工具。

2.每小時需檢查約束部位血液循環(huán)情況、約束有效性、