內(nèi)科診斷臨床思維

內(nèi)科診斷臨床思維neikelinchuangzhenduansiwei學(xué)習(xí)體會當(dāng)前第1頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)當(dāng)前第2頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)當(dāng)前第3頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)臨床醫(yī)學(xué)，首重診斷！協(xié)和醫(yī)院沈悌教授指出：當(dāng)前第4頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)我們將要面對的是什么？……當(dāng)前第5頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)作為一名臨床醫(yī)生，當(dāng)采集完病史，做完體格檢查，以及初步實(shí)驗(yàn)室檢查后，如何對這些資料進(jìn)行分析，這需要我們有較強(qiáng)的臨床思維，這種思維的訓(xùn)練和培養(yǎng)對我們在臨床醫(yī)療工作以及科研上都將具有重要的意義。當(dāng)前第6頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)疾病的診斷步驟收集信息分析綜合提出假設(shè)（擬診）進(jìn)一步獲取證據(jù)鑒別與診斷當(dāng)前第7頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)一、收集信息

詢問病史---無可替代；全面而有重點(diǎn)體格檢查---尋找線索；簡單卻實(shí)用實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查

---結(jié)果客觀可靠，設(shè)備要求高當(dāng)前第8頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)二、分析綜合對所搜集的資料整理、分析、歸納、綜合去偽存真，分清主次，由表及里，由此及彼；重視陽性檢查所見，但不能忽視陰性結(jié)果；不孤立地看待每一項(xiàng)異常表現(xiàn)；不放過任何細(xì)微的異常，特別是未得到合理解釋的現(xiàn)象。當(dāng)前第9頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)三、提出假設(shè)（擬診）醫(yī)師如何作出擬診掌握足夠的醫(yī)學(xué)知識具有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌蜻M(jìn)行正確的臨床思維當(dāng)前第10頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)內(nèi)科疾病的診斷思維一般內(nèi)科疾病的診斷原則：診斷少見病前先考慮常見病;診斷原發(fā)病以前必先排除繼發(fā)的可能；診斷惡性病以前必先排除良性?。辉\斷功能性病以前必先排除器質(zhì)性??；當(dāng)前第11頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)四、進(jìn)一步獲取證據(jù)循證醫(yī)學(xué)當(dāng)前第12頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)五、鑒別與診斷有比較、有鑒別，才能達(dá)成正確的診斷。正確的診斷應(yīng)當(dāng)解釋疾病全貌。診斷思維的兩個前提：準(zhǔn)確、完整、動態(tài)的資料及其臨床意義的正確判斷；扎實(shí)的病理和病理生理學(xué)知識。當(dāng)前第13頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)正確處理疑難病的三要素

學(xué)識經(jīng)驗(yàn);

設(shè)備條件;

正確的臨床思維方法。當(dāng)前第14頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)內(nèi)科疾病的診斷原則抓住主訴與主要病變“一元論”與“多元論”，診斷疾病時先要遵從“一元論”原則診斷應(yīng)能合理解釋病情，勉強(qiáng)時應(yīng)拓寬思路警惕例外與超越一般常規(guī)的事件治療無效時要重新考慮其他診斷當(dāng)前第15頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)男性，68歲主訴：頭暈6月，伴暈厥2次病例當(dāng)前第16頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)病例現(xiàn)病史：

患者6個月前無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，每次發(fā)作1-2min，大約每周發(fā)作一次，近2周來出現(xiàn)暈厥2次，之前頭暈加重，伴有黑矇，1-3min后能自行恢復(fù)，發(fā)作時無抽搐及大小便失禁。既往史：有高血壓史5年。當(dāng)前第17頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)病例體格檢查：常規(guī)檢查T36.8℃P50次/分R20次/分BP138/98mmHg

神清，頸靜脈充盈，肝頸回流征陰性。心界不大，心率50次/分，律齊，未及病理性雜音，兩肺呼吸音清，腹平軟，無壓痛，雙下肢輕度凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。當(dāng)前第18頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白117g/L紅細(xì)胞4.2x1012/L血小板165x109/L白細(xì)胞7.2x109/L中性0.75淋巴0.25紅細(xì)胞沉降率(ESR)25mm/h尿比重1.020，蛋白(+)，尿糖(+)。糞鏡檢陰性。血糖4.7mmol/L肝功能正常，白蛋白42.5g/L，球蛋白26.5g/L抗鏈球菌溶血素0(Aso)500u/L當(dāng)前第19頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)心電圖當(dāng)前第20頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)心電圖

當(dāng)前第21頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)心電圖當(dāng)前第22頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)x線胸片左心影稍擴(kuò)大當(dāng)前第23頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)心臟超聲當(dāng)前第24頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)主訴：頭暈6月，伴暈厥2次現(xiàn)病史：患者6個月前無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，每次發(fā)作1-2分鐘，大約每周發(fā)作一次，近2周來出現(xiàn)暈厥2次，之前頭暈加重，伴有黑矇，能自行恢復(fù)，發(fā)作時無抽搐及大小便失禁。既往史：有高血壓史5年T36.8℃P50次/分R20次/分

BP138/98mmHg

該怎么辦呢？？？？？…當(dāng)前第25頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)

怎么辦？

豐富的資料可以給診斷和治療帶來很大的幫助，但對初學(xué)者而言往往無從入手，如何分析整理，這就需要良好的臨床思維能力。當(dāng)前第26頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)之談由點(diǎn)入手由點(diǎn)及線由線成網(wǎng)一網(wǎng)打盡當(dāng)前第27頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)點(diǎn)點(diǎn)的特點(diǎn)特殊—與眾不同關(guān)鍵—如無則其他皆不成立強(qiáng)調(diào)—會在敘述者和記錄者中反復(fù)出現(xiàn)相關(guān)—往往是患者就診的原因當(dāng)前第28頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)尋點(diǎn)大法主訴——“阿是穴”主訴是患者就診的原因，也是疾病所表現(xiàn)出來的最主要癥狀，與疾病的關(guān)系最密切。當(dāng)前第29頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)主訴：頭暈6月，伴暈厥2次特殊！關(guān)鍵！強(qiáng)調(diào)！當(dāng)前第30頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)符合點(diǎn)1復(fù)習(xí)病史，尋找符合點(diǎn)時間癥狀變化類似及相關(guān)癥狀如何緩解其他疾病的影響當(dāng)前第31頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)現(xiàn)病史：患者6個月前無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，每次發(fā)作1-2min，大約每周發(fā)作一次，近2周來出現(xiàn)暈厥2次，之前頭暈加重，伴有黑矇，1-3min后能自行恢復(fù)，發(fā)作時無抽搐及大小便失禁。既往史：有高血壓史5年

時間

癥狀變化類似及相關(guān)癥狀其他疾病當(dāng)前第32頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)符合點(diǎn)2到體格檢查里找符合點(diǎn)與癥狀相關(guān)系統(tǒng)的檢查最重要望、觸、叩、聽相鄰器官遠(yuǎn)端器官當(dāng)前第33頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)神清，頸靜脈充盈，肝頸回流征陰性。心界不大，心率50次/分，律齊，未及病理性雜音，兩肺呼吸音清，腹平軟，無壓痛，雙下肢輕度凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。主要—心心界不大，心率50次/分，律齊，未及病理性雜音相鄰—肺兩肺呼吸音清遠(yuǎn)端器官神清，頸靜脈充盈，肝頸回流征陰性。腹平軟，無壓痛，雙下肢輕度凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。當(dāng)前第34頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)符合點(diǎn)3實(shí)驗(yàn)室檢查里有沒有相應(yīng)器官的重要檢查全身檢查是否有特殊檢查當(dāng)前第35頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)胸片—心臟超聲—心電圖—當(dāng)前第36頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)心電圖是特殊點(diǎn)心電圖特點(diǎn)：慢！當(dāng)前第37頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)快速聯(lián)想診斷學(xué)的內(nèi)容診斷學(xué)心電圖心律失常緩慢性心律失常當(dāng)前第38頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)緩慢性心律失常有哪些？竇緩竇性停搏竇房阻滯房室傳導(dǎo)阻滯束支傳導(dǎo)阻滯……….當(dāng)前第39頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)本例心電圖特點(diǎn)：P-P間期、R-R間期規(guī)則；P波與QRS波群無關(guān)III度房室傳導(dǎo)阻滯當(dāng)前第40頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)線把已經(jīng)得到的信息與以往學(xué)習(xí)的知識聯(lián)系起來，通過復(fù)習(xí)回顧，使得到的信息更加詳細(xì)，更加充實(shí)。當(dāng)前第41頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)學(xué)科之間的聯(lián)系：

診斷學(xué)—內(nèi)科學(xué)診斷學(xué)—解剖學(xué)--生理學(xué)—病理學(xué)癥狀與疾病之間的聯(lián)系

暈厥—心臟暈厥—中樞神經(jīng)系統(tǒng)暈厥—其他找聯(lián)系當(dāng)前第42頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)注意！線上各點(diǎn)需有明確的相關(guān)性；有效地剔除無關(guān)的支線；適當(dāng)保留一些可能有用的虛線。當(dāng)前第43頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)例：從心電圖開始心電圖提示III度房室傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)房室結(jié)房室傳導(dǎo)……當(dāng)前第44頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)還記得解剖嗎當(dāng)前第45頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)如何傳導(dǎo)從解剖學(xué)到生理學(xué)基礎(chǔ)當(dāng)前第46頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)生理學(xué)動作電位去極化復(fù)極心肌細(xì)胞收縮細(xì)胞自律細(xì)胞當(dāng)前第47頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)離子通道自律細(xì)胞去極化自律細(xì)胞復(fù)極化自律細(xì)胞和收縮細(xì)胞的動作電位當(dāng)前第48頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)病理有沒有關(guān)系動脈粥樣硬化？心肌肥厚？當(dāng)前第49頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)從診斷學(xué)到內(nèi)科學(xué)緩慢性心律失常病竇綜合征高度房室傳導(dǎo)阻滯冠心病退行性變化其他當(dāng)前第50頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)暈厥—心臟緩慢性心律失常快速性心律失常心搏驟停肥厚型梗阻性心肌病風(fēng)濕性心瓣膜病急性冠狀動脈閉塞……當(dāng)前第51頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)暈厥—中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦梗塞腦出血TIA腦腫瘤當(dāng)前第52頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)暈厥—其他頸動脈狹窄頸椎病耳源性體位性………當(dāng)前第53頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)網(wǎng)將整理后的各條線進(jìn)行綜合分析，尋找一個或多個結(jié)合點(diǎn)，使得所收集的信息產(chǎn)生有機(jī)的聯(lián)系，同時要做到重點(diǎn)突出，脈絡(luò)清晰。當(dāng)前第54頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)注意：點(diǎn)之間的關(guān)系如何診斷可以明確嗎是否有助于鑒別有無異常情況當(dāng)前第55頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)診斷心律失常，III度房室傳導(dǎo)阻滯當(dāng)前第56頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)當(dāng)前第57頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)治療篇當(dāng)前第58頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)如何治療先要定個原則，如何定維持生命體征的平穩(wěn)防止疾病進(jìn)一步進(jìn)展要緊緊圍繞診斷進(jìn)行治療有效治療和防止并發(fā)癥并重對治療過程中的可能情況有初步預(yù)計重視一級和二級預(yù)防當(dāng)前第59頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)治療1有無緊急情況需要處理

生命體征的保持是一切治療的前提最短時間作出生命體征的評估最短時間找出可能影響生命體征的因素最短時間采取維持生命體征的措施當(dāng)前第60頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)本例患者評估：暈厥—III度AVB—致命？因素：近期發(fā)作—目前心率—目前癥狀措施：藥物—異丙腎上腺素 臨時起搏心電監(jiān)護(hù)當(dāng)前第61頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)治療2一般處理生命體征監(jiān)測氧氣水、電解質(zhì)平衡飲食健康宣教……..當(dāng)前第62頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)治療3藥物治療哪些可用可用的有何注意長期應(yīng)用的注意事項(xiàng)那些不可用輔助藥物當(dāng)前第63頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)緩慢性心律失常的藥物治療常用藥物：擬交感神經(jīng)藥物，抗心律失常藥物緊急使用或者短暫使用藥物治療有可能挽救患者的生命對需長期治療的患者不宜使用藥物治療當(dāng)前第64頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)治療3還有沒有其他治療方法 復(fù)習(xí)前面的基礎(chǔ)，III度房室傳導(dǎo)阻滯當(dāng)前第65頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)當(dāng)前第66頁\共有78頁\編于星期日\19點(diǎn)起搏適應(yīng)證心臟傳導(dǎo)阻滯伴有下列癥狀之一、任何解剖部位的三度房室傳導(dǎo)阻滯：因房室傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致心動過緩出現(xiàn)臨床癥狀者心律失常和其它疾患需要藥物治療，而這類藥物將導(dǎo)致癥狀性心動過緩心臟停搏時間大于或等于3秒，或任何在清醒狀態(tài)下逸搏節(jié)律低于40次/分，無癥狀的患者房室結(jié)導(dǎo)管消融術(shù)后患者術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯不能自行恢復(fù)伴有房室傳導(dǎo)阻滯的神經(jīng)肌肉疾病如強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良，Kearns-S