痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎示范課件

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

概述定義流行病學(xué)病因與發(fā)病機(jī)制臨床特征診斷與鑒別診斷治療預(yù)防定義痛風(fēng)（gout）是嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少引起的一種晶體性關(guān)節(jié)炎。其臨床特點(diǎn)是高尿酸血癥及由此引起的特征性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、痛風(fēng)石沉積、痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形，并累計(jì)腎臟導(dǎo)致慢性間質(zhì)性腎炎和尿酸性腎結(jié)石形成。本病可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性痛風(fēng)屬多基因遺傳，少數(shù)（1%左右）由酶缺陷引起的。繼發(fā)性者可由腎功能不全致尿酸排泄減少、血液病致組織細(xì)胞核內(nèi)核酸分解及使用利尿藥物抑制腎小管排泄尿酸等多種原因引起。流行病學(xué)目前美國成年人痛風(fēng)患病率為3.9％，全美約有830萬痛風(fēng)患者。痛風(fēng)患者增多的原因主要與促發(fā)高尿酸血癥的合并癥（高血壓、肥胖、代謝綜合征、2型糖尿病、慢性腎功能不全）患病率增加，以及飲食習(xí)慣改變，噻嗪類利尿劑、袢利尿劑使用增多有關(guān)。中國等發(fā)展中國家經(jīng)濟(jì)處于上升期，生活水平不斷提高和飲食結(jié)構(gòu)改變是導(dǎo)致近年來痛風(fēng)和(或)高尿酸血癥患病率不斷上升的主要原因。美國等西方發(fā)達(dá)國家經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展到相對(duì)平穩(wěn)階段，飲食結(jié)構(gòu)基本上已經(jīng)處于穩(wěn)定狀態(tài)，引發(fā)高尿酸血癥的合并疾病以及藥物因素則可能是導(dǎo)致痛風(fēng)患病率不斷上升的主要因素。高危險(xiǎn)因素遺傳與肥胖有家族遺傳史及肥胖者疾病高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化、冠心病、糖尿病藥物誘發(fā)維生素B12、胰島素、青霉素、噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、抗癆藥、環(huán)孢菌素A創(chuàng)傷與手術(shù)外傷、燒傷、外科手術(shù)等飲食習(xí)慣飲食無度、酗酒和高嘌呤飲食等環(huán)境因素酒精攝入與痛風(fēng)的相關(guān)性發(fā)生通風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)依酒的種類而異。啤酒風(fēng)險(xiǎn)最高，遠(yuǎn)高于烈性酒。適度的飲用葡萄酒不會(huì)增加通風(fēng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。飲食與高尿酸血癥和痛風(fēng)發(fā)病的相關(guān)性血清尿酸鹽水平隨肉類和海鮮攝入增多而升高，隨奶類的攝入增加而降低。海鮮攝入分布在男性痛風(fēng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加51%，肉類則增加41%。然而燕麥及富含嘌呤的蔬菜（如豌豆、蘑菇、扁豆、菠菜、花菜等）不會(huì)增加痛風(fēng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。每天喝一次貨一次以上的牛奶，或至少隔天喝一次酸奶者血清尿酸鹽水平較低。發(fā)病機(jī)制尿酸是人類嘌呤代謝的終產(chǎn)物a.內(nèi)源性體內(nèi)氨基酸、磷酸核酸糖及其他小分子化合物合成和核酸分解代謝產(chǎn)生——80％b.外源性從富含核蛋白食物中的核苷酸分解而來——20％尿酸的排泄外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進(jìn)入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約500~1000mg)2/31/3腎臟對(duì)尿酸的排泄血中尿酸全部從腎小球?yàn)V過，其中98%在近曲小管中段又被分泌到腎小球腔內(nèi)，然后50%重吸收的尿酸在近曲小管中段又被分泌到腎小管腔內(nèi),在近曲小管直段又有40%～44%被重吸收，只有6%～10%尿酸排出。正常人體內(nèi)尿酸的生成與排泄速度較恒定。體液中尿酸含量變化，可以充分反映出人體內(nèi)代謝、免疫等機(jī)能的狀況。高尿酸血癥與痛風(fēng)除中樞神經(jīng)系統(tǒng)外,任何組織中都有尿酸鹽存在高尿酸血癥男性血尿酸濃度>420umol／L(7.0mg/dl)，女性血尿酸濃度>357umol／L(6.0mg/dl)。當(dāng)血液中尿酸的飽和度超過此濃度時(shí)尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。高尿酸血癥是痛風(fēng)的重要生化指標(biāo)，但有高尿酸血癥不等于就是痛風(fēng)。而且在急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期，少數(shù)患者血尿酸在正常范圍內(nèi)。高嘌呤飲食可引起血尿酸濃度的增高，但高嘌呤飲食并非是痛風(fēng)的原發(fā)病因，卻常常是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的誘因。臨床特征3個(gè)階段1、無癥狀性高尿酸血癥2、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，間歇期癥狀（發(fā)作間期或間歇期痛風(fēng)）3、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，通常有明顯的痛風(fēng)石?；灸Ｊ揭约毙园l(fā)作的劇痛性關(guān)節(jié)炎起病。首發(fā)通常累及多個(gè)關(guān)節(jié)，全身癥狀輕微。隨后，發(fā)作可累及多個(gè)關(guān)節(jié)，伴發(fā)熱。發(fā)作時(shí)間不一，但均為自限性。隨時(shí)間推移，無癥狀間歇期縮短，發(fā)作持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，最終無法緩解，這將導(dǎo)致慢性關(guān)節(jié)炎，并逐漸致殘，是有急性加重。無癥狀性高尿酸血癥指血清尿酸鹽水平升高，但未發(fā)生痛風(fēng)（表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎或尿酸鹽性腎結(jié)石）。大多數(shù)高尿酸血癥患者可終生無癥狀，但向急性痛風(fēng)轉(zhuǎn)變的趨勢(shì)隨血清尿酸鹽濃度升高二增加。當(dāng)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎首發(fā)或發(fā)生尿酸性腎結(jié)石時(shí)，提示無癥狀性高尿酸血癥期結(jié)束。10%40%的痛風(fēng)患者在首次關(guān)節(jié)炎發(fā)作前有過一次或多次腎絞痛發(fā)作。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎男性首次發(fā)作急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎通常在4060歲，女性則在60歲之后。25歲前發(fā)作須注意某些特殊類型的痛風(fēng)，如某種特異性酶的缺乏導(dǎo)致嘌呤產(chǎn)生顯著增多、遺傳性腎病或使用環(huán)孢素。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎特征起病急驟，夜間多發(fā)發(fā)展快，12h達(dá)高峰明顯紅、腫、熱、痛疼痛劇烈數(shù)天或2周內(nèi)自行緩解85%90%的首發(fā)累及單關(guān)節(jié)最常見受累部位是第一跖趾關(guān)節(jié)，其余常見受累關(guān)節(jié)依次為足背、踝關(guān)節(jié)、足跟、膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、手指和肘關(guān)節(jié)。急性痛風(fēng)主要累及下肢，最終可發(fā)展到四肢及任何關(guān)節(jié)緩解后癥狀消失，無后遺癥，進(jìn)入間歇期間歇發(fā)作期發(fā)作次數(shù)增多持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)累及多關(guān)節(jié)嚴(yán)重程度更高X線可改變12.5%90%的患者關(guān)節(jié)滑液中可檢出單鈉尿酸鹽晶體。痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，血清尿酸值可以是低值，對(duì)診斷的價(jià)值不高尤其是皮膚表面發(fā)紅，雖對(duì)痛風(fēng)診斷無特異性，但高度提示晶體性炎癥。一線藥物秋水仙堿和小劑量NSAIDs緩解后癥狀消失，無后遺癥，進(jìn)入間歇期然而燕麥及富含嘌呤的蔬菜（如豌豆、蘑菇、扁豆、菠菜、花菜等）不會(huì)增加痛風(fēng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。最常見受累部位是第一跖趾關(guān)節(jié)，其余常見受累關(guān)節(jié)依次為足背、踝關(guān)節(jié)、足跟、膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、手指和肘關(guān)節(jié)。強(qiáng)調(diào)每日飲水應(yīng)在2000ml以上，以保持尿量。飲食習(xí)慣飲食無度、酗酒和高嘌呤飲食等尿酸是人類嘌呤代謝的終產(chǎn)物非甾類抗炎藥（NSAIDs）通常開始使用足量，癥狀緩解后減量。其臨床特點(diǎn)是高尿酸血癥及由此引起的特征性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、痛風(fēng)石沉積、痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形，并累計(jì)腎臟導(dǎo)致慢性間質(zhì)性腎炎和尿酸性腎結(jié)石形成。強(qiáng)調(diào)每日飲水應(yīng)在2000ml以上，以保持尿量。1、無癥狀性高尿酸血癥重視并積極治療合并的疾病和發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素，如高血壓、肥胖、謝綜合征、2型糖尿病和慢性腎功能不全，并作為痛風(fēng)處理的重要部分非甾類抗炎藥（NSAIDs）通常開始使用足量，癥狀緩解后減量。體液中尿酸含量變化，可以充分反映出人體內(nèi)代謝、免疫等機(jī)能的狀況。②出現(xiàn)惡心嘔吐、腹瀉等；對(duì)不能確診的炎性關(guān)節(jié)炎,均推薦在其滑液中常規(guī)找尿酸鹽結(jié)晶②出現(xiàn)惡心嘔吐、腹瀉等；噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、間歇期痛風(fēng)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎間隔發(fā)作時(shí)間小于1年62%1-2年16%2-5年11%5-10年6%10年內(nèi)無發(fā)作7%慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)皮下痛風(fēng)石和慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎典型部位耳廓，常見反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)周圍外觀為皮下隆起、大小不一、黃白色贅生物，皮膚表面菲薄，破潰后排出白色粉狀或糊狀物，經(jīng)久不愈大量痛風(fēng)石可造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)周圍組織纖維化、繼發(fā)退行性改變癥狀關(guān)節(jié)腫痛、壓痛、畸形、功能障礙腎臟病變慢性尿酸鹽腎病夜尿增多、尿比重低、蛋白尿、白細(xì)胞尿、輕度血尿及管型。晚期可致腎功能不全、高血壓、水腫、貧血等。尿酸性尿路結(jié)石20%左右，尿酸在泌尿系統(tǒng)沉積形成結(jié)石，可能在痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)生之前。急性尿酸性腎病大量尿酸結(jié)晶沉積于腎小管、集合管處，造成急性尿路梗阻。輔助檢查血尿酸男性3570mg/l；女性2560mg/l尿尿酸低嘌呤飲食5d后，24h尿尿酸排泄量＞600mg為尿酸生成過多型（10%），＜600mg為尿酸排泄減少型（90%），可并存。尿酸鹽偏振光顯微鏡下關(guān)節(jié)滑液或痛風(fēng)石抽吸物中發(fā)現(xiàn)特異性尿酸鹽結(jié)晶體。金標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查非對(duì)稱性軟組織腫脹，偏心性骨性鑿樣缺損，甚則關(guān)節(jié)面破壞，半脫位、脫位，軟骨破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄及退行性改變等。超聲關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、骨質(zhì)破壞、痛風(fēng)石的呢過。尿酸性尿路結(jié)石。伴發(fā)脂肪肝。痛風(fēng)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)偏振光顯微鏡下關(guān)節(jié)滑液或痛風(fēng)石抽吸物中發(fā)現(xiàn)特異性尿酸鹽結(jié)晶體，是確診痛風(fēng)的金標(biāo)準(zhǔn)。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷上的注意點(diǎn)痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，血清尿酸值可以是低值，對(duì)診斷的價(jià)值不高獲得的關(guān)節(jié)液需要在顯微鏡下迅速檢查，確定是否有尿酸鹽結(jié)晶存在痛風(fēng)結(jié)節(jié)對(duì)于確診有參考價(jià)值的意義不高痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前多采用1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷關(guān)節(jié)液中有尿酸鹽結(jié)晶或痛風(fēng)石或如下12條中的6條>1次急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1天內(nèi)關(guān)節(jié)炎癥達(dá)高峰單關(guān)節(jié)炎發(fā)作關(guān)節(jié)發(fā)紅第一跖趾關(guān)節(jié)腫脹或疼痛單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)發(fā)作金標(biāo)準(zhǔn)(確診項(xiàng)）-單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)炎發(fā)作-可疑痛風(fēng)石-高尿酸血癥（HUA）-X線上有不對(duì)稱性關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹-X線片有不伴骨糜爛的骨皮質(zhì)下囊腫-炎癥發(fā)作期滑液培養(yǎng)陰性中國GOUT指南關(guān)于痛風(fēng)診斷急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷目前多采用1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。同時(shí),應(yīng)與蜂窩織炎、丹毒、感染化膿性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、假性痛風(fēng)等相鑒別。間歇期痛風(fēng)的診斷有賴于既往急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作的病史及高尿酸血癥。慢性期痛風(fēng)的診斷皮下痛風(fēng)石多于首次發(fā)作10年以上出現(xiàn)，是慢性期標(biāo)志。反復(fù)急性發(fā)作多年，受累關(guān)節(jié)腫痛等癥狀持續(xù)不能緩解，結(jié)合骨關(guān)節(jié)的x線檢查及在痛風(fēng)石抽吸物中發(fā)現(xiàn)MSU晶體，可以確診。治療目的迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石的沉積，保護(hù)腎功能、預(yù)防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病糾正高尿酸血癥，阻止新的晶體沉積促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)血尿酸控制目標(biāo)值（ACR2012）降尿酸治療應(yīng)使癥狀體征得到有效而持續(xù)的改善。所有痛風(fēng)患者降尿酸目標(biāo)血尿酸<360μmol/L血尿酸控制<300μmol/L更佳（痛風(fēng)石能逐漸被吸收，可預(yù)防關(guān)節(jié)破壞及腎損害）血尿酸目標(biāo)值（中國GOUT）治療目標(biāo)為減少或清除體內(nèi)沉積的MSU晶體應(yīng)該使血尿酸<6mg／dL（360μmol/L）體液中尿酸含量變化，可以充分反映出人體內(nèi)代謝、免疫等機(jī)能的狀況。每天喝一次貨一次以上的牛奶，或至少隔天喝一次酸奶者血清尿酸鹽水平較低。典型部位耳廓，常見反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)周圍對(duì)不能確診的炎性關(guān)節(jié)炎,均推薦在其滑液中常規(guī)找尿酸鹽結(jié)晶痛風(fēng)結(jié)節(jié)對(duì)于確診有參考價(jià)值的意義不高NSAIDs足量用藥，直到癥狀消失。生物合成的尿酸氧化酶從這一機(jī)制降低血尿酸。指血清尿酸鹽水平升高，但未發(fā)生痛風(fēng)（表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎或尿酸鹽性腎結(jié)石）。痛風(fēng)及高尿酸血癥需長(zhǎng)期用藥（ARC）慢性期痛風(fēng)的診斷皮下痛風(fēng)石多于首次發(fā)作10年以上出現(xiàn)，是慢性期標(biāo)志。若病人在14天內(nèi)已使用過則不可再次使用秋水仙堿，應(yīng)使用NSAIDs或者糖皮質(zhì)激素。尤其是皮膚表面發(fā)紅，雖對(duì)痛風(fēng)診斷無特異性，但高度提示晶體性炎癥。美國等西方發(fā)達(dá)國家經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展到相對(duì)平穩(wěn)階段，飲食結(jié)構(gòu)基本上已經(jīng)處于穩(wěn)定狀態(tài)，引發(fā)高尿酸血癥的合并疾病以及藥物因素則可能是導(dǎo)致痛風(fēng)患病率不斷上升的主要因素。2mg，一小時(shí)后給藥0.黃嘌呤氧化酶抑制劑（XOI）EULAR對(duì)痛風(fēng)的診斷建議5mg/h或1mg/2h，直至出現(xiàn)3個(gè)停藥指標(biāo)之一①疼痛、炎癥明顯緩解；1、無癥狀性高尿酸血癥8mg，每日最大劑量不可超過0.1、無癥狀性高尿酸血癥8mg，每日最大劑量不可超過0.痛風(fēng)的治療遺傳因素——家族易感性（不可控）環(huán)境因素——生活方式相關(guān)（可控）

最佳治療方案

——非藥物治療

——藥物治療宣教工作強(qiáng)調(diào)急性期的治療，同時(shí)開始關(guān)注緩解期的降尿酸治療強(qiáng)調(diào)急性期的治療重視急性期的治療，同時(shí)強(qiáng)調(diào)緩解期的降尿酸治療,尤其是降尿酸治療的達(dá)標(biāo)和達(dá)標(biāo)的長(zhǎng)期性早期指南中期指南近期指南痛風(fēng)的治療痛風(fēng)急性期降尿酸藥物的應(yīng)用迄今為止，國內(nèi)外絕大多數(shù)痛風(fēng)治療指南均指出降尿酸治療均應(yīng)在急性發(fā)作緩解至少2周后，方可開始。如果急性痛風(fēng)發(fā)作期采用降尿酸治療，可能會(huì)加重痛風(fēng)的癥狀。若在發(fā)作前使用降尿酸藥物的可以繼續(xù)用藥但是，美國ACR痛風(fēng)指南2012首次提出在痛風(fēng)急性發(fā)作期，如果已經(jīng)使用抗炎藥物，則可以開始降尿酸治療。即在有效抗炎藥物保護(hù)下，降尿酸治療并非禁忌。這一新觀點(diǎn)有待于在以后的臨床實(shí)踐中加以驗(yàn)證。

痛風(fēng)急性期治療用藥原則及早、足量使用，見效后逐漸減停用藥方式秋水仙堿口服給藥0.5mg/h或1mg/2h，直至出現(xiàn)3個(gè)停藥指標(biāo)之一①疼痛、炎癥明顯緩解；②出現(xiàn)惡心嘔吐、腹瀉等；③24小時(shí)總量達(dá)6mg。若消化道對(duì)秋水仙堿不能耐受，也可靜脈給藥，單一劑量不超過2mg，24小時(shí)總量4mg。非甾類抗炎藥（NSAIDs）通常開始使用足量，癥狀緩解后減量。糖皮質(zhì)激素通常用于秋水仙堿和非甾體抗炎藥無效或不能耐受者。ACTH25μ靜脈點(diǎn)滴或40~80μ肌肉注射，必要時(shí)可重復(fù)；或口服潑尼松每日2030mg，34天后逐漸減量停藥。用藥原則36小時(shí)內(nèi)開始藥物治療用藥方式秋水仙堿口服給藥1.2mg，一小時(shí)后給藥0.6mg；12小時(shí)后繼續(xù)給藥預(yù)防復(fù)發(fā)直至癥狀完全消失（12小時(shí)內(nèi)最大劑量不超過1.8mg，每日最大劑量不可超過0.6mg/兩次）；若病人在14天內(nèi)已使用過則不可再次使用秋水仙堿，應(yīng)使用NSAIDs或者糖皮質(zhì)激素。NSAIDs足量用藥，直到癥狀消失。糖皮質(zhì)激素口服潑尼松每天0.5mg/kg，處方期間足量使用510天；或足量25天后減量使用710天；大關(guān)節(jié)發(fā)作時(shí)可注射用藥，注射劑量依據(jù)發(fā)作關(guān)節(jié)大小調(diào)整。原發(fā)性痛風(fēng)指南ACR指南痛風(fēng)緩解期和慢性痛風(fēng)的治療改善生活方式、患者教育和良好生活方式肥胖者控制體重、飲食控制及減少飲酒（尤其是啤酒）是治療核心部分重視并積極治療合并的疾病和發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素，如高血壓、肥胖、謝綜合征、2型糖尿病和慢性腎功能不全，并作為痛風(fēng)處理的重要部分避免長(zhǎng)期應(yīng)用使血尿酸升高的藥物應(yīng)用降低血尿酸的藥物合理飲水與堿化尿液國內(nèi)外痛風(fēng)治療指南均強(qiáng)調(diào)了痛風(fēng)患者合理飲水的必要性。強(qiáng)調(diào)每日飲水應(yīng)在2000ml以上，以保持尿量。堿化尿液有利于尿酸鹽晶體溶解和從尿液排出。痛風(fēng)及高尿酸血癥需長(zhǎng)期用藥（ARC）對(duì)于有以下癥狀或條件之一的，建議長(zhǎng)期用藥預(yù)防持續(xù)的痛風(fēng)發(fā)作/癥狀（體檢時(shí)有≥1個(gè)痛風(fēng)結(jié)節(jié)）持續(xù)的定期尿酸濃度和降尿酸治療副作用監(jiān)測(cè)。在明顯的痛風(fēng)石和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎得到緩解后，仍需要持續(xù)所有管理治療（包括降尿酸治療），必須保持血尿酸＜6mg/dL（360μmol/L）；如有結(jié)石出現(xiàn)需要控制在5mg/dL（300μmol/L）內(nèi)降尿酸治療抑制尿酸生成藥黃嘌呤氧化酶抑制劑（XOI）別嘌醇非布索坦（非布司他）促尿酸排泄藥丙磺舒苯溴馬隆尿酸酶別嘌醇別嘌醇起始劑量≤100mg/d，中、重度CKD應(yīng)從50mg/d開始，逐漸加量，直到達(dá)到治療目標(biāo)（治療效果的評(píng)判及保證患者病情長(zhǎng)期穩(wěn)定），維持劑量可超過300mg/d。注意瘙癢、皮疹、肌酶增高、藥疹（亞洲人群）。如單一的XOI不能達(dá)到治療目標(biāo)，可以聯(lián)合使用一種促進(jìn)尿酸排泄藥物（丙磺舒、非諾貝特、氯沙坦，不包括磺吡酮和苯溴馬?。?。ACR指南中，在中國廣泛使用的苯溴馬隆未被推薦。引起嚴(yán)重的藥疹，肝功能損害相對(duì)少見。別嘌醇相關(guān)的嚴(yán)重藥疹與HLA—B*5801密切相關(guān)已經(jīng)得到肯定。2008年，臺(tái)灣就已經(jīng)發(fā)布指令，在服用別嘌醇前須進(jìn)行HLAB*5801檢測(cè)。有痛風(fēng)石患者通常使用別嘌醇，以降低由腎的尿酸負(fù)荷。腎功能不全對(duì)于Ccr≤30ml/min的腎功能不全患者，即使腎功能低下，小劑量聯(lián)合使用苯溴馬?。?550mg/d）和別嘌醇（50100mg/d）也是有效的。非布司他，對(duì)于輕中度腎功能不全的患者，不需要減量使用。降尿酸治療應(yīng)使癥狀體征得到有效而持續(xù)的改善?；蚩诜娔崴擅咳?030mg，34天后逐漸減量停藥。降尿酸治療均應(yīng)在急性發(fā)作緩解至少2周后，方可開始。隨時(shí)間推移，無癥狀間歇期縮短，發(fā)作持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，最終無法緩解，這將導(dǎo)致慢性關(guān)節(jié)炎，并逐漸致殘，是有急性加重。一線藥物秋水仙堿和小劑量NSAIDs遺傳因素——家族易感性（不可控）單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)發(fā)作非甾類抗炎藥（NSAIDs）通常開始使用足量，癥狀緩解后減量。NSAIDs足量用藥，直到癥狀消失。若病人在14天內(nèi)已使用過則不可再次使用秋水仙堿，應(yīng)使用NSAIDs或者糖皮質(zhì)激素。對(duì)于有以下癥狀或條件之一的，建議長(zhǎng)期用藥血中尿酸全部從腎小球?yàn)V過，其中98%在近曲小管中段又被分泌到腎小球腔內(nèi)，然后50%重吸收的尿酸在近曲小管中段又被分泌到腎小管腔內(nèi),在近曲小管直段又有40%～44%被重吸收，只有6%～10%尿酸排出。大量痛風(fēng)石可造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)周圍組織纖維化、繼發(fā)退行性改變由于藥物使用過程中有更多的尿酸從腎臟排出，堿化尿酸可增加尿酸的溶解量，所以強(qiáng)調(diào)促尿酸排泄藥物使用中堿化尿液的重要性，從而可防止尿酸鹽晶體在腎臟的沉積或形成結(jié)石。每天喝一次貨一次以上的牛奶，或至少隔天喝一次酸奶者血清尿酸鹽水平較低。2mg，一小時(shí)后給藥0.由于藥物使用過程中有更多的尿酸從腎臟排出，堿化尿酸可增加尿酸的溶解量，所以強(qiáng)調(diào)促尿酸排泄藥物使用中堿化尿液的重要性，從而可防止尿酸鹽晶體在腎臟的沉積或形成結(jié)石。所有痛風(fēng)患者降尿酸目標(biāo)血尿酸<360μmol/L促尿酸排泄藥主要通過抑制腎小管重吸收，增加尿酸排泄，從而降低尿酸。適用于尿素產(chǎn)生過剩型，慎用于存在尿路結(jié)石或慢性尿酸鹽腎病的患者，急性尿酸性腎病禁用。由于藥物使用過程中有更多的尿酸從腎臟排出，堿化尿酸可增加尿酸的溶解量，所以強(qiáng)調(diào)促尿酸排泄藥物使用中堿化尿液的重要性，從而可防止尿酸鹽晶體在腎臟的沉積或形成結(jié)石。在美國，使用最廣泛的是丙磺舒和苯磺唑酮，在其他國家較多使用苯溴馬隆。尿酸酶人類缺少尿酸酶，無法將