胺碘酮所致甲狀腺功能異常診斷監(jiān)測(cè)與處理課件

胺碘酮所致甲狀腺功能異常診斷監(jiān)測(cè)與處理Diagnosis,monitoringandmanagementofthyroiddysfunctioninducedbyamiodaroneCONTENTS01胺碘酮藥理學(xué)特性02對(duì)甲狀腺功能的影響03誘發(fā)甲狀腺功能減退癥04誘發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)癥05臨床處理要點(diǎn)01胺碘酮藥理學(xué)特性胺碘酮的化學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)苯丙呋喃衍生物，有親脂、親水基團(tuán)，其結(jié)構(gòu)類似甲狀腺激素含兩個(gè)碘原子，分子量的37.5%，10%可解離成游離碘常用量為100—600mg/d有機(jī)碘75mg/200mg胺碘酮可脫碘10%，約3～22mg游離碘世衛(wèi)組織推薦攝碘150ug-300ug/人日，高出20-145倍胺碘酮的代謝特點(diǎn)口服靜脈達(dá)峰時(shí)間（Tmax）2.5-5小時(shí)15-30分鐘半衰期（T1/2）20-100天最短可在數(shù)小時(shí)之內(nèi)生物利用度50%蛋白結(jié)合率67%-98%67%-98%組織分布肺、肝、腎、心、脂肪等肺、肝、腎、心、脂肪等組織蓄積脂肪脂肪代謝/代謝產(chǎn)物肝臟/去乙胺碘酮肝臟/去乙胺碘酮排泄膽汁、糞便，腎排泄極少膽汁、糞便，腎排泄極少02對(duì)甲狀腺功能的影響胺碘酮對(duì)甲狀腺激素水平的影響甲狀腺暴露于超高濃度的碘環(huán)境中，對(duì)碘和激素代謝調(diào)整顯著約15-20%的患者出現(xiàn)甲狀腺功能異常甲狀腺功能改變急性效應(yīng)(≤3個(gè)月)慢性效應(yīng)(>3個(gè)月)急性效應(yīng)（≤3個(gè)月）甲狀腺功能正常者服用胺碘酮后T3水平很快下降，游離T4、rT3和TSH水平升高血TSH水平變化最早，24和48h后分別升高39％和65％，10天后仍是基線水平的2.7倍總T4和游離T4水平在第5天達(dá)到高峰。反T3水平在第1天也升高，T3水平很快顯著降低，比基線水平低19％慢性效應(yīng)（＞3個(gè)月）甲狀腺功能達(dá)到穩(wěn)態(tài)有些激素水平持續(xù)改變TSH水平在12周后常恢復(fù)正常TT4和FT4以及反T3水平將維持在正常上限，或輕度升高，T3水平將持續(xù)維持在正常低限TT4和FT4水平稍有升高應(yīng)視為甲狀腺功能正常，因?yàn)門3水平還保持在正常低限甲狀腺激素急性效應(yīng)（≤3個(gè)月）慢性效應(yīng)（＞3個(gè)月）T4和游離T4升高50％比基線水平升高20％～40％T3降低15～20％，仍在正常低限仍降低20％，保持在正常低限反T3升高>200%仍升高>150%TSH升高20～50％，通常<20mU/L，一過性正常胺碘酮對(duì)甲狀腺功能正常者甲狀腺功能的影響03誘發(fā)甲狀腺功能減退癥自身免疫性甲狀腺炎是最常見的危險(xiǎn)因素持續(xù)甲減患者中70％抗甲狀腺抗體陽(yáng)性無自身免疫性甲狀腺炎時(shí)，胺碘酮致甲減是自限性甲狀腺激素急性效應(yīng)（≤3個(gè)月）慢性效應(yīng)（＞3個(gè)月）T4和游離T4升高50％比基線水平升高20％～40％T3降低15～20％，仍在正常低限仍降低20％，保持在正常低限反T3升高>200%仍升高>150%TSH升高20～50％，通常<20mU/L，一過性正常胺碘酮對(duì)甲狀腺功能正常者甲狀腺功能的影響流行病學(xué)甲減多發(fā)生于碘攝入充分的地區(qū)，而甲亢多發(fā)生于碘缺乏地區(qū)英國(guó)Worcester地區(qū)（碘攝入量豐富）服用胺碘酮甲減發(fā)生率為22％，甲亢發(fā)生率分別為2％意大利Tuscany地區(qū)（低碘攝入）發(fā)生率為5％，甲亢發(fā)生率9.6%荷蘭（碘攝入量適中）甲減和甲亢的發(fā)生率分別為6.9%和12.1%?服用胺碘酮后持續(xù)甲減患者中70%抗甲狀腺抗體陽(yáng)性?停用胺碘酮2~4月后甲狀腺功能恢復(fù)正常中90%的甲狀腺抗體陰性?“亞臨床”自身免疫性甲狀腺炎患者，71%服用胺碘酮后會(huì)出現(xiàn)甲減?自身免疫性甲狀腺炎是最常見的危險(xiǎn)因素?女性比男性更易患甲減（1.5:1）胺碘酮誘發(fā)甲狀腺功能減退癥的危險(xiǎn)因素有研究發(fā)現(xiàn)?在胺碘酮治療之前基礎(chǔ)TSH水平升高?甲減者基礎(chǔ)TSH水平為5.6mU/L?甲狀腺功能保持正常者為3.9mU/L?胺碘酮每日劑量及其血清濃度在出現(xiàn)甲減者和甲狀腺功能正常者沒有差別?胺碘酮的累積劑量與胺碘酮導(dǎo)致的甲減不相關(guān)胺碘酮誘發(fā)甲狀腺功能減退癥的危險(xiǎn)因素胺碘酮誘發(fā)甲狀腺功能減退癥的臨床表現(xiàn)胺碘酮誘發(fā)甲狀腺功能減退癥的治療1甲狀腺素替代治療，從低劑量（25-50ug/d）開始234～6周后復(fù)查TSH，逐漸加大甲狀腺素量，直至TSH水平恢復(fù)正常胺碘酮致甲減所需甲狀腺素劑量高于其他甲減患者(256ug/dvs136ug/d)，可能與垂體內(nèi)T3生成減少有關(guān)，因?yàn)榇贵w內(nèi)的脫碘酶受抑制4無自身免疫性甲狀腺炎時(shí)，胺碘酮致甲減是自限性，在甲狀腺素替代治療6～12周后重新評(píng)價(jià)甲狀腺功能胺碘酮誘發(fā)甲狀腺功能減退癥的治療04誘發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)癥碘缺乏地區(qū)更常見，甲狀腺腫和潛在Graves病者高發(fā)甲亢突然出現(xiàn)，前2～3個(gè)月甲狀腺功能正常甲亢時(shí)常無心悸和心動(dòng)過速，房顫復(fù)發(fā)也提示有出現(xiàn)甲亢的可能性碘缺乏地區(qū)更常見，多發(fā)性甲狀腺腫和潛在Graves病在碘負(fù)荷后出現(xiàn)甲亢。甲狀腺素合成和釋放增多引起碘豐富地區(qū)更常見，藥物導(dǎo)致甲狀腺炎，常無潛在甲狀腺疾病。已合成甲狀腺激素從損傷的甲狀腺濾泡釋放入血1型2型胺碘酮誘發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)癥的臨床表現(xiàn)?甲狀腺功能異常突然出現(xiàn)，前2～3個(gè)月甲狀腺功能正常?老年患者僅表現(xiàn)體重降低或非特異性癥狀?胺碘酮有β阻滯劑作用，甲亢時(shí)常無心悸和心動(dòng)過速?房顫復(fù)發(fā)也提示有出現(xiàn)甲亢的可能性?1型甲亢甲狀腺結(jié)節(jié)或腫大?2型甲亢甲狀腺正?；騼H輕度增大?甲亢導(dǎo)致的眼病很少見1型甲亢的治療2型甲亢的治療混合型甲亢的治療單用糖皮質(zhì)激素或抗甲狀腺藥物時(shí)甲狀腺功能不能恢復(fù)，應(yīng)考慮到這種情況一類藥物治療無效后加用另一種藥物，也可以開始就合用他巴唑和強(qiáng)的松，如1～2周內(nèi)很快好轉(zhuǎn)，說明2型甲亢的可能性大。如1~2周內(nèi)沒有好轉(zhuǎn)，繼續(xù)兩藥合用1～2月，直到患者的甲狀腺功能改善兩類藥物聯(lián)用沒反應(yīng)，即使停用胺碘酮后也無濟(jì)于事，可考慮其他措施胺碘酮誘發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)癥篩查及監(jiān)測(cè)05臨床處理要點(diǎn)1.SohnsC,ZabelM.Currentroleofamiodaroneinantiarrhythmictherapy[J].Herzschrittmachertherapie+Elektrophysiologie,2010,21(4):239-243.2.BogazziF,TomistiL,BartalenaL,etal.Amiodaroneandthethyroid:A2012update[J].JournalofEndocrinologicalInvestigation,2012,35(3):340-34