繼教膿毒癥及膿毒性休克診治指南培訓講義課件

繼教膿毒癥及膿毒性休克診治指南（優(yōu)選）繼教膿毒癥及膿毒性休克診治指南什么是膿毒癥(Sepsis)？Sepsis1.0版：感染+全身炎癥反應綜合征（SIRS）SIRS：非特異性損傷引起的臨床反應滿足≥2條標準:T>38℃or<36℃HR>90bpmRR>20bpmWBC>12,000/mm3

or<4,000/mm3

or桿狀核>10%膿毒癥是由感染誘發(fā)的機體生理、病理、生化異常的綜合征。

嚴重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙或組織灌注不良。組織灌注不良：乳酸升高或少尿。膿毒性休克：充分液體復蘇后仍持續(xù)低血壓。什么是膿毒癥(Sepsis)？Sepsis1.0版（1992年）：

感染+全身炎癥反應綜合征（SIRS）Sepsis2.0版（2001年）：

感染+全身炎癥反應綜合征+21條診斷標準2003-2011年間，膿毒癥診斷率提高了170%，在美國膿毒癥發(fā)病率增長了3.5倍。而死亡率也有較大差異22%v61%。什么是膿毒癥(Sepsis)？Sepsis3.0版：

針對感染的失調(diào)的宿主反應引起了危及生命的器官功能障礙。1、感染是基礎是關鍵；2、宿主異常反應是核心機制；3、器官功能障礙:qSOFA(呼吸頻率≥22次/分、

GCS≤13分

，收縮≤100mmHg)壓），SOFASepsis3.0=感染+SOFA≥2.什么是膿毒癥(Sepsis)？Sepsis3.0=感染+SOFA≥2.膿毒癥流行病學AngusDC,eta1.CritCareMed,2001,29;1303-10美國每年發(fā)生嚴重膿毒癥人數(shù)＞750,000病死率高達30%～50%每小時有25名患者死于嚴重感染或感染性休克是ICU的首要致死原因是第10位致死原因死亡率與急性心梗相近！3、抗微生素制劑的運用九、Sepsis所致ARDS的機械通氣2、宿主異常反應是核心機制；4）對中性粒細胞減少合并來自膿毒癥、難治性或多重耐藥菌患者，應聯(lián)合使用經(jīng)驗性抗微生物制劑。CVP5mmHg0=感染+SOFA≥2.十一、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松藥經(jīng)驗性聯(lián)合治療≤3-5天。（而對指征、劑量沒有建議）。4）對中性粒細胞減少合并來自膿毒癥、難治性或多重耐藥菌患者，應聯(lián)合使用經(jīng)驗性抗微生物制劑。針對嚴重膿毒癥和膿毒癥休克對人類的巨大危害和挑戰(zhàn),2002年10月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重病醫(yī)學學術會議上,由歐洲危重病醫(yī)學會(ESICM)、美國危重病醫(yī)學會(SCCM)和國際感染論壇(ISF)共同簽署了全球性拯救膿毒癥運動倡議(SurvivingSepsisCampaign,SSC),同時發(fā)表了著名的《巴塞羅那宣言》。CVP＞14mmHg50ml每小時有25名患者死于嚴重感染或感染性休克AnesthAnalg1979;58:124–132AngusDC,eta1.對膿毒癥合并急性腎衰竭患者，持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效。膿毒癥伴血壓下降伴血乳酸大于2mmol/L：42%單純膿毒癥：8-12%巴塞羅那宣言

針對嚴重膿毒癥和膿毒癥休克對人類的巨大危害和挑戰(zhàn),2002年10月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重病醫(yī)學學術會議上,由歐洲危重病醫(yī)學會(ESICM)、美國危重病醫(yī)學會(SCCM)和國際感染論壇(ISF)共同簽署了全球性拯救膿毒癥運動倡議(SurvivingSepsisCampaign,SSC),同時發(fā)表了著名的《巴塞羅那宣言》。巴塞羅那宣言Phase1Phase2Phase3呼吁全球的醫(yī)務人員、衛(wèi)生機構和政府乃至公眾應高度認識和重視嚴重膿毒癥和膿毒癥休克,力爭5年內(nèi)將全身性感染患者的病死率降低25%作為行動目標。制定嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南,旨在提高對嚴重感染的認識并努力改善預后。將致力于治療指南的臨床應用和療效評估,以期最終降低嚴重膿毒癥患者的病死率。在評估指南中臨床療效的同時,將根據(jù)臨床研究的進展和新的依據(jù),每年對指南進行修訂。2004年，11個國際醫(yī)學組織的感染和膿毒癥診治方面的專家，出版了第一個改進重癥膿毒癥和膿毒癥休克預后的指南。這些指南代表了拯救膿毒癥運動（SSC）的第Ⅱ階段，一個國際性努力來提高對重癥膿毒癥的認識和改善它的預后。這些建議的目的是用來指導臨床醫(yī)生治療重癥膿毒癥和膿毒癥性休克的病人。需要指出的是，當醫(yī)生面對具體病人獨特的臨床指標時，這些指南中的建議不能取代臨床醫(yī)生的決策。

大數(shù)據(jù)顯示死亡率：單純膿毒癥：8-12%膿毒癥伴血壓下降：30%膿毒癥伴血壓下降伴血乳酸大于2mmol/L：42%膿毒癥及膿毒性休克診斷一、膿毒癥（sepsis3.0):膿毒癥及膿毒性休克診斷一、膿毒性休克（sepsis3.0)膿毒癥及膿毒性休克治療一、早期復蘇（EGDT）復蘇的最初6小時目標

1)CVP8-12mmHg

2)MAP≥65mmHg3)Urin≥0.5ml/kg/h4)ScvO2≥70%

或SvO2≥65%(1B）暫?？焖傺a液,（而對指征、劑量沒有建議）。建議對Sepsis而無ARDS者，避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，因有停藥后長期神經(jīng)肌肉阻滯風險。膿毒癥及膿毒性休克診斷2004年，11個國際醫(yī)學組織的感染和膿毒癥診治方面的專家，出版了第一個改進重癥膿毒癥和膿毒癥休克預后的指南。2）應用抗微生物制劑前獲得培養(yǎng)標本；單純膿毒癥：8-12%可考慮在去甲腎上腺素基礎上加用小劑量血管加壓素（0.CVP＜8mmHg200ml對膿毒癥合并急性腎衰竭患者，持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效。對銅綠菌血癥感染合并呼吸衰竭和感染性休克的嚴重感染患者，應選擇超廣譜B內(nèi)酰胺抑制劑聯(lián)用氨基糖苷類或氟喹諾酮。4）在低血壓和（或）血乳酸>4mmol/L時，給予30ml/kg的晶體液。若不能恢復穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松（HC）200mg/天靜滴持續(xù)輸注（Grade2C）.九、Sepsis所致ARDS的機械通氣（而對指征、劑量沒有建議）?？椆嘧⒉涣?。繼續(xù)快速補液膿毒癥及膿毒性休克診斷4）對中性粒細胞減少合并來自膿毒癥、難治性或多重耐藥菌患者，應聯(lián)合使用經(jīng)驗性抗微生物制劑。組織灌注不良：乳酸升高或少尿。早期復蘇（2012）：A、早期3小時bundle：1）測定血乳酸；2）應用抗微生物制劑前獲得培養(yǎng)標本；3）廣譜抗微生物制劑的應用；4）在低血壓和（或）血乳酸>4mmol/L時，給予30ml/kg的晶體液。B、早期6小時bundle1）初始液體復蘇后，仍存在低血壓患者，應使用血管活性藥物，使平均動脈壓（MAP）≥65mmHg；2）液體復蘇后仍存在持續(xù)低血壓，或者初始血乳酸>4mmol/L者：測量CVP、ScvO2（使CVP≥8mmHg，ScvO2≥70%，血乳酸正常）；3）初始血乳酸增高者復查血乳酸。根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)脫水表現(xiàn)皮膚充盈口干口渴腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積體位性低血壓動脈血壓SVV\PPV下肢被動抬高容量負荷試驗結果陽性腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)BUN升高(與肌酐升高不成比例)持續(xù)性代謝性酸中毒動態(tài)指標靜態(tài)指標容量狀態(tài)評價低血容量表現(xiàn)心動過速低血壓高乳酸肢端溫度低容量負荷試驗:判斷標準WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132補液試驗：（10分鐘內(nèi)）CVP＜8mmHg200mlCVP:8-14mmHg100-200mlCVP＞14mmHg50ml每10分鐘測定CVPCVP2mmHg

繼續(xù)快速補液CVP2–5mmHg

暫?？焖傺a液,10分鐘后再次評估CVP5mmHg

停止快速補液二、控制感染1、感染預防建議使用SDD或SOD以減少VAP；（2B）

SOD(選擇性口咽去污)：口服葡萄糖酸氯已定。SDD（選擇性消化道去污）:頭孢噻肟靜滴4天+口咽/胃局部應用妥布霉素、多粘菌素、兩性霉素B。2、早期篩查及診斷

1）在不延誤抗微生物制劑使用前提下，在抗感染治療前，盡可能進行細菌學標本的采集：（需氧、厭氧，血培養(yǎng)，尿、腦脊液、傷口分泌物、呼吸道分泌物及其他部位的體液標本）。

2）對可能感染真菌的高?；颊撸ㄗh將1,3β-D葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗體作為侵襲性真菌感染診斷的參考指標。

3）為明確可能的感染源，應盡快進行影像學檢查。。但是部分患者可能病情不穩(wěn)定，一些床旁檢查（如超聲檢查）比較有效(1C)。

3、抗微生素制劑的運用

1）盡早開始靜脈使用抗生素，感染性休克確診后1h之內(nèi)（1B），嚴重Sepsis無休克者確認后1h內(nèi)（1C）。2）應聯(lián)合使用盡可能覆蓋所有疑似病原微生物的藥物進行經(jīng)驗抗感染治療，并應考慮抗微生物制在主要疑似感染部位中能否達到充足的組織濃度。

3）提議未發(fā)現(xiàn)感染證據(jù)時，PCT低水平可用于輔助停用經(jīng)驗性抗生素治療（2C）。

不建議將PCT作為診斷重癥感染的指標

4）對中性粒細胞減少合并來自膿毒癥、難治性或多重耐藥菌患者，應聯(lián)合使用經(jīng)驗性抗微生物制劑。對銅綠菌血癥感染合并呼吸衰竭和感染性休克的嚴重感染患者，應選擇超廣譜B內(nèi)酰胺抑制劑聯(lián)用氨基糖苷類或氟喹諾酮。肺炎鏈球菌血行感染的膿毒癥休克患者，建議使用B內(nèi)酰胺抑制劑聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類。

經(jīng)驗性聯(lián)合治療≤3-5天。一旦病原學明確應降階梯到恰當?shù)膯嗡幹委煟珣M量避免氨基糖苷類單用。

5）抗微生物制劑療程一般7-10天。如果患者病情改善緩慢、存在未能引流的膿腔、金葡血癥、真菌與病毒混合感染、免疫缺陷如中性粒細胞減少，可延長療程。6）病毒感染所致者，盡早抗病毒治療。

7）非感染性原因所致嚴重炎癥狀態(tài)的患者不應使用抗微生物制劑。

三、液體療法（2012）在初期液體復蘇中，推薦首先使用晶體液（1A）在初期液體復蘇中，也可以考慮使用白蛋白（2B）反對使用羥乙基淀粉（1B）四、血管加壓類藥物推薦將去甲腎上腺素作為糾正膿毒性休克低血壓時首選的血管加壓藥物(1B)。多巴胺不作為首先的血管活性藥物，只有當患者心律失常發(fā)生風險比較低，而且低心輸出量時，才考慮使用多巴胺(2C)可考慮在去甲腎上腺素基礎上加用小劑量血管加壓素（0.03U/min）以升高MAP或減少去甲腎上腺素用量。當需使用更多的縮血管藥物不維持足夠的血壓時，建議選用腎上腺素（加用或去代去甲腎上腺素(1B)。不推薦將低劑量多巴胺作國腎臟保護藥物。五、正性肌力藥物建議對存在心肌功能障礙時，輸注多巴酚丁胺。

提示存在心肌功能障礙：心臟充盈壓高并低心輸出量，或已達到充分血容量和足夠MAP時仍有低灌注征象（Grade2C）。如果充足的液體復蘇和足夠的MAP,CO仍低，可考慮使用左西孟旦。需要指出的是，當醫(yī)生面對具體病人獨特的臨床指標時，這些指南中的建議不能取代臨床醫(yī)生的決策。什么是膿毒癥(Sepsis)？但是部分患者可能病情不穩(wěn)定，一些床旁檢查（如超聲檢查）比較有效(1C)。對銅綠菌血癥感染合并呼吸衰竭和感染性休克的嚴重感染患者，應選擇超廣譜B內(nèi)酰胺抑制劑聯(lián)用氨基糖苷類或氟喹諾酮。需要指出的是，當醫(yī)生面對具體病人獨特的臨床指標時，這些指南中的建議不能取代臨床醫(yī)生的決策。沒有關于rhAPC的建議，因藥品已不能獲得推薦將去甲腎上腺素作為糾正膿毒性休克低血壓時首選的血管加壓藥物(1B)。補液試驗：（10分鐘內(nèi)）提議不采用ACTH刺激試驗來確定哪些亞組患者應接受皮質醇激素（Grade2B）。組織灌注不良：乳酸升高或少尿。建議對Sepsis而無ARDS者，避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，因有停藥后長期神經(jīng)肌肉阻滯風險。根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)膿毒性休克：充分液體復蘇后仍持續(xù)低血壓。在評估指南中臨床療效的同時,將根據(jù)臨床研究的進展和新的依據(jù),每年對指南進行修訂。什么是膿毒癥(Sepsis)？早期復蘇（2012）：呼吁全球的醫(yī)務人員、衛(wèi)生機構和政府乃至公眾應高度認識和重視嚴重膿毒癥和膿毒癥休克,力爭5年內(nèi)將全身性感染患者的病死率降低25%作為行動目標。美國每年發(fā)生嚴重膿毒癥人數(shù)＞750,000什么是膿毒癥(Sepsis)？繼續(xù)快速補液T>38℃or<36℃六、糖皮質激素建議對感染性休克成人患者，若充分液體復蘇和縮血管治療可恢復血流動力學穩(wěn)定，不用皮質醇激素；若不能恢復穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松（HC）200mg/天靜滴持續(xù)輸注（Grade2C）.提議不采用ACTH刺激試驗來確定哪些亞組患者應接受皮質醇激素（Grade2B）。七重組活化蛋白C(2012)沒有關于rhAPC的建議，因藥品已不能獲得八、血液制品的輸注一旦消除組織低灌注，且無削弱組織灌注的狀況，如心肌缺血（或其他相關心臟?。?、嚴重缺氧、急性出血或嚴重乳酸酸中毒，建議有必要輸注紅細胞≥HB7.0g/L（1B）。九、Sepsis所致ARDS的機械通氣建議對ARDS患者的潮氣量目標是6ml/kg（6ml/kg與12ml/kg時為1A）。建議對ARDS患者測量平臺壓（1B）。被動充氣患者平臺壓上限目標為≤30cmH2O(在正常肺外順應性時)。提議對更嚴重ARDS者，在給定FiO2下給于更高水平的PEEP（2C）；提議對更嚴重的頑固性低氧血癥患者采用肺復張手法（2C）；提議對嚴重ARDS患者、實施肺復張后仍然PaO2/FiO2＜100,采用俯臥位通氣（2C）。對已有輕度ARDS且無組織低灌注證據(jù)的患者，推薦限制性補液策略，以減少機械通氣天數(shù)及住ICU時間。十、碳酸氫鈉

對低灌注導致的高乳酸血癥患者，當PH≥7.15時，不建議使用使用碳酸氫鈉來改善血流動力學狀態(tài)或減少血管活性藥物的使用。(2B)。十一、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松藥

建議對Sepsis而無ARDS者，避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，因有停藥后長期神經(jīng)肌肉阻滯風險。若必須持續(xù)使用，或按需間斷給藥，或在四個成串監(jiān)測阻滯深度下連續(xù)輸注（1C）。提議對嚴重sepsis誘導ARDS的早期短療程使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，不超過48小時（2C）。十二、血糖控制

建議對sepsis的ICU患者進行程序化的血糖管理，當連續(xù)監(jiān)測血糖水平＞180mg/L開始使用胰島素。上限目標是血糖≤180mg/L，而非≤110mg/L(1A)。十三、腎臟替代治療對膿毒癥合并急性腎衰竭患者，持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效。提議對血流動力學不穩(wěn)定，有AKI（表現(xiàn)為