難治性NS的中西醫(yī)結(jié)合診治要點課件

常見腎病綜合征分類兒童青少年中老年原發(fā)性MCDMsPGNMPGNFSGSMNMCD繼發(fā)性過敏性紫癜腎炎乙肝病毒相關(guān)腎炎先天性腎病綜合征SLE腎炎過敏性紫癜腎炎乙肝病毒相關(guān)腎炎糖尿病腎病腎淀粉樣變性骨髓瘤性腎病淋巴瘤或?qū)嶓w腫瘤性腎病對激素治療的反應(yīng)激素敏感型：單次發(fā)病，經(jīng)治療迅速緩解復(fù)發(fā)不常復(fù)發(fā)頭6個月內(nèi)1次，1年內(nèi)＜3次經(jīng)常復(fù)發(fā)6個月內(nèi)≥2次，1年內(nèi)≥3次激素依賴型（Steroiddependent）：激素有效，減量中復(fù)發(fā)，停用激素2周內(nèi)復(fù)發(fā)激素抵抗型（Steroidresistant）:激素治療無效兒童(8周);成人(12周);FSGS(16周?)應(yīng)根據(jù)病理類型選擇進(jìn)一步治療方案何謂難治性腎病綜合征？定義：難治性腎病綜合征（Refractory

nephroticsyndrome.RNS)指在激素標(biāo)準(zhǔn)療法治療后，或無效，或激素依賴，或先有療效而后又復(fù)發(fā)的病例。臨床特點：NS合并明顯血尿，高血壓，貧血及腎功能減退合并癥：感染，高凝狀態(tài)，血栓形成，或腎小管間質(zhì)損害RNS的臨床調(diào)查RNS約占原發(fā)性腎病綜合征的30~50%。[1]10%RNS→ESRDwithin10years。[2][1]郝靜，等。中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2013,14(6):553-555.[2]AlSalloumAA.etal.SaudiJKidneyDisTranspl.2012;23(5):965-72.

原因及分類治療相關(guān)疾病相關(guān)“難治”的原因分析治療方案：激素應(yīng)用不規(guī)范病情嚴(yán)重：重癥NS存在合并癥：感染高凝、血栓栓塞病理類型較嚴(yán)重蛋白質(zhì)代謝紊亂急性腎功能衰竭其他足細(xì)胞相關(guān)基因及編碼蛋白糖皮質(zhì)激素受體及相關(guān)基因或改變給藥方式→分次服藥表現(xiàn)為NS者，10年腎存活率較低臨床常用糖皮質(zhì)激素的特點d，建議足量激素（強的松1mg/kg.現(xiàn)尚無明確有效的免疫抑制治療方案，也無應(yīng)用CTX、CsA等的相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。1/3患者將發(fā)展成為終末期腎病，持續(xù)性大量蛋白尿是影響預(yù)后的最重要因素WT1、TRPC6合并癥：感染，高凝狀態(tài)，血栓形成，或腎小管間質(zhì)損害壓痛（-），反跳痛（+），腹水WBC↑何謂難治性腎病綜合征？如果采用6個月的GC、烷化劑方案作為初始治療者，建議重復(fù)此方案一次治療復(fù)發(fā)。GR水平與NS療效相關(guān)不能耐受GC,CTX,CNI的MCNS:AKI與低蛋白血癥，血容量相對不足，腎間質(zhì)水腫，蛋白管型阻塞，嚴(yán)重感染，過度利尿劑，ACEI和/或NSAID使用等是兒童NS最常見類型，在成人NS中占10~15%。有心臟病者慎用 心力衰竭蛋白結(jié)合物質(zhì)的丟失：如激素類表現(xiàn)為NS者，10年腎存活率較低NR3C1突變→GR分子結(jié)構(gòu)和功能異?！鶪C抵抗或耐藥WaldmanM,etal.激素治療治療方式常規(guī)治療：強的松，甲基強的松龍沖擊治療：甲基強的松龍

應(yīng)用原則初始劑量足，減撤藥物慢，維持用藥久強的松應(yīng)用起始足量1mg/kg·d口服8～12周，一般40～60mg/d慢減足量治療后每2周左右減10%。20mg/d后更慢長期以最小有效劑量（10mg/d）維持半年左右臨床常用糖皮質(zhì)激素的特點劑型半效期*抗炎能力水鈉潴留等效劑量考的松8-12h0.81.025mg氫化可的考8-12h1.01.020mg潑尼松12-36h3.50.85mg潑尼松龍12-36h40.85mg甲潑尼龍12-36h5±4mg阿塞松12-36h5－4mg地塞米松36-54h30±0.75mg*半衰期可因同時應(yīng)用其它藥物而發(fā)生變化其他用藥對激素藥代的影響GC增加清除%減少清除%MP卡馬西平苯巴比妥苯妥英利福平（哮喘者激素失效）208341478酮康唑三乙酰竹桃霉素紅霉素克拉霉素口服避孕藥6050-7050-7050-7050強的松龍利福平抗酸藥（減少生物利用度）卡馬西平苯巴比妥苯妥英417976酮康唑口服避孕藥2750出現(xiàn)藥物代謝異常的處理停用干擾藥物而不是激素加量，否則難以達(dá)到有效治療濃度當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用癲癇藥物時，MP→強的松（龍）或改變給藥方式→分次服藥選用長效制劑

臨床特點

全身高度水腫；

Ccr<50ml/min/1.73m2

尿蛋白>5g/24hr；

血清白蛋白<20g/L；

高脂血癥(正常值的2倍以上)

其它∶如高血壓、左心衰等重癥腎病綜合征微小病變（MCNS）是兒童NS最常見類型，在成人NS中占10~15%。兒童：75%完全緩解(50%于2周內(nèi));10%SRNS；(50%→ESRD)成人：25%于12~16周完全緩解;10%SRNSWaldmanM,etal.ClinJAmSocNephrol,2007,2(3):445-453.

部分FSGS者因腎活檢時未檢測到病變部位可被誤診為MCD。對重癥NS的激素治療建議微小病變首始治療：60mg/m2(最大量80mg/d)；4-6W

然后40mg/m2×4-6w復(fù)發(fā)病人：60mg/m2(最大量80mg/d),直至尿蛋白

轉(zhuǎn)陰，然后40mg/m2×1月經(jīng)常復(fù)發(fā)：聯(lián)合使用8周烴化物；長療程，小劑量激素可減少NS復(fù)發(fā)激素抵抗：CsA可能有效，可恢復(fù)對激素的反應(yīng)性MCNS治療指南成人頻復(fù)發(fā)、激素依賴MCNS:

建議口服CTX,2~2.5mg/kg-1·d-1,共8周(2C)。使用CTX后仍復(fù)發(fā)和希望保持生育能力的患者，建議使用鈣調(diào)節(jié)磷酸酶抑制劑(CNI)(CsA3~5mg·kg-1·d-1或他克莫司0.05~0.15mg·kg-1·d-1)(2C)。不能耐受GC,CTX,CNI的MCNS:

建議使用MMF500~1000mg/次，每日2次(2D)。當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用癲癇藥物時，MP→強的松（龍）只用于頑固性水腫，其

它利尿措施無效時指南中未闡述激素抵抗型MPGN的治療方案。水腫明顯----強調(diào)急則治標(biāo)IgA腎?。↖gAN）如果采用6個月的GC、烷化劑方案作為初始治療者，建議重復(fù)此方案一次治療復(fù)發(fā)。指南中未闡述激素抵抗型MPGN的治療方案。編碼基因的異常與RNS發(fā)病相關(guān)。腎病綜合征不推薦首選ACEI現(xiàn)尚無明確有效的免疫抑制治療方案，也無應(yīng)用CTX、CsA等的相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。腎病綜合征并急性腎損傷（AKI）10年存活率可達(dá)83%陰水：五心煩熱，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈弦滑數(shù)。（參芪地黃湯、大補元煎）高脂血癥(正常值的2倍以上)

其它∶如高血壓、左心衰等AKI與低蛋白血癥，血容量相對不足，腎間質(zhì)水腫，蛋白管型阻塞，嚴(yán)重感染，過度利尿劑，ACEI和/或NSAID使用等[2]AlSalloumAA.臨床常用糖皮質(zhì)激素的特點腎小球高濾過激素維持階段：氣陰兩虛→益氣養(yǎng)陰多見于年齡大（>45歲）、重癥NS、持續(xù)高血壓或中等度以上高血壓局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）無癥狀蛋白尿及腎病綜合征各占50%，常伴有高血壓及腎功能不全；1/3病人伴有鏡下血尿?qū)C反應(yīng)較差，單純規(guī)范GC治療成人FSGS，45%完全緩解，10%部分緩解，45%無反應(yīng)。

激素應(yīng)用時間足夠長病人一般應(yīng)用強的松0.5-2mg/kg.d，建議足量激素（強的松1mg/kg.d)治療持續(xù)4-6個月激素治療6月以上才可判斷是否有效，中位緩解率在4個月未緩解者其腎功能常下降30-63%，較快進(jìn)展至ESRD73m2

尿蛋白>5g/24hr；血漿置換或免疫吸附可用于腎移植病人復(fù)發(fā)（四君子湯、金匱腎氣丸）對于以CNI為基礎(chǔ)的初始治療無效者，建議給予烷化劑及激素(2C)。注意改善有效循環(huán)血容量6個月內(nèi)≥2次，1年內(nèi)≥3次經(jīng)常復(fù)發(fā)：聯(lián)合使用8周烴化物；未闡述難治性IgAN的治療方案晚期腎小球硬化、小管萎縮、間質(zhì)纖維化，出現(xiàn)腎功能減退，腎性貧血、鈣磷代謝紊亂等并發(fā)癥，為脾腎兩虧，因?qū)嵵绿摚瑒t應(yīng)以補虛為主，延緩腎衰竭多見于年齡大（>45歲）、重癥NS、持續(xù)高血壓或中等度以上高血壓α-actinin-4、10%RNS→ESRDwithin10years。滲透性利尿：低分子右旋糖酐可一過性提高血漿膠體滲透壓，回吸組織中水分RNS)指在激素標(biāo)準(zhǔn)療法治療后，或無效，或激素依賴，或先有療效而后又復(fù)發(fā)的病例。指南中未闡述激素抵抗型MPGN的治療方案。WaldmanM,etal.伴腎功能損害（Scr>320umol/L;或eGFR<30ml/min）,不應(yīng)接受上述治療，重在延緩CKD進(jìn)展兒童(8周);成人(12周);FSGS(16周?)4.腎病綜合征并急性腎損傷（AKI）初始劑量足，減撤藥物慢，維持用藥久聯(lián)合免疫抑制劑激素抵抗或依賴者可選用環(huán)孢素（CsA谷濃度150-225ug/L可有效），CsA能顯著提高臨床緩解率，其降低蛋白尿的作用除通過免疫抑制機制外，還依賴于穩(wěn)定腎小球足細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)的特殊機制。停藥后易復(fù)發(fā)，要保持緩解需長期治療。病理類型中頂端型對激素治療反應(yīng)較好，預(yù)后最好。塌陷型臨床表現(xiàn)重，療效差，預(yù)后最差血漿置換或免疫吸附可用于腎移植病人復(fù)發(fā)頻復(fù)復(fù)發(fā)FSGS：參照復(fù)發(fā)MCNS的處理方案(2D)。激素抵抗型FSGS:

推薦給予CsA3~5mg·kg-1·d-1或，至少4~6個月，如果部分緩解或完全緩解建議繼續(xù)CsA治療至少12個月，隨后緩慢減量(2D)。對于不能耐受CsA的患者，以高劑量的地塞米松聯(lián)合MMF治療(2C)。FSGS治療指南膜性腎病

（mambranousnephropathy)成人常見，約10-20%的病人出現(xiàn)重癥NS對于未治療的MN：5%~20%可自動緩解；25~40%可部分緩解（24尿蛋白<2g）；4年10%→ESRD；5年20%→ESRD。1/3患者將發(fā)展成為終末期腎病，持續(xù)性大量蛋白尿是影響預(yù)后的最重要因素MN分層治療輕度進(jìn)展危險：尿蛋白<4g/d，腎功能正常中度進(jìn)展危險：持續(xù)性蛋白尿4～8g/d，腎功能正常高度進(jìn)展危險：持續(xù)性蛋白尿≥8g/d，腎功能異常輕中度者治療ACEI/ARB為基礎(chǔ)，6個月觀察期10年存活率可達(dá)83%腎靜脈血栓形成的發(fā)生率達(dá)5-16%高危進(jìn)展的MN診治大劑量激素既不能使NS緩解也不能保護(hù)腎功能，因而不主張單獨使用聯(lián)合免疫抑制劑如環(huán)孢素A、他克莫司；或細(xì)胞毒藥物有效伴腎功能損害（Scr>320umol/L;或eGFR<30ml/min）,不應(yīng)接受上述治療，重在延緩CKD進(jìn)展MN治療指南對于以烷化劑及激素為基礎(chǔ)的初始治療無效者，建議給予一種CNI(2C)；對于以CNI為基礎(chǔ)的初始治療無效者，建議給予烷化劑及激素(2C)。復(fù)發(fā)的治療建議：采用原先達(dá)到緩解的治療方案治療(2D)；如果采用6個月的GC、烷化劑方案作為初始治療者，建議重復(fù)此方案一次治療復(fù)發(fā)。部分難治性MN：可嘗試多靶點治療方案

IgA腎?。↖gAN）臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸個體差異大表現(xiàn)為NS者，10年腎存活率較低病變輕微者，對激素敏感，但多數(shù)表現(xiàn)為激素抵抗，易發(fā)展為RNS表現(xiàn)為RNS的IgA腎?。翰±砀淖冎心I小球指數(shù)和新月體比較嚴(yán)重

IgAN治療指南

未闡述難治性IgAN的治療方案不推薦激素聯(lián)合CTX或硫唑嘌呤治療IgAN，除非為新月體IgA伴腎功能快速下降者(2D)。對于GFR﹤30ml/min者，除非為新月體IgA腎病伴腎功能快速下降者，不建議使用免疫抑制劑(2C)。不建議使用MMF治療IgAN(2C)。以最小有效劑量（10mg/d）維持半年左右高度進(jìn)展危險：持續(xù)性蛋白尿≥8g/d，腎功能異常73m2

尿蛋白>5g/24hr；機體抵抗力差，容易發(fā)生感染，且使感染不易康復(fù)腎小球濾過膜最后一道屏障“足細(xì)胞及足突裂孔膜”與蛋白尿產(chǎn)生關(guān)系極為密切。復(fù)發(fā)的治療建議：采用原先達(dá)到緩解的治療方案治療(2D)；nephrin、podocin激素抵抗或依賴者可選用環(huán)孢素（CsA谷濃度150-225ug/L可有效），CsA能顯著提高臨床緩解率，其降低蛋白尿的作用除通過免疫抑制機制外，還依賴于穩(wěn)定腎小球足細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)的特殊機制。0g/(kg·d)的優(yōu)質(zhì)蛋白（富含必需氨基酸的動物蛋白）飲食。如果采用6個月的GC、烷化劑方案作為初始治療者，建議重復(fù)此方案一次治療復(fù)發(fā)。血漿白蛋白濃度低于20g/L時，應(yīng)開始預(yù)防性抗凝治療。POLMerkuriuszLek,2000,8(46):218-221.病人一般應(yīng)用強的松0.激素維持階段：陽虛→益氣健脾、溫陽補腎運用中醫(yī)理論認(rèn)識鏡下腎臟病理以腎臟改變，指導(dǎo)辨證施治高脂血癥(正常值的2倍以上)

其它∶如高血壓、左心衰等指南中未闡述激素抵抗型MPGN的治療方案。蛋白結(jié)合物質(zhì)的丟失：如激素類是兒童NS最常見類型，在成人NS中占10~15%。膜增生性腎小球腎炎（MPGN）大部分患者表現(xiàn)為激素抵抗，10年內(nèi)約50%發(fā)展為ESRD。指南中未闡述激素抵抗型MPGN的治療方案?，F(xiàn)尚無明確有效的免疫抑制治療方案，也無應(yīng)用CTX、CsA等的相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用注意有效后撤藥不宜過快療程不足足療程后撤藥過快嚴(yán)重水腫時糖皮質(zhì)激素片劑不能有效吸收靜脈制劑：MP--40mg/d肝功能差強的松龍臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸個體差異大IgA腎病（IgAN）NS容易發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥，以腎靜脈血栓最為常見（發(fā)生率約10%-50%），其余3/4臨床可并無癥狀）頻復(fù)復(fù)發(fā)FSGS：參照復(fù)發(fā)MCNS的處理方案(2D)。4年10%→ESRD；靜脈制劑：MP--40mg/d機體抵抗力差，容易發(fā)生感染，且使感染不易康復(fù)有心臟病者慎用 心力衰竭天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2006,25(3):142-145.天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2006,25(3):142-145.何謂難治性腎病綜合征？機體抵抗力差，容易發(fā)生感染，且使感染不易康復(fù)當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用癲癇藥物時，MP→強的松（龍）水腫明顯----強調(diào)急則治標(biāo)復(fù)發(fā)的治療建議：采用原先達(dá)到緩解的治療方案治療(2D)；NS容易發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥，以腎靜脈血栓最為常見（發(fā)生率約10%-50%），其余3/4臨床可并無癥狀）POLMerkuriuszLek,2000,8(46):218-221.如果采用6個月的GC、烷化劑方案作為初始治療者，建議重復(fù)此方案一次治療復(fù)發(fā)。長療程，小劑量激素可減少NS復(fù)發(fā)當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用癲癇藥物時，MP→強的松（龍）不推薦激素聯(lián)合CTX或硫唑嘌呤治療IgAN，除非為新月體IgA伴腎功能快速下降者(2D)。水腫明顯----強調(diào)急則治標(biāo)出現(xiàn)藥物代謝異常的處理nephrin、podocin系膜基質(zhì)增生、內(nèi)皮細(xì)胞增生、細(xì)胞性新月體形成等增生性病變，屬于風(fēng)濕之邪擾腎實證，應(yīng)疏風(fēng)清利濕熱，白花蛇舌草，雷公藤、忍冬藤等73m2

尿蛋白>5g/24hr；[2]AlSalloumAA.淋巴瘤或?qū)嶓w腫瘤性腎病頻復(fù)復(fù)發(fā)FSGS：參照復(fù)發(fā)MCNS的處理方案(2D)。NPHS1、NPHS2治療方案：激素應(yīng)用不規(guī)范激素維持階段：氣陰兩虛→益氣養(yǎng)陰1%微小病變占25%，系膜增生占9%。靜脈制劑：MP--40mg/d1/3患者將發(fā)展成為終末期腎病，持續(xù)性大量蛋白尿是影響預(yù)后的最重要因素伴腎功能損害（Scr>320umol/L;或eGFR<30ml/min）,不應(yīng)接受上述治療，重在延緩CKD進(jìn)展血漿置換或免疫吸附可用于腎移植病人復(fù)發(fā)降低腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓，改善腎小球的濾過狀態(tài)NR3C1突變→GR分子結(jié)構(gòu)和功能異?！鶪C抵抗或耐藥多見于年齡大（>45歲）、重癥NS、持續(xù)高血壓或中等度以上高血壓長療程，小劑量激素可減少NS復(fù)發(fā)何謂難治性腎病綜合征？腎病綜合征并急性腎損傷（AKI）發(fā)生率約4.1%微小病變占25%，系膜增生占9%。多見于年齡大（>45歲）、重癥NS、持續(xù)高血壓或中等度以上高血壓腎病綜合征合并特發(fā)性ARFAKI與低蛋白血癥，血容量相對不足，腎間質(zhì)水腫，蛋白管型阻塞，嚴(yán)重感染，過度利尿劑，ACEI和/或NSAID使用等腎靜脈血栓形成常無典型的ATN改變治療注意注意改善有效循環(huán)血容量有效擴容前提下使用袢利尿劑（不影響腎小球濾過率）滲透性利尿：低分子右旋糖酐可一過性提高血漿膠體滲透壓，回吸組織中水分低右250ml+用袢利尿劑60mg,靜滴，可增強利尿效果一般不超過每周2次少尿患者慎用皮質(zhì)激素應(yīng)用，血液凈化感染感染是產(chǎn)生激素依賴的主要原因痤瘡、皮膚感染局部治療為主：碘酒和酒精隱匿性感染口腔、牙齦、肛周膿腫等：切開引流特發(fā)性腹膜炎壓痛（-），反跳痛（+），腹水WBC↑積極控制感染血栓栓塞NS容易發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥，以腎靜脈血栓最為常見（發(fā)生率約10%-50%），其余3/4臨床可并無癥狀）原因：NS時有效血容量減少致血液濃縮高脂血癥大量抗凝血因子丟失，機體凝血-抗凝和纖溶系統(tǒng)失衡利尿劑和糖皮質(zhì)激素等加重高凝狀態(tài)蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良機體抵抗力差，容易發(fā)生感染，且使感染不易康復(fù)蛋白結(jié)合物質(zhì)的丟失：如激素類甲狀腺激素：影響對激素的敏感性生長激素：長期缺乏可影響生長糾正低蛋白血癥使用血漿制品注意事項輸入的蛋白多于24～48小時內(nèi)由尿中排出腎小球高濾過 腎小管高代謝有心臟病者慎用 心力衰竭血液制品潛在傳染風(fēng)險影響激素療效損害腎功能只用于頑固性水腫，其

它利尿措施無效時非特異性降蛋白尿治療ACEI或ARB1.降低系統(tǒng)血壓

2.降低腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓，改善腎小球的濾過狀態(tài)

3.降低腎小球濾過膜的通透性，減少蛋白尿。

4.延緩腎功能的進(jìn)展。不推薦腎病綜合征不推薦首選ACEI降低腎小球內(nèi)壓可降低腎小球濾過率（特別是血容量不足、應(yīng)用利尿劑和NSAID時）NSAID收縮入球小動脈，降低腎小球內(nèi)壓大量蛋白尿時，聯(lián)合應(yīng)用ACEI、利尿劑和/或NSAID可引起腎前性氮質(zhì)血癥，對激素不敏感抗凝治療血漿白蛋白濃度低于20g/L時，應(yīng)開始預(yù)防性抗凝治療。首選肝素：可給予低分子肝素5000U，每12小時１次，或華法林或其它香豆素類，維持凝血時間于正常一倍；抗血小板凝集藥，如雙嘧達(dá)莫300～400mg/d，分3～4次服，或阿司匹林１00mg/d口服飲食治療蛋白質(zhì)攝入：按0.8-1.0g/(kg·d)的優(yōu)質(zhì)蛋白（富含必需氨基酸的動物蛋白）飲食。熱量攝入：不應(yīng)少于126-147kJ(30-35kcal)、Kg體重。鈉鹽攝入：低鹽（<3g/d）低脂飲食：少進(jìn)飽和脂肪酸（動物油脂），多吃多聚不飽和脂肪酸（如植物油、魚油），可溶性纖維（如燕麥、米糠及豆類），以減輕高脂血癥RNS的基礎(chǔ)研究腎小球濾過膜圖示研究動態(tài)：

GBMPodocyte

腎小球濾過膜最后一道屏障“足細(xì)胞及足突裂孔膜”與蛋白尿產(chǎn)生關(guān)系極為密切。足細(xì)胞相關(guān)基因及編碼蛋白編碼基因的異常與RNS發(fā)病相關(guān)。

編碼蛋白NPHS1、NPHS2ACTN4、CD2APWT1、TRPC6nephrin、podocinCD2AP、WT1α-actinin-4、KestilaM,.MolCell,1998,1(4):575-582.相關(guān)基因GC受體及相關(guān)基因糖皮質(zhì)激素信號途徑GR水平與NS療效相關(guān)BrayPJ,etal.ArteriosclerThrombVascBiol,1999,19(5):1180-1189.vanRossumEF,eyal.ClinEndocrinol,2004,61(5):573-581[7]StachowsklJetal.POLMerkuriuszLek,2000,8(46):218-221..NR3C1突變→GR分子結(jié)構(gòu)和功能異常→GC抵抗或耐藥P-糖蛋白（P-gp170）表達(dá)↑→尚未發(fā)揮作用的GC轉(zhuǎn)運至細(xì)胞外→細(xì)胞內(nèi)GC濃度↓→

GC抵抗中醫(yī)對難治性腎病綜合征的認(rèn)識NS屬水腫范疇。與肺脾腎三焦等臟腑功能失調(diào)，氣化不利，水液潴留，泛濫于肌膚。據(jù)RNS的臨床特征，中醫(yī)認(rèn)為先天享賦不足，脾腎虧虛是本；濕熱、熱毒、痰濁、瘀血是疾病反復(fù)發(fā)作、難治的重要病理因素足細(xì)胞相關(guān)基因及編碼蛋白多見于年齡大（>45歲）、重癥NS、持續(xù)高血壓或中等度以上高血壓GR水平與NS療效相關(guān)WaldmanM,etal.腎病綜合征并急性腎損傷（AKI）多見于年齡大（>45歲）、重癥NS、持續(xù)高血壓或中等度以上高血壓ACTN4、CD2AP足細(xì)胞相關(guān)基因及編碼蛋白表現(xiàn)為NS者，10年腎存活率較低（四君子湯、金匱腎氣丸）或改變給藥方式→分次服藥足細(xì)胞相關(guān)基因及編碼蛋白膜增生性腎小球腎炎（MPGN）當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用癲癇藥物時，MP→強的松（龍）沖擊治療：甲基強的松龍血漿白蛋白濃度低于20g/L時，應(yīng)開始預(yù)防性抗凝治療。[2]AlSalloumAA.中度進(jìn)展危險：持續(xù)性蛋白尿4～8g/d，腎功能正常臨床常用糖皮質(zhì)激素的特點5年20%→ESRD。nephrin、podocin糖皮質(zhì)激素受體及相關(guān)基因腎臟病理與中醫(yī)微觀辨證分型腎臟病理變化應(yīng)作為中醫(yī)微觀辨證分型的參考運用中醫(yī)理論認(rèn)識鏡下腎臟病理以腎臟改變，指導(dǎo)辨證施治系膜基質(zhì)增生、內(nèi)皮細(xì)胞增生、細(xì)胞性新月體形成等增生性病變，屬于風(fēng)濕之邪擾腎實證，應(yīng)疏風(fēng)清利濕熱，白花蛇舌草，雷公藤、忍冬藤等纖維性新月體、腎小球硬化、球囊粘連、間質(zhì)纖維化等，與痰濁特征相符，血管病變?yōu)轲鲅杞j(luò)，二者共見乃痰瘀互結(jié)，留滯腎絡(luò)，治療重在活血通絡(luò)化瘀。晚期腎小球硬化、小管萎縮、間質(zhì)纖維化，出現(xiàn)腎功能減退，腎性貧血、鈣磷代謝紊亂等并發(fā)癥，為脾腎兩虧，因?qū)嵵绿?，則應(yīng)以補虛為主，延緩腎衰竭中藥對激素的增效減毒效益激素初始階段：陰虛火旺→滋陰降火激素維持階段：氣陰兩虛→益氣養(yǎng)陰激素維持階段：陽虛→益氣健脾、溫陽補腎（大補陰丸、二至丸、知柏地黃丸）（參芪地黃湯、大補元煎）（四君子湯、金匱腎氣丸）黃文政..天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2006,25(3):142-145.腎病綜合征治療原則水腫明顯----強調(diào)急則治標(biāo)陽水：肢體或全身浮腫，舌質(zhì)淡胖，苔薄白或白膩而滑，脈沉細(xì)；真武湯和五苓散加減陰水：五心煩熱，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈弦滑數(shù)。屬陰虛濕熱，激素應(yīng)用后易出現(xiàn)。大補陰丸和豬苓湯加減常見腎病綜合征分類兒童青少年中老年原發(fā)性MCDMsPGNMPGNFSGSMNMCD繼發(fā)性過敏性紫癜腎炎乙肝病毒相關(guān)腎炎先天性腎病綜合征SLE腎炎過敏性紫癜腎炎乙肝病毒相關(guān)腎炎糖尿病腎病腎淀粉樣變性骨髓瘤性腎病淋巴瘤或?qū)嶓w腫瘤性腎病何謂難治性腎病綜合征？定義：難治性腎病綜合征（Refractory

nephroticsyndrome.RNS)指在激素標(biāo)準(zhǔn)療法治療后，或無效，或激素依賴，或先有療效而后又復(fù)發(fā)的病例。臨床特點：NS合并明顯血尿，高血壓，貧血及腎功能減退合并癥：感染，高凝狀態(tài)，血栓形成，或腎小管間質(zhì)損害“難治”的原因分析治療方案：激素應(yīng)用不規(guī)范病情嚴(yán)重：重癥NS存在合并癥：感染高凝、血栓栓塞病理類型較嚴(yán)重蛋白質(zhì)代謝紊亂急性腎功能衰竭其他足細(xì)胞相關(guān)基因及編碼蛋白糖皮質(zhì)激素受體及相關(guān)基因出現(xiàn)藥物代謝異常的處理停用干擾藥物而不是激素加量，否則難以達(dá)到有效治療濃度當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用癲癇藥物時，MP→強的松（龍）或改變給藥方式→分次服藥選用長效制劑IgA腎病（IgAN）臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸個體差異大表現(xiàn)為NS者，10年腎存活率較低病變輕微者，對激素敏感，但多數(shù)表現(xiàn)為激素抵抗，易發(fā)展為RNS表現(xiàn)為RNS的IgA腎?。翰±砀淖冎心I小球指數(shù)和新月體比較嚴(yán)重

IgAN治療指南

未闡述難治性IgAN的治療方案不推薦激素聯(lián)合CTX或硫唑嘌呤治療IgAN，除非為新月體IgA伴腎功能快速下降者(2D)。對于GFR﹤30ml/min者，除非為新月體IgA腎病伴腎功能快速下降者，不建議使用免疫抑制劑(2C)。不建議使用MMF治療IgAN(2C)。蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良機體抵抗力差，容易發(fā)生感染，且使感染不易康復(fù)蛋白結(jié)合物質(zhì)的丟失：如激素類甲狀腺激素：影響對激素的敏感性生長激素：長期缺乏可影響生長糾正低蛋白血癥ACTN4、CD2AP抗酸藥（減少生物利用度）膜增生性腎小球腎炎（MPGN）生長激素：長期缺乏可影響生長Ccr<50ml/min/1.NR3C1突變→GR分子結(jié)構(gòu)和功能異?！鶪C抵抗或耐藥濕熱、熱毒、痰濁、瘀血是疾病反復(fù)發(fā)作、難治的重要病理因素伴腎功能損害（Scr>320umol/L;或eGFR<30ml/min）,不應(yīng)接受上述治療，重在延緩CKD進(jìn)展如果采用6個月的GC、烷化劑方案作為初始治療者，建議重復(fù)此方案一次治療復(fù)發(fā)。出現(xiàn)藥物代謝異常的處理足細(xì)胞相關(guān)基因及編碼蛋白腎小球濾過膜最后一道屏障“足細(xì)胞及足突裂孔膜”與蛋白尿產(chǎn)生關(guān)系極為密切。vanRossumEF,eyal.腎臟病理變化應(yīng)作為中醫(yī)微觀辨證分型的參考NS容易發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥，以腎靜脈血栓最為常見（發(fā)生率約10%-50%），其余3/4臨床可并無癥狀）部分難治性MN：可嘗試多靶點治療方案血漿白蛋白濃度低于20g/L時，應(yīng)開始預(yù)防性抗凝治療。腎小球濾過膜最后一道屏障“足細(xì)胞及足突裂孔膜”與蛋白尿產(chǎn)生關(guān)系極為密切。機體抵抗力差，容易發(fā)生感染，且使感染不易康復(fù)多見于年齡大（>45歲）、重癥NS、持續(xù)高血壓或中等度以上高血壓當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用癲癇藥物時，MP→強的松（龍）GR水平與NS療效相關(guān)生長激素：長期缺乏可影響生長蛋白結(jié)合物質(zhì)的丟失：如激素類指南中未闡述激素抵抗型MPGN的治療方案。AKI與低蛋白血癥，血容量相對不足，腎間質(zhì)水腫，蛋白管型阻塞，嚴(yán)重感染，過度利尿劑，ACEI和/或NSAID使用等復(fù)發(fā)的治療建議：采用原先達(dá)到緩解的治療方案治療(2D)；據(jù)RNS的臨床特征，中醫(yī)認(rèn)為先天享賦不足，脾腎虧虛是本；靜脈制劑：MP--40mg/dvanRossumEF,eyal.成人常見，約10-20%的病人出現(xiàn)重癥NS當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用癲癇藥物時，MP→強的松（龍）表現(xiàn)為NS者，10年腎存活率較低滲透性利尿：低分子右旋糖酐可一過性提高血漿膠體滲透壓，回吸組織中水分或改變給藥方式→分次服藥73m2

尿蛋白>5g/24hr；指南中未闡述激素抵抗型MPGN的治療方案。據(jù)RNS的臨床特征，中醫(yī)認(rèn)為先天享賦不足，脾腎虧虛是本；激素維持階段：氣陰兩虛→益氣養(yǎng)陰激素抵抗或依賴者可選用環(huán)孢素（CsA谷濃度150-225ug/L可有效），CsA能顯著提高臨床緩解率，其降低蛋白尿的作用除通