腹部創(chuàng)傷的影像學(xué)診斷講課課件

腹部創(chuàng)傷的影像學(xué)診斷（優(yōu)選）腹部創(chuàng)傷的影像學(xué)診斷一、影像方法的選擇

X線檢查對腹部創(chuàng)傷診斷價值有限，主要用于發(fā)現(xiàn)胃腸道破裂形成氣腹、實質(zhì)臟器外形改變、排除高密度異物的存在超聲檢查但可應(yīng)用于不能耐受CT的不穩(wěn)定的創(chuàng)傷患者CT是嚴(yán)重腹部鈍器傷、但血流動力學(xué)穩(wěn)定患者的首選影像檢查方法患者應(yīng)常規(guī)使用口服、靜脈造影劑，診斷臟器損傷、活動性動脈出血，靜脈內(nèi)增強(qiáng)十分重要較腹腔灌洗只能發(fā)現(xiàn)有無腹腔積血，CT還能同時明確有無內(nèi)臟器官有無損傷，腹部鈍器傷、血流動力學(xué)穩(wěn)定患者通過CT檢查可明顯降低非治療性開腹手術(shù)數(shù)量。通過增強(qiáng)可更好顯示活動性動脈出血。開放性損傷則不需要這種檢查MRI應(yīng)用少見，主要應(yīng)用于病情穩(wěn)定患者、CT不能明確病變的實質(zhì)器官、后腹膜損傷的進(jìn)一步檢查二、正常腹部影像學(xué)表現(xiàn)三、腹部創(chuàng)傷的影像學(xué)表現(xiàn)（一）、胃腸道創(chuàng)傷胃腸道壁內(nèi)血腫與撕裂傷通常發(fā)生于腸道固定的部分，如十二指腸與屈氏韌帶旁的空腸。安全帶型外傷相關(guān)創(chuàng)傷常見于遠(yuǎn)端小腸及腹膜后結(jié)腸腸道壁內(nèi)血腫可造成腸道壁彌漫性增厚，口腹造影劑勾畫出腸腔后病變可清晰顯示胃腸道壁撕裂傷可形成氣腹，表現(xiàn)與胃腸道穿孔相同空腸損傷常不伴氣腹，來自小腸內(nèi)容物的腸袢間液體可以僅為小腸穿孔的唯一征象如有口服造影劑漏出腸道是腸道穿孔的直接征象。漏出造影劑也可位于腸袢見和分布于其他腹膜間隙仰臥位腹腔積氣常見沿前腹壁分布，也可有位于腹腔內(nèi)韌帶旁和大網(wǎng)膜內(nèi)，表現(xiàn)為腸袢或結(jié)腸旁氣泡影腹部CT用不同窗觀察創(chuàng)傷是非常重要的，肺窗觀察腹腔積氣，骨窗觀察椎體、骨盆骨折對可疑積液均應(yīng)測CT值，以鑒別積血小腸穿孔兩例水樣密度的腸袢間液體未見腹腔積氣腸道穿孔的直接征象：造影劑外漏異位氣泡（二）、肝挫裂傷病因病理指腹部受到外力的撞擊而產(chǎn)生的閉合性損傷，是常見的腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷，多由高處墜落、交通意外等引起臨床表現(xiàn)患者可有患部疼痛，但嚴(yán)重者多以失血性休克、腹部膨隆為首發(fā)癥狀影像學(xué)表現(xiàn)

1.X線表現(xiàn)：肝影增大，肝臟周界不清，右隔活動減弱或升高，肝曲及右半結(jié)腸受壓下移?？珊喜⒂朽徑男乩吒贡诘拇靷坝覀?cè)第10-12肋骨骨折造影劑濃度20％即可，劑量15～20ml。根據(jù)腎損傷程度可分為四型腎損傷脾下極活動性動脈性出血3）CT檢查一種有效而無創(chuàng)的檢查方法增強(qiáng)掃描：肝內(nèi)強(qiáng)化不均勻，可見混雜低密度區(qū)病因病理指腹部受到外力的撞擊而產(chǎn)生的閉合性損傷，是常見的腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷，多由高處墜落、交通意外等引起膀胱破裂最佳檢查方法是膀胱造影。Ⅱ型腎損傷腎實質(zhì)撕裂，開口可通向腎盂、腎盞1）X線平片腹部平片對腎損傷價值不大，可顯示腎影增大、模糊，腰大肌影也可模糊或消失；Ⅳ型：腎盂交界處出現(xiàn)大量造影劑濃聚，而腎實質(zhì)表現(xiàn)完整，輸尿管不顯影但有時超聲對撕裂口顯示不清B圖肝包膜下及肝內(nèi)血腫：呈等或稍低密度5）超聲檢查腎影彌漫性腫大，腎包膜向外膨出，包膜下為無回聲區(qū)，腎實質(zhì)內(nèi)顯示邊緣不規(guī)則低回聲區(qū)?？衫^發(fā)膿毒敗血癥表現(xiàn)

開放性損傷除上述表現(xiàn)外，有傷口流尿，并易形成不同瘺道平片價值不大，但可發(fā)現(xiàn)并發(fā)的骨折、氣腹檢查方法選擇：首選CT掃描可合并有鄰近的胸肋腹壁的挫傷及右側(cè)第10-12肋骨骨折如腎蒂損傷，腎可完全不顯影。脾被膜斷裂，低密度撕裂傷Ⅱ、Ⅲ型：腎排泄造影劑減少，可局部不顯影或出現(xiàn)不規(guī)則片狀影，高密度造影劑外滲、延伸至腎周圍脂肪囊或向腹膜后彌散。2.CT表現(xiàn)：肝包膜下血腫會形成新月形或半月形的低密度或等密度區(qū)；相應(yīng)肝表面的邊界失去正常的弧形而變平；在肝實質(zhì)的血腫則常常顯示圓形、卵圓形或星狀低密度影；撕裂傷顯示單一或多發(fā)的線樣低密度，邊緣模糊在肝臟損傷時行肝臟的增強(qiáng)掃描亦很重要，區(qū)別平掃等密度的血腫；肝實質(zhì)強(qiáng)化程度是否均勻，為臨床治療提供參考檢查方法選擇：首選CT檢查A圖肝內(nèi)血腫：呈高密度B圖肝包膜下及肝內(nèi)血腫：呈等或稍低密度增強(qiáng)掃描：肝內(nèi)強(qiáng)化不均勻，可見混雜低密度區(qū)（三）、脾挫裂傷[病因病理]主要是指腹部受到外在力量的撞擊而產(chǎn)生的閉合性損傷，是常見的腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷，多由高處墜落、交通意外等引起[臨床表現(xiàn)]患部疼痛，但嚴(yán)重者多以失血性休克、腹部膨隆為首發(fā)癥狀[影像學(xué)表現(xiàn)]

較肝挫裂傷更常見，病理性質(zhì)與肝挫裂傷基本相同，X線表現(xiàn)類似肝的挫裂傷1.X線表現(xiàn)：脾影增大，密度增加，脾周緣模糊。脾鄰近的臟器可受推壓移位，可合并相應(yīng)的肋腹壁的軟組織挫傷腫脹、肋骨骨折2.CT表現(xiàn)：脾包膜下血腫，形似新月狀或半月狀的高密度影，相應(yīng)的脾實質(zhì)受壓變平或呈鋸齒狀，早期血腫的CT值近似脾實質(zhì)的CT值，但沒有強(qiáng)化；超過10h則CT值逐漸降低，低于脾實質(zhì)。脾的撕裂，顯示單一或多發(fā)的線狀低密度，邊緣模糊。脾血腫與脾實質(zhì)等密度時，增強(qiáng)掃描是非常必要的。脾周血腫及見到腹腔積血亦是脾損傷的常見征象檢查方法選擇：首選CT掃描脾撕裂傷脾被膜斷裂，低密度撕裂傷脾包膜下血腫，可表現(xiàn)為低密度、不強(qiáng)化脾撕裂傷脾下極活動性動脈性出血脾撕裂傷的延遲顯影外傷后掃描（上圖）兩天后掃描（右圖）（四）、腎創(chuàng)傷1.病因病理

分為開放型損傷和閉合性損傷。前者見于銳器損傷。后者多見于鈍器傷、跌落交通事故，包括病理性腎自發(fā)破裂、醫(yī)源性腎損傷根據(jù)腎損傷程度可分為四型腎損傷A.Ⅰ型腎損傷

腎挫傷及腎皮質(zhì)、髓質(zhì)撕裂，出現(xiàn)微小裂口、小血腫。腎包膜未破但可有包膜下血腫，但不與集合系統(tǒng)相通B.Ⅱ型腎損傷

腎實質(zhì)撕裂，開口可通向腎盂、腎盞C.Ⅲ型腎損傷

嚴(yán)重創(chuàng)傷，包括腎碎裂、橫斷、多處裂傷和腎血管蒂損傷D.Ⅳ型腎損傷

傷及輸尿管腎盂交界處，造成腎盂斷裂和腎血管蒂撕裂，腎實質(zhì)多伴有同時損傷2.臨床表現(xiàn)外傷史外，可有以下癥狀：背部疼痛，腰部腫塊，血尿，休克，血性腹水和其他器官合并傷3.影像學(xué)表現(xiàn)1）X線平片

腹部平片對腎損傷價值不大，可顯示腎影增大、模糊，腰大肌影也可模糊或消失；還能發(fā)現(xiàn)腹部游離氣體、下肋骨/腰椎的骨折2）靜脈腎盂造影

檢查時最好不要加腹壓，Ⅰ型：腎實質(zhì)多正常。Ⅱ、Ⅲ型：腎排泄造影劑減少，可局部不顯影或出現(xiàn)不規(guī)則片狀影，高密度造影劑外滲、延伸至腎周圍脂肪囊或向腹膜后彌散。如腎蒂損傷，腎可完全不顯影。Ⅳ型：腎盂交界處出現(xiàn)大量造影劑濃聚，而腎實質(zhì)表現(xiàn)完整，輸尿管不顯影3）CT檢查

一種有效而無創(chuàng)的檢查方法Ⅰ-Ⅲ型平掃腎實質(zhì)結(jié)構(gòu)紊亂，表面欠光滑，實質(zhì)內(nèi)見高密度血腫，腎裂口可很好的顯示，裂口旁包膜下、腎旁多見積血和積尿。碎裂腎出血、滲尿更重。如有腎蒂撕裂則腎門區(qū)出現(xiàn)大血腫和腎血管與腎分離。增強(qiáng)掃描，挫傷區(qū)可見造影劑間質(zhì)聚集Ⅳ型：輸尿管與腎的連續(xù)性中斷，增強(qiáng)后造影劑聚集在腎門，而輸尿管無造影劑。同時腎實質(zhì)多伴有損傷CT還可同時檢查其他腹部器官DSA可明確診斷并進(jìn)行栓塞治療可繼發(fā)膿毒敗血癥表現(xiàn)

開放性損傷除上述表現(xiàn)外，有傷口流尿，并易形成不同瘺道仰臥位腹腔積氣常見沿前腹壁分布，也可有位于腹腔內(nèi)韌帶旁和大網(wǎng)膜內(nèi)，表現(xiàn)為腸袢或結(jié)腸旁氣泡影平片價值不大，但可發(fā)現(xiàn)并發(fā)的骨折、氣腹胃腸道壁撕裂傷可形成氣腹，表現(xiàn)與胃腸道穿孔相同增強(qiáng)掃描：肝內(nèi)強(qiáng)化不均勻，可見混雜低密度區(qū)通過增強(qiáng)可更好顯示活動性動脈出血。（七）、腹主動脈、大血管創(chuàng)傷[臨床表現(xiàn)]患部疼痛，但嚴(yán)重者多以失血性休克、腹部膨隆為首發(fā)癥狀Ⅲ型腎損傷嚴(yán)重創(chuàng)傷，包括腎碎裂、橫斷、多處裂傷和腎血管蒂損傷腎包膜下血腫和腎旁血腫可造成腎影移位和腎包脈移位。脾周血腫及見到腹腔積血亦是脾損傷的常見征象病因病理指腹部受到外力的撞擊而產(chǎn)生的閉合性損傷，是常見的腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷，多由高處墜落、交通意外等引起完全破裂者的特征性表現(xiàn)為尿道中斷導(dǎo)致膀胱或近端尿道不充盈可合并有鄰近的胸肋腹壁的挫傷及右側(cè)第10-12肋骨骨折Ⅱ、Ⅲ型：腎排泄造影劑減少，可局部不顯影或出現(xiàn)不規(guī)則片狀影，高密度造影劑外滲、延伸至腎周圍脂肪囊或向腹膜后彌散?？珊喜⒂朽徑男乩吒贡诘拇靷坝覀?cè)第10-12肋骨骨折增強(qiáng)掃描：肝內(nèi)強(qiáng)化不均勻，可見混雜低密度區(qū)X線檢查對腹部創(chuàng)傷診斷價值有限，主要用于發(fā)現(xiàn)胃腸道破裂形成氣腹、實質(zhì)臟器外形改變、排除高密度異物的存在前尿道球部斷裂球部可見小片造影劑滲出后者引起盆腔蜂窩織炎，尿液尚可沿筋膜浸潤4）動脈造影

只有懷疑腎動脈損傷或持續(xù)、繼發(fā)的腎出血時，造影后作血管栓塞治療?？杀憩F(xiàn)為局部灌注缺損，動脈移位或閉鎖，腎段梗塞表現(xiàn)腎實質(zhì)期的充盈缺損區(qū)。腎包膜下血腫和腎旁血腫可造成腎影移位和腎包脈移位。腎蒂損傷則造影劑在腎門外漏，腎實質(zhì)動脈顯影不佳5）超聲檢查

腎影彌漫性腫大，腎包膜向外膨出，包膜下為無回聲區(qū)，腎實質(zhì)內(nèi)顯示邊緣不規(guī)則低回聲區(qū)。但有時超聲對撕裂口顯示不清6）MRI檢查

很好的組織分辨力、多平面掃描，容易顯示腎表面挫傷、撕裂傷及碎裂。腎創(chuàng)傷引起的腎實質(zhì)出血、腎包膜下出血、腎創(chuàng)傷性尿外滲均有各自的不同信號特征。腎碎裂則表現(xiàn)T1WI上腎皮質(zhì)中斷，皮髓質(zhì)分界不清、腫脹，T2WI上高信號4.影像學(xué)檢查方法的選擇：早期宜采用超聲、CT和MRI檢查判斷腎損傷的程度，后期可根據(jù)臨床需要，采用靜脈腎盂造影、核素來了解腎功能狀況，腎動脈造影主要用于了解腎血管狀況及進(jìn)行血管栓塞治療右腎外傷破裂腎包膜下血腫左腎楔形撕裂傷，伴集合系統(tǒng)內(nèi)出血左腎下極裂傷。DSA示左腎下極呈倒V形缺損，有造影劑外滲。慢性腎包膜下出血。T1WI：左腎外后緣血腫，左腎影增大。（五）、膀胱創(chuàng)傷1.病因病理：當(dāng)膀胱膨脹時，較易發(fā)生膀胱損傷。多見于下腹部受暴力或骨盆骨折時，其次火器傷、難產(chǎn)或醫(yī)源性誤傷，偶有膀胱腫瘤或結(jié)核等致膀胱自發(fā)性破裂者

具有臨床意義的是膀胱破裂，可分為腹膜內(nèi)和腹膜外兩型，前者導(dǎo)致尿性腹膜炎；后者引起盆腔蜂窩織炎，尿液尚可沿筋膜浸潤

2.臨床表征：

閉合性損傷有不同程度的休克、下腹部疼痛、排尿障礙、血尿；可繼發(fā)膿毒敗血癥表現(xiàn)

開放性損傷除上述表現(xiàn)外，有傷口流尿，并易形成不同瘺道3.影像學(xué)表現(xiàn)膀胱挫傷在尿道造影上多無任何表現(xiàn)，膀胱挫裂傷伴局部較大血腫可有壓跡，CT、MRI可顯示高密度血腫膀胱破裂最佳檢查方法是膀胱造影。造影劑由破口漏出，部分需加拍斜位造影前需先拍盆腔平片，一做對照，一排除骨盆骨折其他檢查多只能發(fā)現(xiàn)外漏尿液，較難顯示破裂口，如需了解骨盆骨折或其他臟器損傷，可選擇作進(jìn)一步檢查（六）、尿道創(chuàng)傷1.病因及簡介：

尿道損傷，在泌尿系損傷中最常見。幾乎全部發(fā)生于男性尿道，尤其是較固定的球部或膜部。按解剖分為前尿道、后尿道損傷。按照尿道損傷程度可分為尿道挫傷、裂傷、完全性斷裂三種

2.臨床表現(xiàn)

單純尿道損傷，全身癥狀較輕，如伴有骨盆骨折，可發(fā)生休克。急性尿道損傷的局部表現(xiàn)主要有：a.傷處疼痛；b.尿道出血；c.排尿困難與尿潴留；d.傷部皮下淤血、青紫或腫脹；e.尿外滲3.影像學(xué)表現(xiàn)從影像學(xué)角度來講，尿道造影是尿道損傷診斷的唯一有效方法。造影劑濃度20％即可，劑量15～20ml。透視下緩慢注入，一旦發(fā)現(xiàn)有造影劑從損傷口外滲應(yīng)立即停止注入尿道造影能確定損傷的存在及部位挫傷表現(xiàn)為尿道伸展，無造影劑外滲部分破裂者表現(xiàn)為尿道周圍造影劑外滲，有部分造影劑進(jìn)入膀胱完全破裂者的特征性表現(xiàn)為尿道中斷導(dǎo)致膀胱或近端尿道不充盈前尿道球部斷裂球部可見小片造影劑滲出影像學(xué)檢查方法的選擇：早期宜采用超聲、CT和MRI檢查判斷腎損傷的程度，后期可根據(jù)臨床需要，采用靜脈腎盂造影、核素來了解腎功能狀況，腎動脈造影主要用于了解腎血管狀況及進(jìn)行血管栓塞治療腎創(chuàng)傷引起的腎實質(zhì)出血、腎包膜下出血、腎創(chuàng)傷性尿外滲均有各自的不同信號特征。2）靜脈腎盂造影檢查時最好不要加腹壓，Ⅰ型：腎實質(zhì)多正常。但有時超聲對撕裂口顯示不清腎包膜下血腫和腎旁血腫可造成腎影移位和腎包脈移位?？珊喜⒂朽徑男乩吒贡诘拇靷坝覀?cè)第10-12肋骨骨折脾的撕裂，顯示單一或多發(fā)的線狀低密度，邊緣模糊。（優(yōu)選）腹部創(chuàng)傷的影像學(xué)診斷可合并有鄰近的胸肋腹壁的挫傷及右側(cè)第10-12肋骨骨折可繼發(fā)膿毒敗血癥表現(xiàn)

開放性損傷除上述表現(xiàn)外，有傷口流尿，并易形成不同瘺道其他檢查多只能發(fā)現(xiàn)外漏尿液，較難顯示破裂口，如需了解骨盆骨折或其他臟器損傷，可選擇作進(jìn)一步檢查DSA示左腎下極呈倒V形缺損，有造影劑外滲。病因病理指腹部受到外力的撞擊而產(chǎn)生的閉合性損傷，是常見的腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷，多由高處墜落、交通意外等引起CT表現(xiàn)：肝包膜下血腫會形成新月形或半月形的低密度或等密度區(qū)；背部疼