妊娠合并心臟病

妊娠合并心臟病第一頁，共十八頁。整理ppt什么是妊娠合并心臟病?

是由于妊娠子宮增大，血容量增多，加重了心臟負(fù)擔(dān)，分娩時子宮及全身骨骼肌收縮使大量血液涌向心臟，產(chǎn)后循環(huán)血量的增加，均易使有病變的心臟發(fā)生心力衰竭。同時，由于長期慢性缺氧，致胎兒宮內(nèi)發(fā)育不良和胎兒窘迫。目前在妊娠合并心臟病患者中，先天性心臟病占35%～50%，位居第一，其余依次為風(fēng)濕性心臟病、妊娠期高血壓疾病性心臟病、圍產(chǎn)期心肌病、貧血性心臟病及心肌炎等。妊娠合并心臟病是產(chǎn)科嚴(yán)重的合并癥，是孕產(chǎn)婦死亡的主要病因之一。妊娠合并心臟病在我國孕、產(chǎn)婦死因中高居第2位，位居非直接產(chǎn)科死因的首位，我國發(fā)病率約為1%。第二頁，共十八頁。整理ppt病因及發(fā)病機(jī)制〔一〕妊娠期心臟血管方面的變化1.妊娠期隨妊娠進(jìn)展，胎盤循環(huán)建立，母體代謝增高，內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生許多變化，母體對氧和循環(huán)血液的需求大大增加，在血容量、血流動力學(xué)等方面均發(fā)生一系列變化：孕婦的總血容量較非妊娠期增加，一般自妊娠第6周開始，32～34周達(dá)頂峰，較妊娠前增加30%～45%。此后維持在較高水平，產(chǎn)后2～6周逐漸恢復(fù)正常，血容量增加引起心排出量增加和心率加快。妊娠早期即有心排出量加，妊娠4～6個月時增加最多，平均較妊娠前增力30%～50%。心排出量受孕婦體位影響極大，約5%孕婦可因體位改變使心排出量減少出現(xiàn)不適，如“仰臥位低血壓綜合征〞。血容量一般包括血漿量及紅細(xì)胞量，妊娠期雖然紅細(xì)胞量不斷增加，至足月時增長18%以上，但血漿量卻增長50%左右，比紅細(xì)胞增加的量多，因此，紅細(xì)胞數(shù)及血紅蛋白的濃度均因稀釋而相對減少，形成“生理性貧血〞。妊娠中晚期需增加心率以適應(yīng)血容量增多，分娩前l(fā)～2個月心率每分鐘平均約增加10次。血流限制性損害的心臟病，如二尖瓣狹窄及肥厚性心肌病患者，可能會出現(xiàn)明顯病癥甚至發(fā)生心力衰竭。妊娠晚期子宮增大、膈肌上升使心臟向左向上移位，心尖搏動向左移位2.5～3cm。由于心排出量增加和心率加快，心臟工作量增大，導(dǎo)致心肌輕度肥大。心尖第一心音和肺動脈瓣第二心音增強(qiáng)，并可有輕度收縮期雜音，這種妊娠期心臟生理性改變有時與器質(zhì)性心臟病難以區(qū)別，增加了妊娠期心臟病診斷的難度。第三頁，共十八頁。整理ppt2.分娩期分娩期為心臟負(fù)擔(dān)最重的時期，子宮收縮使孕婦動脈壓與子宮內(nèi)壓間壓力差減小，且每次宮縮時有250～500ml液體被擠入體循環(huán)，因此，全身血容量增加；每次宮縮時心排血量約增加24%，同時有血壓增高、脈壓增寬及中心靜脈壓升高，第二產(chǎn)程時由于孕女屏氣，先天性心臟病孕婦有時可因肺循環(huán)壓力增加，使原來左向右分流轉(zhuǎn)為右向左分流而出現(xiàn)發(fā)紺。胎兒胎盤娩出后，子宮突然縮小，胎盤循環(huán)停止，回心量增加，另外，腹腔內(nèi)壓驟減，大量血液向內(nèi)臟灌注，造成血流動力學(xué)急劇變化，此時，患心臟病孕婦極易發(fā)生心力衰竭。3.產(chǎn)褥期產(chǎn)后3日內(nèi)仍是心臟負(fù)擔(dān)較重的時期。除子宮收縮使一局部血液進(jìn)入體循環(huán)外，妊娠期組織間潴留的液體也開始回到體循環(huán)，妊娠期出現(xiàn)的一系列心血管變化，在產(chǎn)褥期尚不能立即恢復(fù)到妊娠前狀態(tài)。心臟病孕婦此時仍應(yīng)警惕心力衰竭的發(fā)生。從妊娠、分娩及產(chǎn)縟期對心臟的影響看，妊娠32～34周后、分娩期〔第一產(chǎn)程末、第二產(chǎn)程〕，產(chǎn)后3日內(nèi)心臟負(fù)擔(dān)最重，是心臟病孕婦的危險時刻，極易發(fā)生心力衰竭。第四頁，共十八頁。整理ppt一.先天性心臟病〔congenitalheartdefects〕主要分為：1、左向右分流型先天性心臟?。?〕房間隔缺損；2〕室間隔缺損；3〕動脈導(dǎo)管未閉2、右向左分流型先天性心臟病3、無分流型先天性心臟病：1〕肺動脈口狹窄；2〕主動脈縮窄；3〕馬方綜合征二.風(fēng)濕性心臟病主要分為：〔1〕二尖瓣狹窄〔2〕二尖瓣關(guān)閉不全〔3〕主動脈瓣狹窄及關(guān)閉不全妊娠合并心臟病的種類第五頁，共十八頁。整理ppt三.妊娠期高血壓疾病性心臟病四.圍產(chǎn)期心肌病五.心肌炎〔myocarditis〕第六頁，共十八頁。整理ppt

不宜妊娠的心臟病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能惡化者，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長受限、胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率均明顯增高。圍產(chǎn)兒死亡率是正常妊娠的2～3倍。心臟病孕婦心功能良好者，胎兒相對平安，剖宮產(chǎn)時機(jī)多：某些治療心臟病的藥物對胎兒也存在潛在的毒性反響，如地高辛可自由通過胎盤到達(dá)胎兒體內(nèi)。多數(shù)先天性心臟病為多基因遺傳，雙親中任何一方患有先天性心臟病，其后代先天性心臟病及其他畸形的發(fā)生時機(jī)較對照組增加5倍，如室間隔缺損、肥厚型心肌病、馬方綜合征等均有較高的遺傳性。妊娠合并心臟病對胎兒的影響第七頁，共十八頁。整理ppt

心衰的早期表現(xiàn)為：輕微活動即有心慌、胸悶、氣短，脈搏在110次/分以上，呼吸在24次/分以上及肺底部可聽到少量持續(xù)性濕啰音等；較嚴(yán)重時表現(xiàn)為：咳嗽、咯血及粉紅色泡沫樣痰〔其內(nèi)可找到心衰細(xì)胞〕、唇面發(fā)紺、頸靜脈怒張、下肢明顯浮腫、靜臥休息時呼吸脈搏仍快、肺底部有持續(xù)性濕啰音及肝脾腫大、壓痛等。最嚴(yán)重時表現(xiàn)為：端坐呼吸、口周顏面發(fā)紺更重、心動過速或心房纖顫等。妊娠合并心臟病的臨床表現(xiàn)第八頁，共十八頁。整理ppt〔1〕妊娠前有心悸、氣短、心力衰竭史，或有風(fēng)濕熱病史，體檢、X線、心電圖檢查曾被診斷有器質(zhì)性心臟病?！?〕有勞力性呼吸困難，經(jīng)常性夜間端坐呼吸、咯血，經(jīng)常性胸悶胸痛等臨床病癥。脈搏在110次/分以上，呼吸在24次/分以上及肺底部可聽到少量持續(xù)性濕啰音等；較嚴(yán)重時表現(xiàn)為：咳嗽、咯血及粉紅色泡沫樣痰〔其內(nèi)可找到心衰細(xì)胞〕、唇面發(fā)紺、頸靜脈怒張、下肢明顯浮腫、靜臥休息時呼吸脈搏仍快、肺底部有持續(xù)性濕啰音及肝脾腫大、壓痛等。最嚴(yán)重時表現(xiàn)為：端坐呼吸、口周顏面發(fā)紺更重、心動過速或心房纖顫等?！?〕有發(fā)紺、杵狀指、持續(xù)性頸靜脈怒張。心臟聽診有舒張期2級以上或粗糙的全收縮期3級以上雜音。有心包摩擦音、舒張期奔馬律和交替脈等?！?〕心電圖有嚴(yán)重心律失常，如心房顫抖、心房撲動、三度房室傳導(dǎo)阻滯、ST段及T波異常改變等?！?〕X線檢查顯示心臟顯著擴(kuò)大，尤其個別心腔擴(kuò)大。B型超聲心動圖示心肌肥厚、瓣膜運(yùn)動異常、心內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形。妊娠合并心臟病的診斷第九頁，共十八頁。整理ppt紐約心臟病協(xié)會〔NYHA〕依患者生活能力狀況，將心臟病孕婦心功能分為4級：I級：一般體力活動不受限制。Ⅱ級：一般體力活動輕度受限制，活動后心悸、輕度氣短，休息時無病癥。Ⅲ級：一般體力活動明顯受限制，休息時無不適，輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難，或既往有心力衰竭史者。IV級：一般體力活動嚴(yán)重受限制，不能進(jìn)行任何體力活動，休息時有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。心臟病孕婦心功能分級第十頁，共十八頁。整理ppt1.心力衰竭2.亞急性感染性心內(nèi)膜炎3.缺氧和發(fā)紺4.靜脈栓塞和肺栓塞妊娠合并心臟病的常見并發(fā)癥第十一頁，共十八頁。整理ppt1.孕前咨詢心臟病患者進(jìn)行孕前咨詢十分必要。根據(jù)心臟病種類、病變程度、是否需手術(shù)矯治、心功能級別及醫(yī)療條件等，綜合判斷耐受妊娠的能力?！?〕可以妊娠心臟病變較輕，心功能I～Ⅱ級，既往無心力衰竭史，亦無其他并發(fā)征者可以妊娠。〔2〕不宜妊娠心臟病變較重、心功能Ⅲ～Ⅳ級、既往有心力衰竭史、有肺動脈高壓、右向左分流型先天性心臟病、嚴(yán)重心律失常、風(fēng)濕熱活動期、心臟病并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、急性心肌炎等，妊娠期極易發(fā)生心力衰竭，不宜妊娠。年齡在35歲以上，心臟病病程較長者，發(fā)生心力衰竭的可能性極大，不宜妊娠。妊娠合并心臟病的護(hù)理措施第十二頁，共十八頁。整理ppt2.妊娠期〔1〕決定能否繼續(xù)妊娠凡不宜妊娠的心臟病孕婦，應(yīng)在妊娠12周前行治療性人工流產(chǎn)。妊娠超過12周時，終止妊娠需行比較復(fù)雜的手術(shù)，其危險性不亞于繼續(xù)妊娠和分娩。因此應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，積極防治心力衰竭，使之度過妊娠與分娩期。對頑固性心力衰竭的患者，為減輕心臟負(fù)荷，應(yīng)與內(nèi)科醫(yī)師配合，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下行剖宮取胎術(shù)?！?〕定期產(chǎn)前檢查能及早發(fā)現(xiàn)心衰的早期征象。在妊娠20周前，應(yīng)每2周行產(chǎn)前檢查1次。在妊娠20周后，尤其是32周后，發(fā)生心力衰竭的幾率增加，產(chǎn)前檢查應(yīng)每周1次。發(fā)現(xiàn)早期心力衰竭征象，應(yīng)立即住院。孕期經(jīng)過順利者，亦應(yīng)在36～38周提前住院待產(chǎn)。第十三頁，共十八頁。整理ppt〔3〕防治心力衰竭1〕休息保證充分休息，每日至少10小時睡眠，防止過勞及情緒沖動。2〕飲食要限制過度加強(qiáng)營養(yǎng)而導(dǎo)致體重過度增長。以體重每月增長不超過0.5kg，整個妊娠期不超過12kg為宜。保證合理的高蛋白、高維生素和鐵劑的補(bǔ)充，20周后預(yù)防性應(yīng)用鐵劑防止貧血。適當(dāng)限制食鹽量，一般每日食鹽量不超過4～5g。3〕預(yù)防和治療引起心力衰竭的誘因預(yù)防上呼吸道感染，糾正貧血，治療心律失常：孕婦心律失常發(fā)生率較高，對頻繁的室性期前收縮或快速室性心律，必須用藥物治療。防治妊娠期高血壓疾病和其他合并癥與并發(fā)征。4〕動態(tài)觀察心臟功能定期進(jìn)行B型超聲心動圖檢查，測定心臟射血分?jǐn)?shù)、每分心排出量、心臟排出指數(shù)及室壁運(yùn)動狀態(tài)，判斷隨妊娠進(jìn)展的心功能變化。5〕心力衰竭的治療與未妊娠者根本相同：但應(yīng)用強(qiáng)心藥時應(yīng)注意，孕婦血液稀釋、血容量增加及腎小球濾過率增強(qiáng)，同樣劑量藥物在孕婦血中濃度相對偏低。同時孕婦對洋地黃類藥物耐受性較差，需注意其毒性反響，不主張預(yù)防性用洋地黃，早期心力衰竭者，可給予作用和排泄較快的制劑，以防止藥物在體內(nèi)蓄積，在產(chǎn)褥期隨著組織內(nèi)水分一同進(jìn)入循環(huán)引起毒性反響。如地高辛每日二次口服，2～3日后可根據(jù)臨床效果改為每日1次，不主張用飽和量，以備隨著孕周增加、心力衰竭加重時搶救用藥，病情好轉(zhuǎn)即停藥。妊娠晚期發(fā)生心力衰竭，原那么是待心力衰竭控制后再行產(chǎn)科處理，放寬剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。假設(shè)為嚴(yán)重心力衰竭，經(jīng)內(nèi)科各種治療措施均未能奏效，繼續(xù)開展必將導(dǎo)致母、兒的死亡時，也可一邊控制心力衰竭一邊緊急剖宮產(chǎn)，取出胎兒，減輕心臟負(fù)擔(dān)，以挽救孕婦生命。第十四頁，共十八頁。整理ppt3.分娩期妊娠晚期，應(yīng)提前選擇好適宜的分娩方式?！?〕經(jīng)陰道分娩及分娩期處理心功能I～Ⅱ級、胎兒不大、胎位正常、宮頸條件良好者，可考慮在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道分娩。1〕第一產(chǎn)程撫慰及鼓勵產(chǎn)婦，消除緊張情緒，適當(dāng)使用地西泮、哌替啶等鎮(zhèn)靜劑。密切注意血壓、脈搏、呼吸、心率，一旦發(fā)現(xiàn)心力衰竭征象，應(yīng)取半臥位，高濃度面罩吸氧，并給去乙酰毛花苷0.4mg加于25%葡萄糖注射液20ml內(nèi)緩慢靜脈注射，必要時4～6小時重復(fù)給藥一次。產(chǎn)程開始后即應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染。2〕第二產(chǎn)程要防止用力屏氣加腹壓，應(yīng)行會陰側(cè)切術(shù)、胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)，盡可能縮短第二產(chǎn)程。3〕第三產(chǎn)程胎兒娩出后，產(chǎn)婦腹部放置沙袋，以防腹壓驟降而誘發(fā)心力衰竭，為防止產(chǎn)后出血過多而加重心肌缺血，心力衰竭，可靜脈注射或肌內(nèi)注射縮宮素，禁用麥角新堿，以防靜脈壓增高。產(chǎn)后出血過多時，應(yīng)及時輸血、輸液，注意輸液速度不可過快。4〕剖宮產(chǎn)對有產(chǎn)科指征及心功能Ⅲ～Ⅳ級者，均應(yīng)擇期剖宮產(chǎn)。主張對心臟病產(chǎn)婦放寬剖宮產(chǎn)術(shù)指征，減少產(chǎn)婦因長時間宮縮所引起的血流動力學(xué)改變，減輕心臟負(fù)擔(dān)?？蛇x擇連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，麻醉劑中不應(yīng)加用腎上腺素，麻醉平面不宜過高。術(shù)中、術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格限制輸液量。不宜再妊娠者，可同時行輸卵管結(jié)扎術(shù)。第十五頁，共十八頁。整理ppt4.產(chǎn)褥期產(chǎn)后3日內(nèi)，尤其產(chǎn)后24小時內(nèi)仍是發(fā)生心力衰竭的危險時期，產(chǎn)婦須充分休息并密切監(jiān)護(hù)產(chǎn)后出血、感染和血栓栓塞等嚴(yán)重的并發(fā)征，極易誘發(fā)心力衰竭，應(yīng)重點預(yù)防。心功能Ⅲ級及以下者，不宜哺乳，不宜再妊娠者，可在產(chǎn)后1周行絕育術(shù)。5.心臟手術(shù)指征妊娠期血流動力學(xué)改變使心臟儲藏能力下降，影響心臟手術(shù)后的恢復(fù)，加之術(shù)中用藥及體外循環(huán)對胎兒的影響，一般不主張在妊娠期手術(shù)，盡可能在幼年、妊娠前或延至分娩后再行心臟手術(shù)。假設(shè)妊娠早期出現(xiàn)循環(huán)障礙病癥，心臟瓣膜病孕婦不愿做人工流產(chǎn)，內(nèi)科治療效果不佳，可在妊娠期行瓣膜置換術(shù)和瓣膜切開術(shù)。人工瓣膜置換術(shù)后需長期應(yīng)用抗凝劑，在妊娠早期最好選用肝素而不用華法林，華法林能通過胎盤并進(jìn)入母乳，有引