農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)實(shí)施方案

農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)實(shí)施方案第一章總則第一條為認(rèn)真貫徹落實(shí)中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，逐步建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱合作醫(yī)療）制度和醫(yī)療救助制度，減少因病致貧、因病返貧人數(shù)，提高農(nóng)村居民（以下簡(jiǎn)稱農(nóng)民）健康水平，促進(jìn)城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)小康目標(biāo)，特制定本實(shí)施方案。第二條合作醫(yī)療以大病住院統(tǒng)籌為主，著重幫助解決農(nóng)民有病住不起院的問(wèn)題，兼顧門診，讓農(nóng)民在日常醫(yī)療中得到實(shí)惠。第三條合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加的醫(yī)療互助共濟(jì)制度。第四條縣內(nèi)常住農(nóng)業(yè)戶口的農(nóng)民均可參加農(nóng)村合作醫(yī)療。但必須整戶為單位參加，戶不漏人。第五條合作醫(yī)療實(shí)行“鄉(xiāng)籌縣補(bǔ)、縣級(jí)統(tǒng)管”的管理體制。第二章合作醫(yī)療的組織機(jī)構(gòu)第六條縣成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)、領(lǐng)導(dǎo)工作，同時(shí)成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱縣合管會(huì)），統(tǒng)一管理新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作?？h合管會(huì)下設(shè)辦公室（以下簡(jiǎn)稱縣合管辦），縣合管辦設(shè)在衛(wèi)生局內(nèi)，與衛(wèi)生局合署辦公，負(fù)責(zé)縣合管會(huì)的日常工作。縣衛(wèi)生局下設(shè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱縣服務(wù)中心），作為全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)?？h級(jí)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)站（以下簡(jiǎn)稱服務(wù)站），負(fù)責(zé)辦理新型農(nóng)村合作醫(yī)療的結(jié)算工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室（以下簡(jiǎn)稱鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦）。村設(shè)合作醫(yī)療管理小組。第七條縣建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)，鄉(xiāng)建立合作醫(yī)療監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組，村建立合作醫(yī)療監(jiān)督小組。第三章合作醫(yī)療基金的籌集第八條合作醫(yī)療基金主要由政府補(bǔ)助、農(nóng)民個(gè)人自愿繳納兩部分組成：（一）政府按參加合作醫(yī)療人數(shù)每人每年補(bǔ)助20元，在我縣未列入國(guó)家試點(diǎn)縣之前每人每年由市政府補(bǔ)助10元、縣政府補(bǔ)助10元；（二）參加合作醫(yī)療的農(nóng)民個(gè)人每人每年繳納10元。第九條農(nóng)村五保戶、特困戶參加合作醫(yī)療，其個(gè)人繳納部分由民政部門救助解決。第十條政府鼓勵(lì)、倡導(dǎo)集體經(jīng)濟(jì)組織、社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人扶持資助新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，其資金由縣合管辦統(tǒng)一接收。第十一條農(nóng)民個(gè)人繳納的合作醫(yī)療基金由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府負(fù)責(zé)組織收取，由財(cái)政所代收。第十二條每年的11月份為下年度的合作醫(yī)療基金個(gè)人部分收繳月，可提前繳納，但不能逾期補(bǔ)繳。每年12月份縣合管辦會(huì)同鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦以戶為單位建立門診家庭帳戶，發(fā)給或?qū)忩?yàn)《合作醫(yī)療證》。第四章合作醫(yī)療實(shí)施的補(bǔ)助范圍，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)助辦法第十三條凡參加合作醫(yī)療的農(nóng)民，按下列補(bǔ)助范圍、標(biāo)準(zhǔn)和辦法，獲得合作醫(yī)療基金對(duì)其醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)助：（一）補(bǔ)助范圍住院期間補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用包括。按照《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》執(zhí)行的藥品費(fèi)，普通病房床位費(fèi)，手術(shù)費(fèi)，治療費(fèi)，住院分娩費(fèi)，輔助檢查費(fèi)（普通b超、心腦電圖、普通x光、胃鏡），常規(guī)化驗(yàn)（血、尿、大便）檢查費(fèi)。（二）補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)住院醫(yī)療費(fèi)設(shè)立起付線和封頂線，起付線標(biāo)準(zhǔn)為150-2000元，封頂線為1萬(wàn)元。參加合作醫(yī)療的農(nóng)民每次住院的醫(yī)療費(fèi)在起付線以下時(shí)由個(gè)人負(fù)擔(dān)，超過(guò)起付線后的醫(yī)療費(fèi)用從合作醫(yī)療住院醫(yī)療基金中按比例補(bǔ)助。（1）在縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院住院的醫(yī)療費(fèi)起付線標(biāo)準(zhǔn)為150元。補(bǔ)助比例為：住院醫(yī)療費(fèi)扣減起付線后補(bǔ)助35%（2）在縣內(nèi)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)起付線為400元。補(bǔ)助比例為：住院醫(yī)療費(fèi)扣減起付線后補(bǔ)助30%（3）在自貢市市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)起付線為1000元，補(bǔ)助比例為：住院醫(yī)療費(fèi)扣減起付線后補(bǔ)助20%（4）對(duì)參加合作醫(yī)療且符合計(jì)劃生育政策的孕婦住院分娩費(fèi)用實(shí)行每人100元定額補(bǔ)助。（5）在自貢市市外政府舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)起付線為2000元，補(bǔ)助比例為：住院醫(yī)療費(fèi)扣減起付線后補(bǔ)助20%（6）住院醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助封頂線是指合作醫(yī)療基金為每個(gè)人在年內(nèi)累計(jì)支付住院醫(yī)療費(fèi)總額。（7）因患大病經(jīng)合作醫(yī)療補(bǔ)助超過(guò)封頂線后，個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用過(guò)高，影響家庭基本生活的，經(jīng)本人申請(qǐng)，縣服務(wù)中心和合管辦初審，縣合管會(huì)批準(zhǔn)，年終在合作醫(yī)療大病救助金中適當(dāng)給予醫(yī)療救助。（三）補(bǔ)助辦法1、門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。參加合作醫(yī)療的農(nóng)民到定點(diǎn)村衛(wèi)生室就診，憑就診時(shí)取得的發(fā)票及處方，到合作醫(yī)療定點(diǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院服務(wù)站辦理門診費(fèi)用補(bǔ)助；到縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，在就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)助。2、住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。參加合作醫(yī)療的農(nóng)民因病住院，憑合作醫(yī)療證到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按規(guī)定繳納住院費(fèi)，辦理住院手續(xù)，同時(shí)持醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院證明、身份證（戶口簿）、合作醫(yī)療證到所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作醫(yī)療服務(wù)站進(jìn)行登記。出院時(shí)需持出院證、處方、住院費(fèi)用清單、住院費(fèi)用發(fā)票到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作醫(yī)療補(bǔ)助窗口辦理住院補(bǔ)助手續(xù)。3、轉(zhuǎn)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。經(jīng)縣合管辦批準(zhǔn)轉(zhuǎn)到縣外、市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由患者持服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明書、復(fù)式處方、醫(yī)藥費(fèi)用清單、住院費(fèi)用發(fā)票和《合作醫(yī)療證》、身份證或戶口簿到縣服務(wù)中心審核后進(jìn)行補(bǔ)助。4、在縣外務(wù)工、暫住、探親時(shí)因病需住院時(shí)，應(yīng)先與縣服務(wù)中心聯(lián)系（急診病人在入院24小時(shí)內(nèi)），經(jīng)同意后住入政府舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，當(dāng)年返鄉(xiāng)后持服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明書、復(fù)式處方、醫(yī)藥費(fèi)用清單、住院費(fèi)用發(fā)票和《合作醫(yī)療證》、身份證或戶口簿，到縣服務(wù)中心經(jīng)審核后進(jìn)行補(bǔ)助。第十四條參加合作醫(yī)療的農(nóng)民，逾期不繳納合作醫(yī)療基金的，由縣服務(wù)中心停止其合作醫(yī)療補(bǔ)助。第十五條農(nóng)民自參加合作醫(yī)療之年起，中斷后再參加合作醫(yī)療，在當(dāng)年內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，扣除起付線后按5%進(jìn)行補(bǔ)助。第十六條下列情形不屬合作醫(yī)療補(bǔ)助范圍：（一）掛號(hào)費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、出診費(fèi)、各種美容、矯形手術(shù)、鑲牙、矯牙、減肥、康復(fù)性器具、近視眼矯形術(shù)、氣功療法等。（二）斗毆致傷、酗酒、服毒、自殘、自殺、安全事故等非疾病所致醫(yī)藥費(fèi)用；（三）經(jīng)鑒定屬醫(yī)療事故或醫(yī)療爭(zhēng)議尚未經(jīng)過(guò)鑒定的；（四）公（工）傷、職業(yè)病、計(jì)劃生育手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（五）超過(guò)本實(shí)施方案第十三條第一款補(bǔ)助規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用；（六）與疾病無(wú)關(guān)的檢查費(fèi)、治療費(fèi)和處方用藥，與診斷不符的藥品費(fèi)用（排除性的診斷檢查費(fèi)用除外）；（七）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度不予報(bào)銷的費(fèi)用。第五章合作醫(yī)療基金的管理第十七條合作醫(yī)療基金實(shí)行全縣統(tǒng)籌、專戶儲(chǔ)存、專款專用、不得擠占和挪用。第十八條合作醫(yī)療基金由縣服務(wù)中心按照“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則負(fù)責(zé)管理并編制年度收支預(yù)算、決算。報(bào)經(jīng)縣合管辦和財(cái)政部門審核、報(bào)縣政府審定。第十九條在全縣合作醫(yī)療基金中按比例提取大病救助金、風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金。大病救助金提取2%，主要用于住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助已超過(guò)封頂線以上，但仍然會(huì)造成“因病致貧、因病返貧”病例的救助；風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金提取3%，主要用于防范新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。第二十條門診醫(yī)療基金以農(nóng)戶為單位按每年每人10元的標(biāo)準(zhǔn)建立門診醫(yī)療家庭賬戶。每戶每年報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)額不得超過(guò)家庭賬戶余額，若年末有結(jié)余的可轉(zhuǎn)下年度使用。但不得抵繳下年度個(gè)人應(yīng)繳合作醫(yī)療費(fèi)，也不得退返現(xiàn)金。第二十一條門診醫(yī)療費(fèi)、住院醫(yī)療費(fèi)由縣服務(wù)中心每月向定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核撥一次。每月的中旬為上個(gè)月發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)、住院醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算時(shí)間。第六章合作醫(yī)療的服務(wù)體系第二十二條縣衛(wèi)生局對(duì)參與合作醫(yī)療服務(wù)的縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行資格確認(rèn)、定點(diǎn)管理。對(duì)經(jīng)考核審查合格的發(fā)文確認(rèn)，授予“農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”標(biāo)示牌，發(fā)給資格證書，并向社會(huì)公布。縣衛(wèi)生局應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督力度，實(shí)行年度考核、動(dòng)態(tài)管理。第二十三條門診。參加合作醫(yī)療的農(nóng)民憑本人的《合作醫(yī)療證》，在本縣境內(nèi)可自主選擇合作醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。第二十四條住院。參加合作醫(yī)療的農(nóng)民在縣內(nèi)可自由選擇任何一所鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)住院，確需轉(zhuǎn)診的，實(shí)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣、市級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐級(jí)轉(zhuǎn)診及雙向轉(zhuǎn)診制度。第二十五條縣服務(wù)中心與合作醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合作醫(yī)療服務(wù)合同，明確雙方權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)。任何一方違約，對(duì)方均有權(quán)解除合同，但必須提前一個(gè)月通知對(duì)方，并報(bào)縣合管會(huì)和縣衛(wèi)生局備案。第二十六條合作醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診參加合作醫(yī)療的患者時(shí)，除急診病人外，必須做到先驗(yàn)證、登記，后處置。第二十七條合作醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)增強(qiáng)服務(wù)功能，提高服務(wù)質(zhì)量，在不違反有關(guān)政策、規(guī)定的情況下，積極滿足農(nóng)民群眾防病治病需要。醫(yī)務(wù)人員要堅(jiān)持“因病施治、合理用藥、合理檢查”的原則。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)規(guī)范和《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》，正確引導(dǎo)農(nóng)民合理就醫(yī)。第二十八條合作醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要單獨(dú)建立合作醫(yī)療資金收付賬目，實(shí)行計(jì)算機(jī)管理。做到日清月結(jié)，一月一上報(bào)，一月一結(jié)賬。第二十九條對(duì)參加合作醫(yī)療的農(nóng)民，3年內(nèi)未享受合作醫(yī)療住院補(bǔ)助的，可在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院免費(fèi)進(jìn)行一次常規(guī)健康體檢，逐步建立農(nóng)民健康檔案。第三十條參加合作醫(yī)療的農(nóng)民因戶口遷移出縣或死亡的，其所在村民委員會(huì)應(yīng)在30日內(nèi)報(bào)告所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦在7日之內(nèi)到縣服務(wù)中心辦理注銷手續(xù)。第七章合作醫(yī)療的監(jiān)督第三十一條縣合管辦要定期向縣合管會(huì)報(bào)告合作醫(yī)療基金的收支、營(yíng)運(yùn)、管理及服務(wù)等情況。主動(dòng)接受縣人大、縣政協(xié)和縣監(jiān)督委員會(huì)以及有關(guān)部門的監(jiān)督。第三十二條縣服務(wù)中心與縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級(jí)合作醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，縣服務(wù)中心對(duì)合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的入、出院病人及住院醫(yī)療費(fèi)用支付等情況實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。第三十三條實(shí)行合作醫(yī)療基金定期審計(jì)制度。審計(jì)部門每年要對(duì)合作醫(yī)療基金的收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。第三十四條實(shí)行合作醫(yī)療基金營(yíng)運(yùn)情況公示制度。每月末縣服務(wù)中心、縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)站應(yīng)將合作醫(yī)療資金營(yíng)運(yùn)情況張榜公布，確保合作醫(yī)療制度公開、公平、公正。第三十五條實(shí)行合作醫(yī)療基本用藥和服務(wù)項(xiàng)目公示制度。合作醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)合作醫(yī)療基本用藥和基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格進(jìn)行公示。第三十六條建立舉報(bào)投訴制度?？h合管辦應(yīng)向社會(huì)公布投訴電話，并對(duì)投訴事項(xiàng)在20個(gè)工作日內(nèi)給予回復(fù)。第八章獎(jiǎng)懲第三十七條對(duì)合作醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行年度考核，動(dòng)態(tài)管理。對(duì)在實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中取得優(yōu)異成績(jī)的合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、管理人員，由縣政府進(jìn)行表彰或獎(jiǎng)勵(lì)。考核不合格的，取消其定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。第三十八條合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員有下列行為之一者，責(zé)令改正，視其情節(jié)輕重，對(duì)其負(fù)責(zé)人、直接責(zé)任人分別給予通報(bào)批評(píng)或行政處分，并追繳非法所得；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任：（一）工作嚴(yán)重失職或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成合作醫(yī)療基金損失的；（二）貪污、截留及挪用合作醫(yī)療基金或索賄受賄、徇私舞弊的；（三）擅自批準(zhǔn)不屬合作醫(yī)療報(bào)銷項(xiàng)目的；（四）擅自更改參加合作醫(yī)療人員待遇的；（五）其它違反合作醫(yī)療規(guī)定的。第三十九條合作醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員有下列行為之一者，視其情節(jié)輕重，分別給予警告、通報(bào)批評(píng)，并限期改正，拒不整改或整改無(wú)明顯效果的，取消其合作醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格，并承擔(dān)違規(guī)產(chǎn)生的補(bǔ)助費(fèi)用。屬醫(yī)務(wù)人員個(gè)人行為的，由縣衛(wèi)生局按照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師法追究責(zé)任。（一）將未參加合作醫(yī)療人員的醫(yī)療費(fèi)列為合作醫(yī)療基金支付的；（二）違反合作醫(yī)療用藥規(guī)定的或住院病歷不按規(guī)定詳細(xì)記錄病情治療經(jīng)過(guò)、藥品使用情況或治療和使用藥品與處方、病歷記載不符的；（三）利用職權(quán)開搭車藥、回扣藥及串換藥品的；（四）故意截留病人，不及時(shí)轉(zhuǎn)診延誤病情的；（五）不執(zhí)行醫(yī)療規(guī)范和常規(guī)，