高血壓腦出血教學(xué)查房培訓(xùn)課件

高血壓腦出血教學(xué)查房概述.誘因病理生理臨床表現(xiàn)總綱診斷.治療病情簡介護理診斷措施.評價康復(fù)治療2高血壓腦出血教學(xué)查房

概述高血壓腦出血是指因長期的高血壓和腦動脈硬化使腦內(nèi)小動脈因發(fā)生病理性的改變而破裂出血。在各種非損傷性腦出血的病因中，高血壓占６０％左右，它是高血壓病中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多見于５０—６０歲的病人，男性發(fā)病率稍高于女性。臨床上以突然的頭痛、眩暈、嘔吐、肢體偏癱、失語甚至意識障礙為其主要表現(xiàn)2高血壓腦出血教學(xué)查房

誘因不按規(guī)律服用抗高血壓藥物

,是導(dǎo)致高血壓患者腦出血的一個重要危險因素疲勞如工作時間過長、睡眠不足、不規(guī)律,情緒激動如與人爭執(zhí)、生氣、酗酒后過度興奮等,都可使其血壓升高,尤其是患者情緒過于激動時,可使血壓在短時間內(nèi)驟然上升

,同樣可誘發(fā)腦出血慢性呼吸道感染及便秘患者,由于咳嗽、用力

,可致使腦壓一過性增高,也可能誘發(fā)腦出血換季2高血壓腦出血教學(xué)查房

病理生理一方面，高血壓既是動脈粥樣硬化的原因之一，又可加速動脈粥樣硬化的過程。硬化的血管壁變脆弱，易于破裂另一方面，高血壓病的長期慢性血壓增高，可導(dǎo)致腦動脈產(chǎn)生一些特殊的病理變化，如形成微小動脈瘤（沒有患高血壓病的患者的腦動脈中很少發(fā)現(xiàn)）、小動脈的脂肪玻璃樣變、小動脈壁形成夾層動脈瘤等，可在血壓驟然升高時破裂出血2高血壓腦出血教學(xué)查房病理變化病理變化

70％腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。

出血→血腫→顱內(nèi)容積↑↓

↓

↓腦疝―→腦干→死亡。腦組織水腫―→顱內(nèi)壓↑壓迫2高血壓腦出血教學(xué)查房

出血部位出血的部位以殼核區(qū)最常見，表現(xiàn)最為典型，約占高血壓腦出血的50%以上，其出血是由于豆紋動脈尤其是外側(cè)枝破裂造成；分為外囊出血和內(nèi)囊出血兩類；高血壓腦出血的其他好發(fā)部位為：丘腦出血，腦葉出血，腦干出血，小腦出血，腦室出血等等。2高血壓腦出血教學(xué)查房殼核（內(nèi)囊）出血

出血量

<30ml或丘腦數(shù)毫升出血

對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲

輕型雙眼球不能向病灶對側(cè)同向凝視

失語

臨床表現(xiàn)雙側(cè)殼核出血2高血壓腦出血教學(xué)查房殼核（內(nèi)囊）出血

殼核出血達30-160ml或丘腦較大量出血

對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲

重型

高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）丘腦膝狀動脈和穿通動脈破裂所致外囊出血：由于其對內(nèi)囊的傳導(dǎo)纖維影響小，臨床上可以不出現(xiàn)偏癱癥狀。

臨床表現(xiàn)2高血壓腦出血教學(xué)查房腦橋出血腦干出血最常見部位。立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。多于48小時內(nèi)死亡。

臨床表現(xiàn)橋腦出血2高血壓腦出血教學(xué)查房小腦出血

輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點）。

重者發(fā)病時或發(fā)病后12－24小時內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干之故）。臨床表現(xiàn)小腦出血2高血壓腦出血教學(xué)查房腦室出血

輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識障礙及局灶癥狀。

重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡。臨床表現(xiàn)2高血壓腦出血教學(xué)查房腦葉出血

頂葉出血最常見。頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入珠網(wǎng)膜下腔）。偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。臨床表現(xiàn)腦葉出血2高血壓腦出血教學(xué)查房頭顱CT或MRI（首選檢查項目）

病后立即出現(xiàn)高密度影像。腦脊液（非常規(guī)檢查）外觀呈血性（血液破入腦室）壓力增高。腦血管造影（動脈瘤、血管畸形征象）血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化輔助檢查2高血壓腦出血教學(xué)查房50歲以上高血壓患者體力活動或情緒激動時突然發(fā)病迅速出現(xiàn)局灶定位癥狀和全腦癥狀頭顱CT或MRI呈現(xiàn)高密度影像診斷要點2高血壓腦出血教學(xué)查房控制腦水腫常用的藥物有：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白注意：甘露醇的致腎衰作用和激素的應(yīng)激性潰瘍作用防止再出血應(yīng)用止血和凝血藥物對高血壓腦出血無效，凝血障礙性疾病所致必須應(yīng)用降低顱內(nèi)壓常用的脫水利尿藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。手術(shù)開顱血腫清除術(shù).腦室引流術(shù)等控制血壓血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低，血壓高于220/120mmHg時進行降壓處理常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重

治療要點治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機體功能，防止并發(fā)癥。2高血壓腦出血教學(xué)查房

手術(shù)治療外科手術(shù)的目的主要在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。手術(shù)時機：早期或超早期（6小時內(nèi)）手術(shù)，對于解除高顱壓，減輕血腫對周圍腦組織的壓迫，提高治愈率及生存質(zhì)量是非常重要的2高血壓腦出血教學(xué)查房

手術(shù)適應(yīng)癥出血部位：淺部出血要優(yōu)先考慮手術(shù)，如皮層下、殼核（外囊）及小腦出血。出血量：通常大腦半球出血量大于50ML，小腦出血大于10ML即有手術(shù)指征意識障礙：神志清醒的患者多不考慮手術(shù)。發(fā)病后意識障礙輕微，其后緩慢加深，就診時意識中度障礙者，應(yīng)積極手術(shù)治療。其他：年齡不應(yīng)作為考慮手術(shù)的因素。發(fā)病后血壓過高，≥200/120mmhg、眼底出血、病前有心肺腎等嚴(yán)重疾患者，多不適于手術(shù)2高血壓腦出血教學(xué)查房

手術(shù)禁忌癥出血后病情進展迅猛，短時間內(nèi)即陷入深昏迷的發(fā)病后血壓過高，≥200/120mmHg、眼底出血、病前有嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙者腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔均散大者腦干出血者2高血壓腦出血教學(xué)查房

病情簡介輔助檢查：頭顱CT示：“右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血”。醫(yī)囑予內(nèi)科護理常規(guī)，禁食，一級護理，報病危，心電監(jiān)護，測血壓心律脈搏、呼吸、血氧飽和度1/h。予甘露醇降顱內(nèi)壓，奧美拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、醒腦靜護腦，波依定降壓等對癥支持治療。2高血壓腦出血教學(xué)查房

護理診斷有顱內(nèi)壓增高的危險護理診斷有再出血的危險有深靜脈血栓形成的危險軀體活動障礙有壓瘡的危險其他潛在并發(fā)腦疝潛在并發(fā)消化道出血營養(yǎng)低于機體需要量2高血壓腦出血教學(xué)查房護理診斷、措施、評價P:I:O:患者入我科后未出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高吸氧，密切觀察意識、瞳孔、生命體征變化，24h監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)意識加深等顱內(nèi)壓升高及時通知醫(yī)生處理；按時遵醫(yī)囑使用脫水利尿及降顱壓藥，并注意觀察藥物療效及副作用；控制液體入量和輸液速度，準(zhǔn)確記錄出入量；囑絕對臥床休息，搬動病人時動作要輕，床頭抬高30o保持病室安靜，減少陪客。有顱內(nèi)壓增高危險—與原發(fā)病高血壓腦出血有關(guān)2高血壓腦出血教學(xué)查房護理診斷、措施、評價P:I:O:患者目前營養(yǎng)狀況較好向患者家屬介紹營養(yǎng)支持對疾病的支持和恢復(fù)的重要性，以及合理的飲食，達到給予病人合理的營養(yǎng)；給予營養(yǎng)富含維生素、纖維素、優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂、

低膽固醇流質(zhì)飲食，控制總熱量，限糖限鹽；定期評估患者的營養(yǎng)狀況，并隨時對飲食作出

調(diào)整，必要時給予能全力等全營養(yǎng)素，或腸外營養(yǎng)；監(jiān)測體重、尿量、白蛋白及血紅蛋白等值。營養(yǎng)低于機體需要量—與不能進食有關(guān)2高血壓腦出血教學(xué)查房高血壓腦出血教學(xué)查房護理診斷、措施、評價P:I:O:患者肌張力有所改善，患者能配合完成肢體功能鍛煉，家屬能做好生活護理按時翻身拍背，保持皮膚清潔干燥，床邊置床欄，防止墜床；盡量避免在患側(cè)肢體進行穿刺，測血壓等；定時按摩患側(cè)肢體，及早進行肢體功能鍛煉，協(xié)助肢體被動活動促進患肢血運；保暖，避免受涼，隨時觀察患肢的皮膚溫度；做好生活護理。軀體活動障礙—與原發(fā)病致肢體偏癱有關(guān)2護理診斷、措施、評價P:I:O:患者入我科后未出現(xiàn)顱內(nèi)再出血密切觀察患者的意識瞳孔及生命體征變化，若出現(xiàn)

血壓突然升高或降低過多，瞳孔散大或不等大，脈搏

和呼吸的變化應(yīng)及時通知醫(yī)生進行處理；遵醫(yī)囑正確使用脫水利尿藥物，并觀察藥物的療效；遵醫(yī)囑及時行CT檢查；保持病室內(nèi)安靜，無噪音，減少陪客探視，減少不良

刺激。有再出血的可能—與原發(fā)病和外界刺激有關(guān)2高血壓腦出血教學(xué)查房護理診斷、措施、評價P:I:O:患者皮膚未發(fā)生壓瘡保持皮膚清潔干燥，避免受機械性損傷；建立翻身卡，按時翻身、拍背，做好皮膚護理，溫水擦?。患訌姞I養(yǎng)，提高機體抵抗力；患側(cè)肢體適度抬高，避免局部長期受壓；保持床單位清潔平整干燥。有壓瘡的危險—與長期臥床、肢體偏癱有關(guān)2高血壓腦出血教學(xué)查房護理診斷、措施、評價P:I:O:患者未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓注意患者肢體情況，如出現(xiàn)不明原因的腫脹疼痛，應(yīng)

引起重視，并及時告知醫(yī)生進行處理；協(xié)助患者家屬積極肢體功能鍛煉，每天按摩肢體，促

進血運并抬高下肢10-15度建議穿彈力襪，并教會家屬彈力襪的作用和使用方法；定期觀察患者肢體皮膚顏色溫度，彈性等情況，以及

末梢血運情況，并及時作出相應(yīng)的處理；有深靜脈血栓形成的危險—與原發(fā)病和長期臥床有關(guān)2高血壓腦出血教學(xué)查房護理診斷、措施、評價潛在并發(fā)癥--腦疝評估有無腦疝先兆表現(xiàn)如：頭痛、嘔吐、躁動不安等；一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即報告醫(yī)生，立即搶救；配合搶救：吸氧，建立靜脈通道，清楚口腔分泌物。保持氣道通暢，防止窒息，備好氣管切開包；患者未發(fā)生腦疝P:I:O:2高血壓腦出血教學(xué)查房護理診斷、措施、評價潛在并發(fā)癥—消化道出血觀察有無呃逆，上腹飽脹不適、胃痛、嘔血、黑便等；清淡易消化無刺激飲食，少量多餐；按醫(yī)囑給予保護胃黏膜藥：奧美拉唑患者未發(fā)生腦疝P:I:O:2高血壓腦出血教學(xué)查房高血壓腦出血教學(xué)查房護理診斷、措施、評價P:I:O:患者出院后能正確對待疾病積極配合治療做好入院宣教，幫助患者盡快熟悉病區(qū)環(huán)境；加強巡視病房，及時與患者溝通；向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識及如何進行康復(fù)訓(xùn)練；鼓勵家屬給予悉心照顧，讓患者感受到家人的關(guān)心；焦慮—與擔(dān)心疾病預(yù)后及知識缺乏等有關(guān)2

保健指導(dǎo)保持情緒穩(wěn)定，避免憤怒、焦慮、驚嚇、過喜等；合理飲食，戒煙酒，忌暴飲暴食；生活規(guī)律，保證充足睡眠，適當(dāng)鍛煉，保持大便通暢，避免勞累、用腦過度及突然用力等；按醫(yī)囑正確服藥，