第二篇第七章肺結(jié)核優(yōu)質(zhì)課件

第二篇第七章肺結(jié)核優(yōu)選第二篇第七章肺結(jié)核我國第五次流調(diào)資料高感染率年發(fā)病例100萬

5.5億近半人口感染高死亡率5.4萬人/年高耐藥率新發(fā)耐多藥結(jié)核病人10萬造成流行現(xiàn)狀的原因

結(jié)核病和HIV碰撞耐藥菌株不斷產(chǎn)生大量移民流動(dòng)人口忽視結(jié)核病的防治專業(yè)人員培養(yǎng)不夠【病因和發(fā)病機(jī)制】

Etiology,Pathogenesis病原體→結(jié)核分支桿菌人型、牛型、非洲分支桿菌、鼠型理化特性生長緩慢、營養(yǎng)條件高、耐干、寒、潮光、熱、消毒結(jié)核菌●主要為人型，少數(shù)為牛型。生長緩慢，長成菌落需4—6周。●根據(jù)生長速度的不同分為：

A群：生長繁殖旺盛，位于細(xì)胞外，致病力強(qiáng)，傳染性大，易被殺死。異煙肼效果好。

B群：位于巨噬細(xì)胞內(nèi)，生長繁殖緩慢。吡嗪酰胺在pH<5.5時(shí)效果好。

C群：位于干酪樣壞死灶內(nèi)。偶爾繁殖，對(duì)少數(shù)藥如利福平敏感。

D群：休眠菌●B群和C群為日后復(fù)發(fā)的根源。感染途徑●呼吸道的飛沫傳播是主要的●消化道接觸傳染是傳播的次要途徑●傳染源：排菌的肺結(jié)核病人PPD：由舊結(jié)素濾液中提取結(jié)核蛋白精制而成，不能引起非特異性反應(yīng)弱陽性5—9mm優(yōu)選第二篇第七章肺結(jié)核高耐藥率新發(fā)耐多藥結(jié)核病人10萬C群：位于干酪樣壞死灶內(nèi)。亞急性慢性血行播散型肺結(jié)核●由原發(fā)型肺結(jié)核或肺外結(jié)核病灶破潰到血管引起Ⅴ型其它肺外結(jié)核(按部位及臟器命名)PPD：由舊結(jié)素濾液中提取結(jié)核蛋白精制而成，不能引起非特異性反應(yīng)高耐藥率新發(fā)耐多藥結(jié)核病人10萬●空洞存在，痰菌連續(xù)陰性>1年。亞急性血行播散型肺結(jié)核●原發(fā)綜合癥：肺部的原發(fā)病灶，淋巴管炎，肺門淋巴結(jié)炎⒉間歇用藥、兩階段用藥強(qiáng)陽性>20mm,水泡與壞死肺部初次感染結(jié)核菌--可產(chǎn)生：肺門淋巴結(jié)腫大、全身播散（隱性菌血癥）●起病緩慢，具有結(jié)核中毒癥狀。肺部再次感染結(jié)核菌--感染局部發(fā)生劇烈組織反應(yīng)人體的反應(yīng)性免疫與變態(tài)反應(yīng)●先天免疫力---非特異的，弱●后天免疫力---特異的，強(qiáng)接種卡介苗或結(jié)核菌感染后免疫方式：細(xì)胞免疫獲得時(shí)間：4-6周初感染與再感染→科赫(Koch)現(xiàn)象肺部初次感染結(jié)核菌--可產(chǎn)生：肺門淋巴結(jié)腫大、全身播散（隱性菌血癥）肺部再次感染結(jié)核菌--感染局部發(fā)生劇烈組織反應(yīng)【病理】

Pathology結(jié)核病的基本病理變化：滲出為主的病變?cè)錾鸀橹鞯牟∽儔乃罏橹鞯牟∽?/p>

病灶吸收消散、纖維化、結(jié)節(jié)性病變、鈣化滲出、干酪樣壞死、播散（途經(jīng)：支氣管、淋巴管、血行）結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸【結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展】原發(fā)性結(jié)核愈合繼發(fā)性結(jié)核復(fù)發(fā)（內(nèi)源性）再感染（外源性）【臨床表現(xiàn)】●起病緩慢，病程較長●呼吸道癥狀：干咳、咯血、胸痛、呼吸困難●結(jié)核中毒癥狀：午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗●體癥：取決于病變性質(zhì)和范圍陰性<5mmⅡ型血行播散型肺結(jié)核A群：生長繁殖旺盛，位于細(xì)胞外，致病力強(qiáng)，傳染性大，易被殺死?！窨斩撮]合，痰菌連續(xù)陰性>6月【病理】

PathologyPPD：由舊結(jié)素濾液中提取結(jié)核蛋白精制而成，不能引起非特異性反應(yīng)●B群和C群為日后復(fù)發(fā)的根源?！穹譃榧毙浴喖毙?、慢性結(jié)核菌1：2000的稀釋液0.●多見于嬰幼兒、青少年強(qiáng)陽性>20mm,水泡與壞死5.初感染與再感染→科赫(Koch)現(xiàn)象⒉間歇用藥、兩階段用藥48—72小時(shí)觀察皮膚硬結(jié)的直徑亞急性慢性血行播散型肺結(jié)核間歇療法用藥少，費(fèi)用省，反應(yīng)輕高耐藥率新發(fā)耐多藥結(jié)核病人10萬【結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展】結(jié)核病分類Ⅰ型原發(fā)型肺結(jié)核Ⅱ型血行播散型肺結(jié)核 Ⅲ型繼發(fā)型肺結(jié)核Ⅳ型結(jié)核性胸膜炎Ⅴ型其它肺外結(jié)核(按部位及臟器命名)Ⅵ型菌陰肺結(jié)核 原發(fā)型肺結(jié)核●好發(fā)于兒童●原發(fā)綜合癥：肺部的原發(fā)病灶，淋巴管炎，肺門淋巴結(jié)炎●臨床癥狀輕●隱形菌血癥，為日后結(jié)核復(fù)發(fā)的根源原發(fā)綜合癥血行播散型肺結(jié)核●由原發(fā)型肺結(jié)核或肺外結(jié)核病灶破潰到血管引起●多見于嬰幼兒、青少年●起病急,全身毒血癥狀●胸片示三均一陰:大小、密度、分布，無肺紋理●分為急性、亞急性、慢性急性血行播散型肺結(jié)核

少量結(jié)核菌分批經(jīng)血循環(huán)進(jìn)入肺部。其血行播散灶大小不一，新舊不等。亞急性血行播散型肺結(jié)核亞急性慢性血行播散型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核●起病緩慢，具有結(jié)核中毒癥狀?！窨捎袀€(gè)各種結(jié)核的病理改變。浸潤性肺結(jié)核空洞型肺結(jié)核結(jié)核球干酪樣肺炎纖維空洞型肺結(jié)核

急性浸潤性肺結(jié)核結(jié)核球干酪性肺炎慢性纖維性肺結(jié)核【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】一、結(jié)核菌檢查:確診的方法●涂片法:排菌量>10萬/ml●集菌法：排菌量>1萬/ml●培養(yǎng)法：精確可靠，特異性高。需4-8周?！馪CR法：特異性高。但可假陽/陰性。●空洞存在，痰菌連續(xù)陰性>1年?；顒?dòng)性肺結(jié)核是化療的適應(yīng)癥。●根據(jù)生長速度的不同分為：高耐藥率新發(fā)耐多藥結(jié)核病人10萬強(qiáng)陽性>20mm,水泡與壞死肺部初次感染結(jié)核菌--可產(chǎn)生：肺門淋巴結(jié)腫大、全身播散（隱性菌血癥）5.●隱形菌血癥，為日后結(jié)核復(fù)發(fā)的根源●原發(fā)綜合癥：肺部的原發(fā)病灶，淋巴管炎，肺門淋巴結(jié)炎Ⅰ型:原發(fā)性肺結(jié)核;高耐藥率新發(fā)耐多藥結(jié)核病人10萬優(yōu)選第二篇第七章肺結(jié)核【病因和發(fā)病機(jī)制】

Etiology,Pathogenesis●后天免疫力---特異的，強(qiáng)早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程用藥【結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展】病灶吸收消散、纖維化、結(jié)節(jié)性㈡好轉(zhuǎn)期●病灶●空洞●痰菌間歇療法用藥少，費(fèi)用省，反應(yīng)輕●B群和C群為日后復(fù)發(fā)的根源。⒉間歇用藥、兩階段用藥二.影像學(xué)檢查結(jié)核好發(fā)部位多型性病變?nèi)?結(jié)核菌素試驗(yàn)舊結(jié)素(Oldtuberculin,OT)，是結(jié)核菌的代謝產(chǎn)物，由液體培養(yǎng)長出的結(jié)核菌提煉而成，主要含有結(jié)核蛋白可能引起非特異性反應(yīng)PPD：由舊結(jié)素濾液中提取結(jié)核蛋白精制而成，不能引起非特異性反應(yīng)方法

1：2000的稀釋液0.1ml(5IU)

陰性<5mm

弱陽性5—9mm

陽性10—19mm

強(qiáng)陽性>20mm,水泡與壞死

48—72小時(shí)觀察皮膚硬結(jié)的直徑

強(qiáng)陽性—

結(jié)核活動(dòng)陰性—

⑴無結(jié)核菌感染⑵結(jié)核菌感染的時(shí)間<4—8W⑶應(yīng)用免疫抑制性藥物⑷患免疫抑制性疾病意義●血常規(guī)●血沉●纖支鏡●淋巴結(jié)活檢四.其他檢查【診斷】肺結(jié)核分型(1978年)Ⅰ型:原發(fā)性肺結(jié)核;Ⅱ型:血型播散型肺結(jié)核

Ⅲ型:浸潤型肺結(jié)核

Ⅳ型:慢性纖維空洞型肺結(jié)核

Ⅴ型:結(jié)核性胸膜炎1998年的新分型1.原發(fā)型肺結(jié)核2.血型播散型肺結(jié)核.3.繼發(fā)型肺結(jié)核4.結(jié)核型胸膜炎5.其他肺外結(jié)核四、活動(dòng)性及轉(zhuǎn)歸㈠進(jìn)展期●病灶●空洞●痰菌㈡好轉(zhuǎn)期●病灶●空洞●痰菌㈢穩(wěn)定期●病變無活動(dòng)性●空洞閉合，痰菌連續(xù)陰性>6月●空洞存在，痰菌連續(xù)陰性>1年。開放性結(jié)核：痰中經(jīng)常有結(jié)核菌排出?；顒?dòng)性結(jié)核：進(jìn)展期與活動(dòng)。診斷舉例：浸潤性肺結(jié)核上中涂（+）進(jìn)展期中【鑒別診斷】㈠肺癌㈡肺炎㈢肺膿腫㈣支氣管擴(kuò)張㈤慢性支氣管炎㈥其他發(fā)熱性疾病【治療】一抗結(jié)核化學(xué)藥物治療㈠化療原則活動(dòng)性肺結(jié)核是化療的適應(yīng)癥。早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程用藥

影響治療因素

結(jié)核菌

宿主藥物

吸收分布代謝毒副作用免疫力和變態(tài)反應(yīng)感染耐藥殺菌抑菌●B群和C群為日后復(fù)發(fā)的根源。生長緩慢，長成菌落需4—6周?！裨l(fā)綜合癥：肺部的原發(fā)病灶，淋巴管炎，肺門淋巴結(jié)炎●由原發(fā)型肺結(jié)核或肺外結(jié)核病灶破潰到血管引起亞急性血行播散型肺結(jié)核●強(qiáng)化階段（開始的1—3個(gè)月）：每天用藥●起病急,全身毒血癥狀●B群和C群為日后復(fù)發(fā)的根源?！衿鸩〖?全身毒血癥狀●主要為人型，少數(shù)為牛型。㈠進(jìn)展期●病灶●空洞●痰菌吡嗪酰胺在pH<5.●集菌法：排菌量>1萬/ml肺部再次感染結(jié)核菌--感染局部發(fā)生劇烈組織反應(yīng)亞急性血行播散型肺結(jié)核早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程用藥●由原發(fā)型肺結(jié)核或肺外結(jié)核病灶破潰到血管引起肺部初次感染結(jié)核菌--可產(chǎn)生：肺門淋巴結(jié)腫大、全身播散（隱性菌血癥）㈡化療方法

⒈