直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療選擇課件

直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療選擇直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療選擇直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療選擇初治可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療選擇：

新輔助化療還是直接手術(shù)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移（CRCLM）不論是同時(shí)性（轉(zhuǎn)移瘤出現(xiàn)距離原發(fā)瘤診斷＜6個(gè)月）還是異時(shí)性發(fā)生，CRCLM按初治診斷時(shí)是否可切除的狀況可分為如下三類：第一類：可切除-CRCLM初治即可以切除。第二類：潛在可切除-CRCLM初治不能切除或者臨界可切除，但通過有效的治療縮小腫瘤后可以變?yōu)榭汕谐?。第三類：不可切?CRCLM初治不可切除，以后也不太有機(jī)會變?yōu)榭汕谐?。許多試驗(yàn)表明與單純手術(shù)相比，聯(lián)合術(shù)后輔助化療或圍手術(shù)期化療均可以改善初始可切除CRCLM的療效。上述兩種治療模式療效一樣嗎?但目前給不了答案。但這個(gè)話題的核心，就是新輔助化療對初始可切除CRCLM的治療價(jià)值何在？二、新輔助化療的優(yōu)缺點(diǎn)潛在的優(yōu)點(diǎn)：及早治療亞臨床病灶、微小轉(zhuǎn)移灶，減少術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)?？s小腫瘤體積，增加手術(shù)切除容易程度。有助于保留更多殘肝，減少手術(shù)并發(fā)癥。增加切緣陰性率（R0）體內(nèi)評估化療敏感性，篩選化療應(yīng)答者，也為術(shù)后化療提供選擇依據(jù)。提供“生物學(xué)等待期”，疾病快速進(jìn)展者免受手術(shù)，更少的“開-關(guān)”手術(shù)率。二、新輔助化療的優(yōu)缺點(diǎn)潛在的缺點(diǎn)：增加手術(shù)后并發(fā)癥，甚至增加死亡率?；熀蟛≡钔耆В饪魄谐ツ繕?biāo)?；熀蠹膊∵M(jìn)展，腫瘤增大，錯過“腫瘤學(xué)窗口期”而失去手術(shù)切除機(jī)會?；熛嚓P(guān)的肝損傷。手術(shù)延遲，增加患者的心理負(fù)擔(dān)。治療費(fèi)用增加。三、新輔助化療在初始可切除

CRCLM中的客觀療效提示大多數(shù)新輔助化療有效率達(dá)45%-70%。ALLen等的研究表明，同時(shí)性可切除CRCLM，

接受新輔助化療并得到疾病控制(CR+PR+SD）

的患者，5年生存率遠(yuǎn)高于那些未接受化療而

直接手術(shù)者（85%vs35%，P=0.03）。四、新輔助化療對比術(shù)后輔助化

療治療初始可切除CRCLM

的療效分析從結(jié)果來看均不支持術(shù)前新輔助化療能帶來生存獲益。在新輔助化療組和直接手術(shù)組患者的疾病特征很不平衡的，接受新輔助化療的患者普遍具有CRCLM術(shù)后復(fù)發(fā)高危因素，包括轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目、大小、原發(fā)灶淋巴結(jié)陽性和同時(shí)性轉(zhuǎn)移，行復(fù)雜肝切除（≧3個(gè)肝段切除）比例也顯著高于直接手術(shù)組。一項(xiàng)大型Ⅲ期隨機(jī)對照臨床研究來驗(yàn)證圍手術(shù)期化療與單純術(shù)后輔助化療在可切除CRCLM治療中的作用，正在進(jìn)行的美國NSABP

C-11試驗(yàn)有望能回答該問題，值得期待幾年后的數(shù)據(jù)發(fā)布。五、新輔助化療可以篩選預(yù)后不

良群體以避免不必要的手術(shù)目前臨床有兩種情形會讓外科醫(yī)生及患者后悔去接受手術(shù)治療：第一種是術(shù)前常規(guī)檢查認(rèn)為是可切除，但開腹探查后發(fā)現(xiàn)微小腫瘤結(jié)節(jié)廣泛播散而不可切除。第二種是手術(shù)切除后短期內(nèi)腫瘤進(jìn)展，讓手術(shù)失去價(jià)值。（一般認(rèn)為切除后PFS/DFS短于6個(gè)月，那這個(gè)手術(shù)就是沒有必要的。）新輔助化療為患者及腫瘤提供了一個(gè)所謂的“生物學(xué)等待的窗口期”，如果化療無效，那些診斷時(shí)已經(jīng)存在的微小轉(zhuǎn)移灶就有足夠的時(shí)間長大到臨床上能夠被發(fā)現(xiàn)從而避免了后續(xù)的手術(shù)。

一般認(rèn)為腫瘤在體內(nèi)的倍增時(shí)間大約為2個(gè)月，目前推薦的新輔助化療療程一般為2-3月。如果化療有效，可能就會真正根除那些就診時(shí)已經(jīng)存在但不能被常規(guī)檢查手段檢測出來的微小轉(zhuǎn)移灶，而直接手術(shù)則會在術(shù)中檢出這些微小病灶從而使手術(shù)失去意義，被稱為“開-關(guān)手術(shù)”。因此可以認(rèn)為，新輔助化療有助于篩選

避免不必要的手術(shù)。有人會提問：新輔助化療過程中出現(xiàn)疾病進(jìn)展，是否讓患者失去手術(shù)治愈的機(jī)會？事實(shí)上，最主要的還是該類患者的腫瘤生物學(xué)行為決定了疾病本身預(yù)后不良。新輔助化療過程中出現(xiàn)疾病進(jìn)展，分全身進(jìn)展及肝臟局部進(jìn)展，前者自然預(yù)后最差，也再無手術(shù)指證；而后者即使能手術(shù)切除，預(yù)后也是很差，Adam的研究發(fā)現(xiàn)此種情況下的5年生存率僅為8%，讓我們不得不考慮這樣的手術(shù)是否值得。六、新輔助化療對手術(shù)安全性的

影響多數(shù)研究認(rèn)為術(shù)前化療并未增加手術(shù)死亡率。多數(shù)研究提示術(shù)前化療會不同程度增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，而這些并發(fā)癥均為可逆性的?；熛嚓P(guān)的特殊肝損害，比如5-Fu引起的肝臟脂肪變性，伊立替康引起的脂肪性肝炎等，一般化療后3個(gè)月之后才會出現(xiàn)。所以控制術(shù)前化療的時(shí)程是減少化療相關(guān)肝損傷的關(guān)鍵?？傊?，可切除CRCLM的術(shù)前化療總體是安全的。結(jié)論：現(xiàn)代化療方案術(shù)前新輔助化療初治可切除CRCLM，能取得較高的緩解率，總體安全性好，并未增加手術(shù)死亡率，因此是安全、有效和可行的。ESMO專家指南建議：1.僅有那些單發(fā)的、小的異時(shí)性轉(zhuǎn)移瘤適合直接手術(shù)，而這些患者比例＜10%。2.具有以下因素中超過一項(xiàng)者，推薦先行新輔助化療后再手術(shù)：轉(zhuǎn)移灶＞3個(gè)；最大徑≥5cm；轉(zhuǎn)移瘤出現(xiàn)距離原發(fā)灶切除的時(shí)間＜12個(gè)月；原發(fā)瘤伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；CEA＞200ng/ml。41、學(xué)問是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥。——阿卜·日·法拉茲

42、只有在人群中間，才能認(rèn)識自己。——德國