預(yù)防接種單位規(guī)范化門診考評表

預(yù)防接種單位規(guī)范化門診考評表市 縣區(qū) 接種單位 考評人：內(nèi)容驗收標(biāo)準驗收方法驗收結(jié)果判定得分達標(biāo)未達標(biāo)1、人員機構(gòu)（每個指標(biāo)為1分），合計6分具有醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證提供醫(yī)療機構(gòu)許可證人員配置符合省衛(wèi)計委文件要求：持有《江蘇省預(yù)防接種人員上崗證》的工作人員不少于6名，其中詢問診篩查專職醫(yī)生1名，登記工作人員1名，接種專職人員3-5名，留觀巡查和異常反應(yīng)處置醫(yī)生1名留觀巡查和異常反應(yīng)處置醫(yī)生1名（查看近兩個月詢問診篩查記錄簽名是否為指定醫(yī)生）；其他現(xiàn)場查看或詢問詢問診篩查專職醫(yī)生名登記工作人員名接種專職人員名留觀巡查和異常反應(yīng)處置醫(yī)生 名合計門診工作人員名詢問診篩查專職醫(yī)生和異常反應(yīng)處置醫(yī)生應(yīng)具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格現(xiàn)場查看接種專職人員應(yīng)具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、護士或鄉(xiāng)村醫(yī)生資格?，F(xiàn)場查看所有人員取得《江蘇省預(yù)防接種人員上崗證》后，持證上崗現(xiàn)場查看開展卡介苗接種的門診，接種人員經(jīng)卡介苗接種專業(yè)培訓(xùn)并取得《卡介苗接種上崗證》提供《卡介苗接種上崗證》

預(yù)防接種單位規(guī)范化門診考評表內(nèi)容驗收標(biāo)準驗收方法驗收結(jié)果判定得分達標(biāo)未達標(biāo)2、服務(wù)項目（每個指標(biāo)為3分），合計15分提供第一類疫苗和第二類疫苗的接種服務(wù)現(xiàn)場查看客戶端軟件上一月疫苗接種記錄，是否提供第一類疫苗和第二類疫苗的接種服務(wù)提供第一類疫苗接種（是否）；提供第二類疫苗接種（是否）使用省統(tǒng)一疫苗接種知情同意告知單并簽字現(xiàn)場查看當(dāng)天接種5名兒童預(yù)防接種前知情同意告知單不得在系統(tǒng)內(nèi)直接預(yù)約第二類疫苗的接種時間和地點客戶端軟件查閱上一周二類疫苗接種記錄，電話詢問5位家長判定直接指定第二類疫苗的接種時間和地點接種單位內(nèi)不允許宣傳非疫苗類的產(chǎn)品和收取相關(guān)費用現(xiàn)場查看資料與記錄每月開展主動搜索建卡建證工作現(xiàn)場查看相關(guān)材料（預(yù)防接種單位定期與新生兒出生單位、社區(qū)、街道、村委會、公安等會商制度，了解轄區(qū)內(nèi)新生兒出生情況，會議紀要、搜索記錄等原始材料備查。）搜索時間，搜索聯(lián)系人 ，搜索單位，搜索到的兒童信息

預(yù)防接種單位規(guī)范化門診考評表內(nèi)容驗收標(biāo)準驗收方法驗收結(jié)果判定得分達標(biāo)未達標(biāo)3、門診宣傳規(guī)范（每個指標(biāo)為1.5分），合計12分張貼2014版江蘇省擴大兒童免疫規(guī)劃宣傳畫現(xiàn)場查看單獨設(shè)立預(yù)防接種“免費建卡/建證窗口（含流動兒童）”現(xiàn)場查看（臨時、新作的不算）正確公示現(xiàn)行擴大兒童免疫規(guī)劃免費接種的第一類疫苗種類、程序及接種對象現(xiàn)場查看公示第二類疫苗免疫程序及價格現(xiàn)場查看（查看6月1日以后的宣傳材料、接種記錄）不得使用非疫苗類生物制品現(xiàn)場查看（查看6月1日以后的宣傳材料、接種記錄）醒目位置公示正確的接種流程（見附件2）現(xiàn)場查看（少一個環(huán)節(jié)即為不合格）本單位每周至少開設(shè)1次門診現(xiàn)場查看，詢問兒童家長規(guī)范安裝使用全省免疫規(guī)劃宣傳教育網(wǎng)絡(luò)視頻機現(xiàn)場查看

預(yù)防接種單位規(guī)范化門診考評表內(nèi)容驗收標(biāo)準驗收方法驗收結(jié)果判定得分達標(biāo)未達標(biāo)4、房屋設(shè)置（每個指標(biāo)為1分），合計17分接種門診與普通門診是否合理間隔、避免交叉感染現(xiàn)場查看是否設(shè)置合理的詢問診篩查室/區(qū)現(xiàn)場查看詢問診篩查室/區(qū)面積達標(biāo)現(xiàn)場查看，不少于30平方米詢問診篩查室/區(qū)面積=平方米是否設(shè)置登記室/區(qū)現(xiàn)場查看是否設(shè)置接種室/區(qū)現(xiàn)場查看接種室/區(qū)面積達標(biāo)現(xiàn)場查看，不少于40平方米。接種室/區(qū)面積= 平方米是否設(shè)置專用留觀室/區(qū)，不得用走廊、過道代替現(xiàn)場查看留觀區(qū)面積達標(biāo)現(xiàn)場查看，不少于30平方米。留觀區(qū)面積= 平方米留觀室/區(qū)是否配備座椅座椅20張以上座椅張留觀室/區(qū)是否備飲水機和電視、影碟機等宣教設(shè)備現(xiàn)場查看設(shè)置資料室現(xiàn)場查看設(shè)置冷鏈室現(xiàn)場查看設(shè)置疑似預(yù)防接種反應(yīng)處置室現(xiàn)場查看卡介苗設(shè)專室（臺）現(xiàn)場查看第二類疫苗接種收費、兒童保健等收費項目不得在免費服務(wù)登記窗口進行現(xiàn)場查看單獨設(shè)置免費接種服務(wù)登記窗口現(xiàn)場查看單獨設(shè)置二類疫苗收費服務(wù)登記窗口現(xiàn)場查看

預(yù)防接種單位規(guī)范化門診考評表內(nèi)容驗收標(biāo)準驗收方法驗收結(jié)果判定得分達標(biāo)未達標(biāo)5、門診設(shè)備（每個指標(biāo)為1分），合計12分候診區(qū)必須安裝視頻宣教機現(xiàn)場查看登記區(qū)應(yīng)設(shè)置2臺以上電腦現(xiàn)場查看登記區(qū)電腦 臺登記區(qū)至少有1名醫(yī)師負責(zé)詢問診篩查工作現(xiàn)場查看登記區(qū)至少有1名工作人員負責(zé)信息系統(tǒng)登記工作現(xiàn)場查看接種區(qū)要求至少5個接種臺現(xiàn)場查看接種臺 個卡介苗專用接種室或臺現(xiàn)場查看每個接種臺配備醫(yī)療廢棄物污物桶現(xiàn)場查看（缺少一個即為不合格）有疑似預(yù)防接種反應(yīng)應(yīng)急處置預(yù)案現(xiàn)場查看急救處置流程上墻現(xiàn)場查看配備體檢臺1張以上現(xiàn)場查看體檢臺張各區(qū)域配備防寒與降溫設(shè)備現(xiàn)場查看（缺少一個即為不合格）資料室配備資料柜2個以上（資料柜中放置全省統(tǒng)一的年報表兒童預(yù)防接種資料）現(xiàn)場查看近5年的，缺少一個即為不合格（資料柜中放置全省統(tǒng)一的年報表兒童預(yù)防接種資料）資料柜個，資料年，實際表格份

預(yù)防接種單位規(guī)范化門診考評表內(nèi)容驗收標(biāo)準驗收方法驗收結(jié)果判定得分達標(biāo)未達標(biāo)6、接種器材使用與管理（每個指標(biāo)為1分），合計6分配備和使用省統(tǒng)一的注射器現(xiàn)場查看2015年一類疫苗注射器建賬，有入庫與出庫記錄注射器使用后集中處理現(xiàn)場查看注射器使用后有完整的銷毀記錄現(xiàn)場查看配備急救器械櫥器械櫥1張以上器械櫥張配備體檢器材（缺少一樣或過期的算不合格）配備體溫表50支壓舌板50根兒童用血壓計1只聽診器1副配備急救藥品（缺少一樣或過期的算不合格）抗過敏藥配備1/1000腎上腺素葡萄糖生理鹽水地塞米松針灸針

預(yù)防接種單位規(guī)范化門診考評表內(nèi)容驗收標(biāo)準驗收方法驗收結(jié)果判定得分達標(biāo)未達標(biāo)7、疫苗與冷鏈（每個指標(biāo)為1分），合計8分有疫苗和冷鏈管理制度（包括報廢和維修）現(xiàn)場查看有專人負責(zé)疫苗使用管理現(xiàn)場詢問是，負責(zé)疫苗使用管理人員姓名：職稱： 工齡： 年。有專人負責(zé)冷鏈設(shè)備管理現(xiàn)場詢問是，負責(zé)冷鏈設(shè)備管理人員姓名：職稱： 工齡： 。疫苗庫存與和疫苗系統(tǒng)相符現(xiàn)場查看冰箱有庫存疫苗品種，其中與疫苗系統(tǒng)庫存均相符的品種，不符的品種。疫苗驗收符合要求現(xiàn)場查看最近次相關(guān)疫苗批簽發(fā)報告和溫度記錄單（缺少一個即為不合格）本次進苗種，有批簽發(fā) 種，有溫度記錄種冷鏈系統(tǒng)裝備達標(biāo)冰箱2臺以上，總?cè)莘e3300升冰箱臺，總?cè)莘e升冷藏箱1個冷藏箱個冷藏背包或者小型冰箱5個以上冷藏背包 個，小型冰箱臺50個左右的冰排。冰排 個。冰箱有疫苗以外的其他雜物現(xiàn)場查看冰箱每臺冷鏈設(shè)備都有測溫記錄查看測溫記錄（每日至少2次）

預(yù)防接種單位規(guī)范化門診考評表內(nèi)容驗收標(biāo)準驗收方法驗收結(jié)果判定得分達標(biāo)未達標(biāo)8、接種率（合計19分）。有一個指標(biāo)不達標(biāo)扣1分，最多扣至19分為止。常規(guī)接種率報告，按時上報常規(guī)接種率月報現(xiàn)場查看接種率電子月報表，報告率100%應(yīng)報份，實報份。報告率=%一類疫苗接種率達標(biāo)通過省平臺查看：脊灰、含麻疫苗接種率要求超過95%，百白破、白破、卡介苗、流腦、乙腦、乙肝、甲肝等相關(guān)疫苗接種率達超90%，首劑乙肝疫苗、含麻疫苗及時接種率達超90%。（某一劑次不達標(biāo)扣一分，扣完為止）見附件3

預(yù)防接種單位規(guī)范化門診考評表內(nèi)容驗收標(biāo)準驗收方法驗收結(jié)果判定得分達標(biāo)未達標(biāo)9、入學(xué)入托接種證查驗侮個指標(biāo)為1分，合計5分）上一年入托入學(xué)時有無參與本地托幼機構(gòu)和小學(xué)的查驗接種證工作（查閱一家幼兒園或小學(xué)，需有接種證查驗原始材料，如培訓(xùn)記錄、會議紀要、新生免疫史賬冊等）現(xiàn)場查看相關(guān)材料建帳率100%現(xiàn)場查看相關(guān)材料本轄區(qū)共有托幼機構(gòu) 個、小學(xué) 個，建立了新入學(xué)或入托免疫接種史帳冊的托幼機構(gòu) 個、小學(xué) 個。建帳率=%。接種證查驗率達95%以上現(xiàn)場查看相關(guān)材料抽查一所幼兒園和一所小學(xué)上報的《預(yù)防接種證查驗與疫苗補種情況匯總表》與新生入學(xué)花名冊核對，填報上一年新生入園（托）/入學(xué) 人，開展查驗預(yù)防接種證 人，查驗率=%。補證率達超90%以上現(xiàn)場查看相關(guān)材料抽查一所幼兒園和一所小學(xué)上報的《預(yù)防接種證查驗與疫苗補種情況匯總表》與新生入學(xué)花名冊核對，填報上一年新生入園（托）/入學(xué) 人，開展查驗預(yù)防接種證人，人需要補發(fā)預(yù)防接種證，實際補發(fā) 人，補證率=%補種率達95%以上現(xiàn)場查看相關(guān)材料需要補種疫苗 人次，實際補種 人次，查漏補種率=%10、群眾投訴以市為單位，群眾投訴，經(jīng)核實屬實，有1起扣1分累計得分N95為達標(biāo) 合計得分： 是