呼吸機(jī)的模式及選擇

呼吸機(jī)常用模式及應(yīng)用

主講：郭平整理ppt第一頁，共五十八頁?！惨弧秤袆?chuàng)呼吸機(jī)的模式及選擇整理ppt第二頁，共五十八頁。有創(chuàng)正壓呼吸模式開展簡史〔1〕1775年：Hunter用風(fēng)箱將氣體吹入患者肺中，有創(chuàng)正壓通氣真正意義上誕生。1775-1940年期間：由于技術(shù)落后和戰(zhàn)亂，呼吸機(jī)開展緩慢，裝置簡易，多數(shù)采用間歇性正壓通氣模式〔IPPV〕。1950S：脊灰在世界范圍大流行，定壓型呼吸機(jī)被廣泛應(yīng)用，現(xiàn)代呼吸機(jī)技術(shù)有長足的進(jìn)步。1960S：隨著物理學(xué)開展，電子技術(shù)被引進(jìn)機(jī)械通氣中，人們設(shè)計出定容型呼吸機(jī)。60年代末：越戰(zhàn)爆發(fā)，許多傷員出現(xiàn)“ARDS〞，臨床上應(yīng)用IPPV難以糾正低氧血癥，1967年，Ashbaugh首次應(yīng)用呼氣末正壓〔PEEP〕治療ARDS獲得滿意效果；1971年Gregory應(yīng)用持續(xù)氣道正壓通氣〔CPAP〕治療新生兒呼吸窘迫綜合征獲得成功。整理ppt第三頁，共五十八頁。有創(chuàng)正壓呼吸模式開展簡史〔2〕1970S：陸續(xù)出現(xiàn)了間歇性指令通氣〔IMV〕，同步間歇性指令通氣〔SIMV〕。分鐘指令通氣〔MMV〕等模式。1980S：人們開始重視定容型呼吸機(jī)易發(fā)生氣壓傷的缺點，又開發(fā)壓力支持通氣模式〔PSV〕。1992年：由于微電腦技術(shù)的應(yīng)用，壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣〔PRVCV〕得以實現(xiàn)，使機(jī)械通氣更符合人的生理狀態(tài)，療效更理想。1992年至今：適應(yīng)性支持通氣〔ASV〕，容量支持通氣〔VSV〕，比例輔助通氣〔PAV〕等一系列新的通氣模式不斷出現(xiàn)，有創(chuàng)正壓通氣前景光明。整理ppt第四頁，共五十八頁。

各種通氣模式的定義及其特點機(jī)械呼吸類型可分為四類：◆指令〔控制〕◆輔助◆支持◆自主呼吸整理ppt第五頁，共五十八頁。

由機(jī)器和患者控制時相的變化特殊結(jié)合來定義呼吸類型

通氣方式觸發(fā)限制切換指令〔控制〕機(jī)器機(jī)器機(jī)器輔助患者機(jī)器機(jī)器支持患者機(jī)器患者自主患者患者患者整理ppt第六頁，共五十八頁。輔助通氣〔AssistedVentilationAV〕AV是在患者吸氣用力時依靠氣道壓的降低〔壓力觸發(fā)〕或流量的改變〔流量觸發(fā)〕來觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)即按預(yù)設(shè)潮氣量〔或吸氣壓力〕、頻率、吸氣和呼氣時間將氣體傳送給患者。正確應(yīng)用AV的關(guān)鍵是恰當(dāng)預(yù)設(shè)潮氣量和觸發(fā)靈敏度。預(yù)設(shè)潮氣量過大或自主呼吸頻率過快可導(dǎo)致通氣過度。壓力觸發(fā)敏感度一般設(shè)置于-0.5至-1.5cmH2O水平，采用流量觸發(fā)時設(shè)置觸發(fā)敏感度1~3L/min。整理ppt第七頁，共五十八頁。控制通氣〔ControlledVentilationCV〕CV又稱指令通氣，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率定時觸發(fā)，并輸送預(yù)定潮氣量。即呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸。換句話說，患者的呼吸方式〔呼吸頻率、潮氣量、吸呼時比和吸氣流速〕完全由呼吸機(jī)控制，由呼吸機(jī)來提供全部呼吸功。整理ppt第八頁，共五十八頁。輔助—控制通氣〔Assist-controlVentilationA-CV〕A-CV模式大多以容量轉(zhuǎn)換型通氣來實行，應(yīng)用容量轉(zhuǎn)換A-CV時，需預(yù)設(shè)觸發(fā)敏感度、潮氣量〔VT〕、頻率〔備用頻率〕、吸氣流速和流速波型。近年來已有呼吸機(jī)以壓力轉(zhuǎn)換型通氣來實現(xiàn)A-CV。此時需預(yù)設(shè)的呼吸機(jī)參數(shù)有：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時間〔Ti〕和通氣頻率〔備用頻率〕。整理ppt第九頁，共五十八頁。同步間歇指令通氣〔SIMV〕臨床上應(yīng)用IMV和SIMV，主要是在撤機(jī)時，作為控制通氣到完全自主呼吸之間的過渡。此外，在很多情況下，IMV和SIMV也已作為長期通氣支持的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。整理ppt第十頁，共五十八頁。間歇指令通氣〔IntermittentMandatoryVentilationIMV〕大多數(shù)呼吸機(jī)的IMV模式，指令通氣以容量切換方式來實現(xiàn)，此時需預(yù)設(shè)：潮氣量〔VT〕、流速或〔和〕吸氣時間〔Ti〕、指令通氣頻率和觸發(fā)敏感度。已有少數(shù)呼吸機(jī)以壓力切換方式來實行指令通氣。此時需預(yù)設(shè)：壓力水平、Ti、指令通氣頻率及觸發(fā)敏感度。整理ppt第十一頁，共五十八頁。壓力支持通氣〔PSV〕提供的氣流方式可與患者的吸氣流速需要相協(xié)調(diào)，可根據(jù)患者的病理生理及自主呼吸能力改變調(diào)整PS水平，提供恰當(dāng)?shù)暮粑o助功。同步性能良好，通氣時氣道峰壓和平均氣道壓較低，可減少氣壓傷等機(jī)械通氣的并發(fā)癥。整理ppt第十二頁，共五十八頁。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇(一)根據(jù)吸氣觸發(fā)方式不同分為：〔1〕VIM(呼吸機(jī)啟動的強(qiáng)制通氣)

CV(控制通氣)：吸氣動作由呼吸機(jī)觸發(fā)〔時間觸發(fā)〕，其通氣參數(shù)決定于呼吸機(jī)的預(yù)設(shè)值。包括VCV和PCV。但是VCV+PCV并不等于CV,因為VCV和PCV也可以由病人觸發(fā),即包擴(kuò)輔助通氣的局部。主要適應(yīng)癥:A、各種原因所致呼吸完全停止或極其微弱者；B、嚴(yán)重呼吸肌疲勞；C、呼吸頻率過快或嚴(yán)重人機(jī)對抗使用鎮(zhèn)靜劑后；D、需對患者進(jìn)行呼吸力學(xué)監(jiān)測或?qū)嵤┨厥馔狻?/p>

整理ppt第十三頁，共五十八頁。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇CV(控制通氣)優(yōu)點：A、通氣效果可靠；B、最大限度的緩解呼吸肌疲勞、降低氧耗；C、可進(jìn)行呼吸力學(xué)監(jiān)測。缺點：A、易發(fā)生人機(jī)對抗；B、假設(shè)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)會出現(xiàn)過度通氣或通氣缺乏；C、長時間應(yīng)用易引起呼吸肌萎縮和呼吸機(jī)依賴。整理ppt第十四頁，共五十八頁。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇〔2〕PIM〔病人觸發(fā)的機(jī)械通氣〕①AV〔輔助通氣〕：吸氣動作由病人觸發(fā)〔流速/壓力觸發(fā)〕，即呼吸頻率由病人決定，其他通氣參數(shù)由呼吸機(jī)決定。主要適應(yīng)癥：A、有自主呼吸但通氣缺乏者；B、撤機(jī)前過渡。優(yōu)點：A、人機(jī)同步，可減少機(jī)械通氣對血流動力學(xué)的影響；B、有利于撤機(jī)；C、其他優(yōu)點與CV類似。

整理ppt第十五頁，共五十八頁。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇AV〔輔助通氣〕缺點：A、觸發(fā)靈敏度設(shè)置過高，呼吸頻率過快，可導(dǎo)致過度通氣；過低，患者吸氣消耗的呼吸功增加，有時會出現(xiàn)通氣缺乏甚至窒息；B、分鐘通氣量受自主呼吸頻率影響，難以把握；C、單獨應(yīng)用不夠平安。整理ppt第十六頁，共五十八頁。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇②Spont(自主呼吸〕：吸氣動作由病人觸發(fā)，呼吸參數(shù)完全由病人自身情況決定。很少單獨應(yīng)用，常與其他呼吸模式〔如IMV/SIMV、PSV、CPAP等〕合用。整理ppt第十七頁，共五十八頁。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇〔4〕復(fù)合通氣模式目前臨床上使用的有創(chuàng)正壓呼吸模式大多數(shù)是復(fù)合通氣模式，如：A/C、IMV、SIMV等。①A/C：是將CV和AV特點結(jié)合起來。簡單地說，當(dāng)自主呼吸頻率超過預(yù)設(shè)頻率時為AV，低于預(yù)設(shè)頻率時為CV，具體CV和AV間如何轉(zhuǎn)換不同類型呼吸機(jī)的設(shè)置可能會不同。適用于各種原因引起的呼吸衰竭，兼顧C(jī)V和AV模式的優(yōu)點，又減少了二者的缺點。整理ppt第十八頁，共五十八頁。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇

②IMV〔間歇性指令通氣〕病人能自主呼吸，同時得到一些IMV頻率下的預(yù)置潮氣量〔VCV〕/壓力〔PCV〕的機(jī)械通氣支持。實際上就是Spont+IPPV模式。10S10SIPPVSpontSpontIPPVSpontIPPV時間壓力IMV頻率=6次/分整理ppt第十九頁，共五十八頁。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇③SIMV〔同步間歇性指令通氣〕與IMV類似，區(qū)別在于IPPV局部多數(shù)是由病人觸發(fā)，實際上就是Spont+同步IPPV模式。TbTmTsTmTsTb壓力時間0或CPAP/PEEPPIMSpontSpontVIMSpontTm(強(qiáng)制通氣時間〕內(nèi)出現(xiàn)PIM，那么在PIM結(jié)束時自動轉(zhuǎn)為Ts(自主呼吸時間〕，直至Tb(呼吸周期〕結(jié)束。假設(shè)Tm內(nèi)無PIM，那么在Tm結(jié)束時給一次VIM，VIM結(jié)束時自動轉(zhuǎn)為Ts，直至Tb結(jié)束。整理ppt第二十頁，共五十八頁。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇IMV和SIMV適應(yīng)癥：適用范圍廣，多用于患者有自主呼吸但通氣缺乏的情況，常用于脫機(jī)前過渡。優(yōu)點：A、降低平均氣道壓，氣壓傷減少；B、保證適量通氣，防止通氣過度和缺乏；C、有利于呼吸肌鍛煉，防止呼吸肌萎縮和呼吸機(jī)依賴；D、V/Q更適當(dāng)；E、易與其他模式相結(jié)合，提高療效；F、患者舒適度增加，SIMV更明顯。缺點：A、分鐘通氣量不固定，設(shè)置不當(dāng)會出現(xiàn)過度通氣或不足；B、自主呼吸必須通過管道，阻力、無效腔增加。整理ppt第二十一頁，共五十八頁。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇〔二〕根據(jù)預(yù)設(shè)參數(shù)不同分類：〔1〕容量預(yù)設(shè)模式：包括VCV、MMV等，這里只介紹VCV。VCV〔容量控制通氣〕：是時間啟動、容量限定的通氣模式，吸氣時呼吸機(jī)產(chǎn)生正壓，將預(yù)設(shè)容量氣體按流速方波或遞減波形送入肺內(nèi)；呼氣時肺內(nèi)氣體依靠胸肺的彈性回縮排出。

流速時間流速時間方波遞減波s1s2s1s2S1為預(yù)設(shè)潮氣量，S1=S2整理ppt第二十二頁，共五十八頁。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇VCV〔容量控制通氣〕適應(yīng)癥：根本同CV模式，目前應(yīng)用非常廣泛，適用于各種類型的呼吸衰竭。主要優(yōu)點：潮氣量恒定，通氣效果可靠。主要缺點：氣道壓力還決定于胸廓、肺的順應(yīng)性，壓力不恒定，易出現(xiàn)氣壓傷。

整理ppt第二十三頁，共五十八頁。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇〔2〕壓力預(yù)設(shè)模式：近年來開展較快,模式多,包括PCV、PSV、PLV、PAV、PRV等，重點介紹PCV和PSV。①PCV〔壓力控制模式〕：呼吸機(jī)預(yù)設(shè)氣道壓力和吸氣時間，吸氣開始后氣道壓力迅速上升到機(jī)械預(yù)設(shè)峰壓，這時流速自動減慢但氣道壓仍維持在預(yù)設(shè)壓力水平，直至到達(dá)預(yù)設(shè)吸氣時間。

壓力流速時間預(yù)設(shè)壓吸氣呼氣整理ppt第二十四頁，共五十八頁。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇PCV〔壓力控制模式〕適應(yīng)癥：A、新生兒、嬰幼兒呼吸衰竭；B、ARDS；C、支氣管哮喘、COPD合并呼吸衰竭；D、氣胸合并呼吸衰竭。主要優(yōu)點：A、氣道壓預(yù)先設(shè)定，防止氣壓傷；B、有利于氣體在肺內(nèi)再分布，改善氧合。缺點：A、壓力設(shè)置不當(dāng)可引起通氣缺乏或過度，通氣缺乏多見；B、通氣量受胸廓、肺順應(yīng)性影響，需監(jiān)測潮氣量。

整理ppt第二十五頁，共五十八頁。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇②PSV〔壓力支持通氣模式〕：以患者自主呼吸為前提，每次吸氣時呼吸機(jī)提供一恒定的氣道正壓，吸氣時間、呼氣時間、流速由患者自身決定，當(dāng)流速下降到峰值的25%時壓力支持停止。壓力支持水平PEEP觸發(fā)水平025%峰流速與PCV比：PSV吸氣時間、呼氣時間、流速由患者自身決定壓力流速整理ppt第二十六頁，共五十八頁。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇PSV〔壓力支持通氣模式〕適應(yīng)癥：A、各種急、慢性呼吸衰竭；B、脫機(jī)前準(zhǔn)備；C、人機(jī)對抗時。優(yōu)點：A、減少呼吸作功，減少氧耗；B、人機(jī)對抗少；C、減少了氣壓傷的發(fā)生，對循環(huán)影響??；D、不易出現(xiàn)呼吸肌疲勞和呼吸機(jī)依賴。缺點：A、潮氣量不穩(wěn)定；B、無自主呼吸或呼吸中樞驅(qū)動受抑制時不能單獨使用。整理ppt第二十七頁，共五十八頁。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇〔三〕附加通氣模式：〔1〕PEEP〔呼氣末正壓通氣〕：在控制或輔助通氣時，利用特定裝置，使呼氣末氣道壓力不降到0，從而使整個呼吸過程中氣道保持正壓?！?〕CPAP〔持續(xù)氣道正壓通氣〕：在自主呼吸過程中，給予一定的正壓氣體，維持氣道壓在預(yù)設(shè)的CPAP水平上變化。PIMSpontSpontVIMSpontPIM0時間壓力PEEP/CPAPPEEPCPAPCPAPPEEPCPAPPEEPSIMV整理ppt第二十八頁，共五十八頁。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇PEEP和CPAP比較：PEEPCPAP控制/輔助通氣時應(yīng)用自主呼吸時應(yīng)用利用閥門產(chǎn)生呼氣末正壓吸氣和呼氣時均給予正壓氣流產(chǎn)生持續(xù)正壓靜態(tài)正壓動態(tài)正壓FRC（功能殘氣量）增加相對較少FRC（功能殘氣量）增加相對較多對血流動力學(xué)影響大對血流動力學(xué)影響小整理ppt第二十九頁，共五十八頁。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇PEEP/CPAP臨床應(yīng)用適應(yīng)癥：◆兩者相似，適用于彌漫性肺實質(zhì)/間質(zhì)病變引起的呼吸衰竭，特別低氧血癥時；◆但CPAP還可用于OSAS患者和無創(chuàng)通氣中。PEEP/CPAP臨床應(yīng)用禁忌癥：

●嚴(yán)重循環(huán)功能衰竭；●低血容量；●氣胸或支氣管胸膜瘺。整理ppt第三十頁，共五十八頁。ICU中的機(jī)械通氣呼吸機(jī)模式模式應(yīng)用百分比醫(yī)生的喜好VCV47%62%SIMV、PSV或SIMV+PSV46%36%SIMV6%8%PSV15%4%SIMV+PSV25%24%其他模式※7%2%※包括PCV、BiPAP、IRV、APRV和HFV整理ppt第三十一頁，共五十八頁。通氣模式英文〔1〕CMV：持續(xù)控制通氣〔2〕IPPV：間隙正壓通氣〔3〕A/CV：輔助/控制通氣〔4〕PC：壓力控制(5〕VC：容量控制〔6〕IMV：間隙指令〔7〕SIMV：同步間隙指令通氣〔8〕PSV：壓力支持通氣〔9〕VSV：容量支持通氣〔10〕MMV：指令每分通氣〔11〕PRVC：壓力調(diào)節(jié)容量控制〔12〕PAV：成比例輔助通氣〔13〕APRV：氣道壓力釋放通氣〔14〕VAPSV：容量保障壓力支持通〔15〕PA：壓力擴(kuò)增〔16〕ASV：適應(yīng)性支持通氣〔17〕APV：適應(yīng)性壓力通氣〔18〕BiPAP：雙水平或雙相氣道正壓〔19〕PEEP：呼氣末正壓〔20〕CPAP：持續(xù)氣道正壓整理ppt第三十二頁，共五十八頁。

〔二〕無創(chuàng)呼吸機(jī)的模式整理ppt第三十三頁，共五十八頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整---模式S:自主呼吸穩(wěn)定的輕度患者S/T:自主呼吸穩(wěn)定,但可能有呼吸停止整理ppt第三十四頁，共五十八頁。S模式特點1.呼吸完全由患者觸發(fā);2.每次自主呼吸都觸發(fā)IPAP及EPAP的壓力支持。整理ppt第三十五頁，共五十八頁。S模式：自動觸發(fā)模式

在此模式下VPAPⅡST-A能探測到病人何時吸氣，何時呼氣。呼吸機(jī)能跟隨病人的自主呼吸頻率并提供適當(dāng)?shù)膲毫χС?。?dāng)病人無論醒覺還是睡眠都有能力觸發(fā)IPAP，且無睡眠呼吸暫停時采用觸發(fā)模式。雖然病人能自主控制呼吸并能自主轉(zhuǎn)換到EPAP，TiCONTROL的最大、最小吸氣時間參數(shù)可以用來對吸氣時間進(jìn)行最小及最大時間限制

整理ppt第三十六頁，共五十八頁。T模式特點1.呼吸完全由呼吸機(jī)決定(RR);2.呼吸周期完全由呼吸機(jī)決定。整理ppt第三十七頁，共五十八頁。S/T模式：觸發(fā)模式／時間模式

在此模式下，VPAPⅡST-A呼吸機(jī)能跟隨病人的自主呼吸。但醫(yī)生也可以設(shè)定一個呼吸頻率，使病人呼吸頻率不低于此閾值。該值為備用呼吸頻率，當(dāng)病人的自主呼吸頻率低于此值時將用此頻率。當(dāng)病人不能持續(xù)觸發(fā)呼吸機(jī)，或病人的根底呼吸頻率較低時，醫(yī)生要確保一個最小的備用呼吸頻率時，采用此種模式。整理ppt第三十八頁，共五十八頁。

〔三〕呼吸機(jī)常見報警及處理整理ppt第三十九頁，共五十八頁。報警的常見原因呼吸機(jī)相關(guān)原因模式、參數(shù)的設(shè)置報警線的設(shè)置呼吸機(jī)故障管路相關(guān)原因氣管插管/氣切套管堵塞、扭曲、貼壁管路堵塞、斷開患者相關(guān)原因煩躁、咳嗽病情突然變化整理ppt第四十頁，共五十八頁。ACPOWERLOSS〔無交流電〕含義：呼吸機(jī)電源開關(guān)閉合，但無交流電。呼吸機(jī)由后備電源〔BPS〕供電。

措施:進(jìn)行停電準(zhǔn)備，包括保持對病人通氣替代方法的準(zhǔn)備。檢查電源連接情況，需要時請維修人員。整理ppt第四十一頁，共五十八頁。APNEA呼吸暫停含義：系統(tǒng)在呼吸暫停限定時間內(nèi)沒有檢測到呼吸機(jī)、病人或操作者觸發(fā)的任何一次通氣。呼吸機(jī)進(jìn)入呼吸暫停通氣。措施：檢查病人情況及呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置情況。整理ppt第四十二頁，共五十八頁。CIRCUITDISCONNECT管道脫落含義：病人回路中有管道脫落。措施:檢查病人和病人回路，解決問題后按報警復(fù)位鍵。

整理ppt第四十三頁，共五十八頁?！黀mean病人回路壓力過高含義：系統(tǒng)檢測到病人氣道壓力等于或高于設(shè)置值，潮氣量也可能減少。措施:檢查病人、病人回路和氣管插管。

整理ppt第四十四頁，共五十八頁。↑Pmean病人回路壓力過高含義：系統(tǒng)檢測到病人氣道壓力等于或高于設(shè)置值，潮氣量也可能減少。措施:檢查病人、病人回路和氣管插管。

整理ppt第四十五頁，共五十八頁?！麿2%氧濃度過高含義：病人呼吸周期中測得的氧濃度高于設(shè)置值7%以上〔病人上呼吸機(jī)第一小時內(nèi)高于設(shè)置值12%以上〕至少30秒，在氧濃度設(shè)置值下調(diào)試相應(yīng)報警百分比在四分鐘內(nèi)自動上調(diào)5%。措施:檢查病人、空氧供給、氧濃度分析儀和呼吸機(jī)

整理ppt第四十六頁，共五十八頁?！黇TE呼出潮氣量過高含義：病人呼出潮氣量等于或高于設(shè)置值措施:檢查病人和相應(yīng)參數(shù)設(shè)置情況評估病人順應(yīng)性或氣道阻力有無變化。整理ppt第四十七頁，共五十八頁。↑VETOT呼出分鐘通氣量過高含義：病人呼出分鐘通氣量等于或高于設(shè)置值。措施:檢查病人和相應(yīng)參數(shù)設(shè)置情況。整理ppt第四十八頁，共五十八頁?！黤TOT呼吸頻率過快過高含義：呼吸頻率等于或高于設(shè)置值。措施:檢查病人和相應(yīng)參數(shù)設(shè)置情況。整理ppt第四十九頁，共五十八頁。LOSSOFPOWER供電缺乏含義：吸機(jī)電源開關(guān)已閉合，但交流電或后備電池供電缺乏，該警報可能只提供聲報警，報警至少延續(xù)120秒。措施:檢查供電的電氣連接。更換呼吸機(jī)。整理ppt第五十頁，共五十八頁。LOWACPOWER交流