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文檔簡介

病人自愿輸液協議書模板

甲方（病人）：_____________________

身份證號碼：_____________________

聯系方式：_____________________

乙方（醫(yī)療機構）：_________________

醫(yī)療機構許可證號：_________________

地址：_____________________________

鑒于甲方因醫(yī)療需要，自愿接受輸液治療，乙方作為具備相應資質的醫(yī)療機構，同意為甲方提供輸液服務。為明確雙方權利義務，經雙方協商一致，簽訂本協議書。

第一條治療目的

甲方因__________________（疾病名稱）需要，自愿選擇乙方提供的輸液治療服務。

第二條治療內容

乙方將為甲方提供以下輸液治療服務：

1.藥物名稱：__________________；

2.輸液方式：__________________；

3.輸液時間：__________________；

4.其他治療措施：________________。

第三條甲方權利與義務

1.甲方有權了解輸液治療的相關信息，包括但不限于藥物成分、副作用、治療風險等；

2.甲方應如實向乙方提供個人健康狀況，包括過敏史、既往病史等；

3.甲方應按照乙方的指導，配合完成輸液治療；

4.甲方應按時支付治療費用。

第四條乙方權利與義務

1.乙方應保證提供的治療服務符合國家相關醫(yī)療標準和規(guī)范；

2.乙方應向甲方提供必要的醫(yī)療咨詢和指導；

3.乙方應確保輸液治療過程中的醫(yī)療安全；

4.乙方應妥善保管甲方的醫(yī)療資料。

第五條風險告知

乙方已向甲方充分告知輸液治療可能存在的風險，包括但不限于藥物不良反應、輸液反應等。甲方已充分理解并自愿承擔相關風險。

第六條費用支付

甲方同意按照乙方規(guī)定的收費標準支付輸液治療費用，具體金額為：__________________。

第七條違約責任

如一方違反本協議約定，應承擔違約責任，并賠償對方因此遭受的損失。

第八條爭議解決

本協議在履行過程中發(fā)生爭議，雙方應首先通過協商解決；協商不成的，可提交乙方所在地人民法院訴訟解決。

第九條協議的變更和解除

本協議一經雙方簽字蓋章后生效，未經雙方書面同意，任何一方不得擅自變更或解除本協議。

第十條其他

1.本協議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力；

2.本協議未盡事宜，雙方可另行協商確定。

甲方（簽字）：_____________________

日期：____年___

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