醫(yī)學(xué)專題-腹膜透析指南精

患者的選擇置管腹膜(fùmó)透析的充分性出口和隧道感染腹膜炎第一頁，共七十四頁。編輯ppt腹膜(fùmó)透析的發(fā)展史第二頁，共七十四頁。編輯ppt20世紀(jì)20年代,PD已用于臨床20世紀(jì)60年代,Baxter公司(ɡōnɡsī)在美國生產(chǎn)了第一個商用的瓶裝腹膜透析液,加拿大生產(chǎn)袋裝透析液20世紀(jì)80年代,CAPD技術(shù)發(fā)展,Y型連接管的應(yīng)用,腹膜炎發(fā)病率減少(1/9患者月-1/24-30患者月),腹膜透析患者增加,全球透析總?cè)藬?shù)的15-20%2006年協(xié)和腹膜炎發(fā)病率(1/55.5患者月)

腹膜(fùmó)透析的發(fā)展史第三頁，共七十四頁。編輯ppt

一次性用品，每次使用后丟棄，每日4袋

一次性用品，每次換液時更換，每日4個

每六個月更換一次

除非損壞，否則無需更換1袋雙聯(lián)系統(tǒng)透析液1個碘呋帽2個藍夾子1條連接短管第四頁，共七十四頁。編輯ppt腹膜(fùmó)透析適應(yīng)癥急慢性腎功能衰竭愿意(yuànyì)腹透不耐受血透(心臟病,血管病變,幼兒)喜歡家中透析非腎臟病領(lǐng)域: 心衰、重癥胰腺炎、肝昏迷、藥物中毒等第五頁，共七十四頁。編輯ppt絕對(juéduì)禁忌癥很少廣泛腹膜(fùmó)粘連、嚴(yán)重腹膜(fùmó)纖維化機械缺陷(外科無法修補疝,膈疝)缺乏合適助手,患者精神及生理異常無法透析第六頁，共七十四頁。編輯ppt相對(xiāngduì)禁忌癥腹壁皮膚廣泛感染(gǎnrǎn)腹腔腫瘤、多囊腎致腹腔容積減小嚴(yán)重營養(yǎng)不良嚴(yán)重高脂血癥腸道活動性炎癥性疾病身體體積限制第七頁，共七十四頁。編輯ppt標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)Tenckhoff直管標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)尾端卷曲管腹膜(fùmó)透析通路第八頁，共七十四頁。編輯ppt腹透置管術(shù)手術(shù)方式1）外科切開法是目前使用最廣泛的方法。2）腹腔鏡手術(shù)法不推薦作為常規(guī)手術(shù)。3）穿刺法手術(shù)并發(fā)癥多，建議不采用。

術(shù)后休整期1）盡可能在植管后二周開始透析。2）如需要(xūyào)緊急腹膜透析，可采取臥位、低容量（<1000ml）間歇性透析。3）若置管后，較長時間內(nèi)不透析，應(yīng)定期行腹腔沖洗，以防止導(dǎo)管堵塞。

第九頁，共七十四頁。編輯ppt腹透置管術(shù)后術(shù)后護理1）術(shù)后導(dǎo)管應(yīng)制動(zhìdònɡ)以利于導(dǎo)管的愈合，減少滲漏、功能不良及導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生。2）在出口完全愈合之前，應(yīng)用無菌紗布覆蓋，每周換藥一次，如遇滲漏、出汗多或感染時，加強換藥。3）一旦出口完全愈合，應(yīng)每天檢查及護理出口，使用鹽水等清潔劑。術(shù)后洗澡使用專用貼膜,術(shù)后6月同常人第十頁，共七十四頁。編輯ppt第十一頁，共七十四頁。編輯ppt標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)腹透液組成糖,g/dL 1.5%,2.5%,4.25%鈉，mEq/L 132鉀，mEq/L 0氯，mEq/L 98鈣，mEq/L 2.5,3.5鎂，mEq/L 0.5,1.5D,L-乳酸(rǔsuān) 40袋容積0.25,0.5,0.75,1.0,1.5,2.0,2.5, 3.0,5.0LPH5.5ModifiedfromGolperTA,diseaseofthekidney,6thed.Boston,little,brown,1997,pp2771-2805第十二頁，共七十四頁。編輯ppt鈉氯乳酸鎂鈣腹透液13298400.251.25PD4(mmol/L)13298400.751.75PD2

(mmol/L)

DianealPD-2和PD-4

第十三頁，共七十四頁。編輯ppt腹透方式(fāngshì)根據(jù)其操作方式(fāngshì)可分為手工和自動(機器)腹膜透析兩種根據(jù)透析液存留情況可分為持續(xù)性和間歇性腹膜透析兩種第十四頁，共七十四頁。編輯ppt白天(báitiān)白天(báitiān)夜晚(yèwǎn)夜晚白天白天夜晚夜晚交換次數(shù)，n持續(xù)腹膜透析處方。A：持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)；B：持續(xù)循環(huán)腹膜透析(CCPD)。第十五頁，共七十四頁。編輯ppt第十六頁，共七十四頁。編輯ppt第十七頁，共七十四頁。編輯pptCAPD處方(chǔfāng)目標(biāo):充分透析和足夠超濾初始處方(chǔfāng):4次(3*4-5h,1*8-10h),1.5%開始CAPD后2-3周開始進行透析充分性檢測第十八頁，共七十四頁。編輯ppt腹膜透析的充分性評估和標(biāo)準(zhǔn)：

1）毒素蓄積癥狀：沒有惡心、嘔吐、失眠、下肢不適綜合征等。2）水分蓄積癥狀：沒有高血壓、心力衰竭、浮腫等3）營養(yǎng)狀況：血清白蛋白35g/L、SGA正常、無明顯貧血、飲食蛋白攝入好等4）酸堿、電解質(zhì)平衡，沒有酸中毒和電解質(zhì)紊亂(wěnluàn)5）鈣磷代謝平衡，鈣磷乘積2.82-4.44mmol2/L2，iPTH150-300pg/ml范圍內(nèi)。6）每周總的肌酐清除(Ccr)率和總的每周Kt/V測定，代表了小分子溶質(zhì)的清除。是腹膜清除率及殘腎清除率的總和。第十九頁，共七十四頁。編輯ppt腹膜透析的充分性檢查頻率推薦：1）透析開始后的1個月和以后的每6個月測定一次，包括總Kt/V、Ccr、白蛋白、血球壓積和血色素、SGA、鈣磷及iPTH等指標(biāo)(zhǐbiāo)。2）如果患者有殘余腎功能，則應(yīng)每二個月測定一次殘腎Kt/V和Ccr，以便及時調(diào)整透析處方，直到殘腎Kt/V<0.1。第二十頁，共七十四頁。編輯ppt腹膜透析尿素清除(qīngchú)指數(shù)(KT/V)KT/V是一個監(jiān)測腹膜透析溶質(zhì)清除(qīngchú)的指數(shù).殘余腎清除KrT/V,腹膜清除KpT/VKT為透析時間的尿素清除量，是通過收集24小時的腹透液，有殘余腎功能需同時收集24小時尿，采血化驗?zāi)蛩氐鶕?jù)公式計算第二十一頁，共七十四頁。編輯ppt尿肌酐(mmol/L)血肌酐(mmol/L)尿尿素氮(mmol/L)血尿素氮(mmol/L)尿量(L/天)＋殘腎Ccr=××7尿量(L/天)××7腹透Ccr=透出液肌酐(mmol/L)血肌酐(mmol/L)透出量(L/天)××7每周總Ccr=（殘腎Ccr+腹透Ccr）標(biāo)準(zhǔn)化Ccr(L/W1.73m2BSA)=每周總Ccr×1.73實際體表面積腹膜(fùmó)透析肌酐清除率（CCr）第二十二頁，共七十四頁。編輯ppt第二十三頁，共七十四頁。編輯ppt腹膜(fùmó)透析充分性目標(biāo)透析充分性最小目標(biāo)值在變化(biànhuà):CANUSA研究ADEMEX研究EAPOS研究第二十四頁，共七十四頁。編輯pptCANUSA研究(yánjiū)：多中心，前瞻性，隊列研究,觀察2年存活率680個美國和加拿大的新透析病人方法:存活時間(shíjiān)用幾個理論Kt/V值和肌酐清除值來分析

所有患者均4*2L方案,方案無變化第二十五頁，共七十四頁。編輯pptJASN7:198-207,1996CANUSA研究：肌酐清除值與病人(bìngrén)存活率和技術(shù)存活率的關(guān)系第二十六頁，共七十四頁。編輯pptJASN7:198-207,1996CANUSA研究(yánjiū)：Kt/V與病人存活率和技術(shù)存活率的關(guān)系第二十七頁，共七十四頁。編輯pptCANUSA研究(yánjiū)的結(jié)論:Kt/V及CCR決定死亡的相對危險度(RR)：每周Kt/V值每增加0.1單位 -RR值下降6%肌酐清除每增加5L/1.73m2/wk-RR值下降7%由于透析處方(chǔfāng)無變化,重新分析結(jié)果顯示殘余腎功能決定患者預(yù)后,而不是充分性第二十八頁，共七十四頁。編輯pptCANUSA研究資料(zīliào)的再分析BargmanJetal.JAmSocNephrol12:2158-2162,2001第二十九頁，共七十四頁。編輯ppt墨西哥腹膜(fùmó)透析充分性研究

ADEMEXSTUDY前瞻性隨機對照研究965名新老透析病人試驗假設(shè):增加小分子(fēnzǐ)清除可改善生存率初級結(jié)果死亡率第三十頁，共七十四頁。編輯pptADEMEX–研究(yánjiū)設(shè)計965名受試者以1:1的比例隨機分配到:當(dāng)前腹透處方組(對照組)調(diào)整腹透處方組(以達到腹膜清除為60L/wk/1.73m2)最小隨訪時間為兩年大約55%的病人(bìngrén)無尿排除下列病人：行CAPD治療時處方不是每次2升每天4次交換測定的腹膜清除≥60L/week/1.73m2第三十一頁，共七十四頁。編輯pptADEMEX:基線和治療結(jié)果的小結(jié)基線:治療組和對照組病人在人口學(xué)資料，溶質(zhì)清除，實驗室指標(biāo)(zhǐbiāo)，營養(yǎng)狀態(tài)和殘腎功能等方面一致治療:治療組病人肌酐清除增加了24%，Kt/V

增加了31%CreatinineClL/week/1.73m2WeeklyUreaKt/VP<0.001P<0.001第三十二頁，共七十四頁。編輯pptADEMEX:主要(zhǔyào)結(jié)果p=0.9842RR(Treated:Control)=1.0095%CI:(0.80,1.24)第三十三頁，共七十四頁。編輯pptADEMEXSTUDY兩組的基線資料匹配結(jié)果: -兩組結(jié)果(生存率)沒有差別(chābié) -腹透清除量不預(yù)測生存率-殘腎清除預(yù)測結(jié)果校正年齡,DM,ALB,DPI,無尿后,兩組患者生存率仍沒有差別第三十四頁，共七十四頁。編輯pptADEMEX-Cox回歸生存(shēngcún)分析PaniaguaRetal.JAmSocNephrol13:1307-1320,2002第三十五頁，共七十四頁。編輯pptEAPOS研究(yánjiū)歐洲多中心前瞻性隨機對照研究(yánjiū)觀察無尿APD患者的2年生存率177名透析病人調(diào)整APD處方使以達到CCR為60L/wk/1.73m2超濾達750ml/24h初級結(jié)果死亡率第三十六頁，共七十四頁。編輯pptEAPOS：根據(jù)基線超濾進行(jìnxíng)的病人

生存率分析Month24181260ProportionSurviving1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0>750mL

<750mL

P=.005Brown,etal.JAmSocNephrol.2003;14:2948-2957.第三十七頁，共七十四頁。編輯pptEAPOS研究(yánjiū)基線CCR,基線D/P資料(zīliào)對生存率無影響年齡>65,營養(yǎng)不良,DM,超濾<750ml/24h生存率低無尿患者也可以有很好的生存率,存活率與超濾量有關(guān),與CCR及腹膜通透性無關(guān)

第三十八頁，共七十四頁。編輯ppt指南15每周CAPD的劑量(jìliàng)（證據(jù)）：對高轉(zhuǎn)運或高平均的CAPD的病人，給予的腹透劑量應(yīng)當(dāng)是每周總Kt/Vurea至少2.0和每周總肌酐清除(CCr)至少60L/wk/1.73/m2；對低轉(zhuǎn)運或低平均轉(zhuǎn)運的病人，CCr至少50L/wk/1.73m22000第三十九頁，共七十四頁。編輯ppt當(dāng)前(dāngqián)研究的結(jié)論增加腹膜清除(總Kt/V在1.7到2.3的范圍內(nèi))似乎并不降低有殘余腎功能的腹透病人的死亡率增加腹透清除(總Kt/V在1.4到2.0的范圍內(nèi))似乎可以降低無尿病人的死亡率.更好的殘余腎功能與較低的死亡危險相關(guān)容量控制(kòngzhì)是腹透病人重要的結(jié)果觀測指標(biāo)第四十頁，共七十四頁。編輯ppt閾Kt/V1.7目標(biāo)(mùbiāo)Kt/V2.0PD劑量(jìliàng)的目標(biāo)值/策略2005年度(niándù)的K-DOQI指南正從目標(biāo)值轉(zhuǎn)向閾值第四十一頁，共七十四頁。編輯pptHDvsPD第四十二頁，共七十四頁。編輯ppt根據(jù)透析方式分組的第一和第二年死亡率

新透析病人，矯正(jiǎozhèng)了年齡，性別，種族和原發(fā)病USRDS2002ADR第四十三頁，共七十四頁。編輯ppt死亡特異的危險因子評估

同時矯正了隊列，性別，種族(zhǒngzú)，年齡，原發(fā)病，合并癥，BMI，GFR白蛋白和血紅蛋白Voneshetal.KINov,2004第四十四頁，共七十四頁。編輯ppt北京協(xié)和醫(yī)院血液透析和腹膜(fùmó)透析

生存率比較第四十五頁，共七十四頁。編輯pptHDvsPDconclusions:腹透患者生存質(zhì)量在許多方面優(yōu)于血液透析患者，與血透病人相比，腹透病人對自己的治療(zhìliáo)更滿意。腹透不僅適合老年患者，更適合年輕患者和女性患者。腹透和血透患者死亡的主要原因是心血管疾病,腹透病人與血透病人第一年的死亡風(fēng)險無顯著差異，第二年開始腹透病人的死亡風(fēng)險顯著高于血透患者。對于透析前已合并了心血管疾病的患者，腹透的死亡風(fēng)險較血透高。第四十六頁，共七十四頁。編輯ppt腹膜轉(zhuǎn)運(zhuǎnyùn)特性(PET)確定腹膜(fùmó)通透性的半定量試驗選擇腹透模式了解超濾不良的原因第四十七頁，共七十四頁。編輯ppt腹膜轉(zhuǎn)運(zhuǎnyùn)特性(PET)溶質(zhì)轉(zhuǎn)運D/PCr透析液糖mg/dlDt/Do超濾ml高轉(zhuǎn)運0.82-1.03230-5010.12-0.25-470-35高平均轉(zhuǎn)運0.66-0.8502-7220.26-0.3835-320低平均轉(zhuǎn)運0.50-0.64724-9440.39-0.49320-600低轉(zhuǎn)運0.34-0.49945-12140.50-0.61600-1270第四十八頁，共七十四頁。編輯ppt北京協(xié)和醫(yī)院腹膜(fùmó)透析中心creatinine第四十九頁，共七十四頁。編輯ppt北京協(xié)和醫(yī)院腹膜(fùmó)透析中心Glucose第五十頁，共七十四頁。編輯ppt出口和隧道感染出口感染診斷(zhěnduàn)治療預(yù)防隧道感染診斷治療出口感染和隧道感染的預(yù)后第五十一頁，共七十四頁。編輯ppt出口和隧道感染出口感染的診斷：

1）出口處有膿性引流物，伴紅腫熱痛。 2）培養(yǎng)有細(xì)菌(xìjūn)生長。病原菌:金葡菌,綠膿桿菌感染發(fā)生率:1/27患者月,鼻部攜帶菌增加感染的機率2-3倍第五十二頁，共七十四頁。編輯ppt第五十三頁，共七十四頁。編輯ppt第五十四頁，共七十四頁。編輯ppt出口和隧道感染出口感染的治療１）局部涂片和病原菌培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果出來(chūlái)前先行經(jīng)驗性治療。選用的抗生素應(yīng)覆蓋金葡菌。如以往有綠膿桿菌感染史，應(yīng)選用對該細(xì)菌敏感的抗生素。待培養(yǎng)有結(jié)果后再根據(jù)培養(yǎng)的致病菌選用敏感的抗生素。２）金葡菌和綠膿桿菌引起的出口感染治療療程長，常需聯(lián)合用藥。療程2-4周３）加強換藥及肉芽組織的清除，換藥每天1-2次。第五十五頁，共七十四頁。編輯ppt出口和隧道感染出口感染的預(yù)防(yùfáng)：1）良好的衛(wèi)生習(xí)慣，定期清洗出口處皮膚，保持其清潔無菌。每次換液前注意洗手。2）莫匹羅星軟膏鼻腔局部涂用可減少出口處金葡菌感染的發(fā)生。

第五十六頁，共七十四頁。編輯ppt出口和隧道感染隧道感染的診斷1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：皮下隧道處紅腫熱痛，伴或不伴發(fā)熱。常合并出口感染。2）隧道感染有時表現(xiàn)隱匿，腹透管隧道超聲檢查可提高診斷陽性率。隧道感染的治療１）未累及深克夫的隧道感染，可先給予抗生素并加強換藥等治療，并進一步檢查，加強超聲隨訪，每2周復(fù)查一次，如克夫周圍(zhōuwéi)的低回聲區(qū)域治療后減少超過30%，可繼續(xù)保守治療，反之應(yīng)拔管。２）通常隧道感染治療效果差，如局部換藥和抗生素治療２周無效者應(yīng)及早拔管。

第五十七頁，共七十四頁。編輯ppt第五十八頁，共七十四頁。編輯ppt出口和隧道感染出口感染和隧道感染的預(yù)后１）預(yù)后與病原菌有關(guān)。金葡菌、綠膿桿菌導(dǎo)致的感染治療效果差，拔管率高。２）出口感染合并(hébìng)隧道感染比單純的出口感染的拔管率高。第五十九頁，共七十四頁。編輯ppt腹膜炎診斷具備以下三項中的二項：１）

腹痛，腹水渾濁，伴或不伴發(fā)熱；２）腹透流出液中WBC計數(shù)>100/ml，中性粒細(xì)胞>50%；３）腹透流出液細(xì)菌培養(yǎng)有病原微生物的生長(shēngzhǎng)。感染發(fā)生率:15年間一直在下降,1/9患者月--1/24-30患者月第六十頁，共七十四頁。編輯ppt腹膜炎預(yù)防1）強調(diào)無菌概念：凈化操作環(huán)境和強化洗手觀念，注意無菌操作。2）加強導(dǎo)管出口的護理，避免出口感染或隧道感染，及時治療便秘(biànmì)和腸炎。3）定期評估腹膜炎發(fā)生率，每年至少一次，及時尋找及去除可能糾正的影響因素。4）植管時預(yù)防性使用抗生素有利于減少腹膜炎的發(fā)生第六十一頁，共七十四頁。編輯ppt第六十二頁，共七十四頁。編輯ppt腹膜炎感染(gǎnrǎn)途徑

途徑

致病菌%管腔內(nèi)

表皮葡萄球菌(pútáoqiújūn)30-40

不動桿菌屬管周

表皮葡萄球菌與金葡菌20-30

假單胞菌

酵母菌腸道

Gram陰性菌25-30

厭氧菌血源性鏈球菌;結(jié)核菌5-10上行性

酵母菌;乳酸菌2-5第六十三頁，共七十四頁。編輯ppt腹膜炎治療１）在用藥前先行腹水常規(guī)、涂片革蘭氏染色和細(xì)菌培養(yǎng)，提高培養(yǎng)的陽性率。(改進血培養(yǎng)瓶留標(biāo)本)２）經(jīng)驗治療：培養(yǎng)結(jié)果出來前及早開始經(jīng)驗性治療。經(jīng)驗性治療必須覆蓋陽性菌和陰性菌。也可根據(jù)各醫(yī)院常見致病菌的敏感性來選擇抗生素。３）明確(míngquè)病原菌后，根據(jù)病原菌和藥敏調(diào)整用藥。第六十四頁，共七十四頁。編輯ppt腹膜炎治療４）用藥途徑：（１）腹腔局部使用抗生素有效。（２）如患者合并發(fā)熱等全身癥狀，可同時通過靜脈途徑使用抗生素。（３）對于腹痛(fùtònɡ)劇烈，腹水嚴(yán)重渾濁的患者，可用腹透液先沖洗１-２袋。第六十五頁，共七十四頁。編輯ppt腹膜炎治療５）腹膜炎應(yīng)及早診斷，及早治療，并建議住院治療。６）多數(shù)(duōshù)感染在治療后72小時內(nèi)改善，如治療5-7天仍無效，需考慮拔管。長期反復(fù)使用抗生素會增加霉菌性腹膜炎的機會。７）療程：一般病原菌，抗生素治療二周左右;金葡菌和綠膿桿菌、腸球菌感染等需治療三周。８）某些患者頻繁發(fā)生腹膜炎，且多為同一病原菌時，需考慮腹透管壁有生物膜形成，應(yīng)及早拔管，以防止反復(fù)感染并保存腹膜功能。第六十六頁，共七十四頁。編輯ppt腹膜炎拔管及處理：

1）導(dǎo)管(dǎoguǎn)相關(guān)感染：（1）對復(fù)發(fā)性、難治性、霉菌性腹膜炎以及難治性導(dǎo)管感染應(yīng)及時拔除導(dǎo)管。（2）拔除的導(dǎo)管剪取末端作培養(yǎng)，以了解導(dǎo)管感染的致病菌。（3）拔管后一般需繼續(xù)使用抗生素5-7天。２）其他原因?qū)е赂鼓ね肝鼋K止而需拔管者，拔管后無需抗生素治療。

第六十七頁，共七十四頁。編輯ppt謝謝(xièxie)第六十八頁，共七十四頁。編輯ppt經(jīng)驗性治療(zhìliáo)抗生素殘余尿量<100ml/day殘余尿量>100ml/day頭孢唑啉或先鋒41g/袋，每天一次

/

15mg/kg/袋，每天一次20mg/kg/袋，每天一次頭孢他定1g/袋，每天一次20mg/kg/袋，每天一次慶大霉素妥布霉素耐替霉素0.6mg/kg/袋，每天一次無推薦丁胺卡那2mg/kg/袋，每天一次無推薦

0hour第六十九頁，共七十四頁。編輯ppt24-48小時

培養(yǎng)(péiyǎng)結(jié)果為革蘭氏陽性菌腸球菌金黃色葡萄球菌其它革蘭氏陽性菌(凝固酶陰性葡萄球菌)停用頭孢菌素改用

氨芐青霉素125mg/L每袋，加用氨基糖甙類藥物停用頭孢他定或氨芐青霉素繼續(xù)使用頭孢菌素加用利福平600mg/dp.o.停用頭孢他定或氨基糖甙類藥物繼續(xù)使用頭孢菌素如氨芐青霉素耐藥，改用萬古霉素或克林霉素，如為

VRE，考慮兩者合用如為

MRSA，改用萬古霉素或克林霉素如為

MRSE且臨床無改善，改用萬古霉素或克林霉素療程14days療程21days療程

14days96

*無改善:再培養(yǎng)+評估小時*同時出口處或隧道感染，考慮拔