糖尿病酮癥酸中毒的護理課件整理

糖尿病性酮癥酸中毒護理

（DiabeticKetoacidosis，DKA）

教學(xué)目標(biāo)1【掌握】23【熟悉】低血糖、高血糖的處

理和胰島素筆的使用【了解】胰島素使用注意事項糖尿病酮癥酸中毒的護理一、診斷起病特點病因發(fā)病機理臨床表現(xiàn)實驗室檢查主要診斷依據(jù)1、起病特點起病急，病情重、變化快多發(fā)于I型糖尿病2型糖尿病多在各種感染、急性心梗等應(yīng)激狀態(tài)時發(fā)生2、病因感染：最常見——呼吸道、消化道和泌尿道感染治療不當(dāng):胰島素使用中斷或不適當(dāng)減量飲食不當(dāng)其它：應(yīng)激、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、急性心梗、腦血管意外等3、發(fā)病機制主要由于胰島素明顯缺乏及作用不足1)糖利用障礙:顯著升高的血糖、尿糖2)脂肪動員加強:

乙酰乙酸、β羥丁酸和丙酮升高，超過利用，不斷堆積酮體升高3)蛋白質(zhì)分解加速:酸性代謝產(chǎn)物增加，

PH下降4、臨床表現(xiàn)早期：

原有的DM癥狀加重病情進展：明顯的乏力、口渴多飲、多尿、體重減輕；

食欲下降，惡心嘔吐，少數(shù)可有腹痛進一步加重：頭暈頭痛、反應(yīng)遲鈍，意識模糊或昏迷嚴(yán)重時：脫水明顯，皮膚干燥、眼窩深陷，呼吸深大、加快，有酮味（似爛蘋果味）休克、血壓下降（相對的低體溫、面色潮紅）請?zhí)貏e關(guān)注：DKA時的腦組織損害

——腦功能紊亂和腦水腫機制糖利用障礙：腦細(xì)胞依靠酮氧化，但供能不足酸中毒：對腦細(xì)胞功能有抑制作用脫水較重：血容量不足，血壓下降影響腦功能DKA時常伴有感染、心梗、心律失常、心衰等循環(huán)障礙：引起腦供血、供氧不足5、實驗室檢查尿糖、尿酮體高：強陽性，嚴(yán)重腎功能下降時可減少血糖高：達(dá)16-28mmol/l，有時可達(dá)55mmol/l；血酮高：強陽性，血清β-羥丁酸定量>0.5mmol/l以上血PH低：7.2－7.35；或CO2CP在15-20mmol/l（輕度酸中毒）

7.1-7.2；或CO2CP在10-15mmol/l（中度酸中毒）

<7.1；或CO2CP<10mmol/l（重度酸中毒）其他相關(guān)實驗室檢查血漿滲透壓高：一般可輕度升高，多在300-330mosm/l，少數(shù)可達(dá)350mosm/l，可同時伴有高滲性失水血肌酐和尿素氮高：可輕度升高，多為腎前性血清淀粉酶升高血白細(xì)胞升高

11％的成年人DKA合并急性胰腺炎（AP）甘油三酯（TG)≥l1．3mmol／L時，可發(fā)生高脂血癥(HL)性AP6、主要診斷依據(jù)

血糖、尿糖增高明確的DM病史

突然

脫水

酸中毒

休克或昏迷血酮、尿酮陽性二、DKA的治療（一）補液：

補充失水量，補充電解質(zhì)

量和速度：

視失水程度和心功能狀態(tài)確定靜脈輸液治療要點

目的：擴容，糾正失水，降低血滲透壓，恢復(fù)有效血容量。要求：快速建立2～3條靜脈通道。其中必須用一條靜脈通道專門輸入胰島素，以便于控制劑量。

另一條給予補液：1、一般先輸?shù)葷B氯化鈉液：

開始時補液速度應(yīng)較快：在2h內(nèi)輸入1000～2000ml

補充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能，以后根據(jù)血壓、心率、每小時尿量，必要時根據(jù)中心靜脈壓決定輸液量和速度。第2至第6h輸入1000～2000ml，第一天補液量4000～5000ml，甚至達(dá)8000ml。2、低血壓或休克者：可輸膠體溶液3、血糖降至14mmol／L以下：可開始輸入5%GNS或5％GS

防止低血糖發(fā)生；利于盡快消除酮體鼓勵病人多飲水,必要時留置胃管；記錄每1h尿量,觀察腎功能及出入液量是否平衡。（二）胰島素治療

——治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)目的：用胰島素盡快糾正糖和脂肪代謝紊亂

——即降糖、消酮，改善能量代謝。

“三階段療法”胰島素治療的三階段療法（一）

第一階段：目前采取小劑量胰島素靜脈法——靜脈泵

短效胰島素加入NS

速度：5u/h滴注

目標(biāo)：血糖下降速度為4mmol/h左右

要求：1-2H查一次血糖；

2-4h要查一次血K+、Na＋、CL－；血、尿酮體

1）如下降幅度達(dá)標(biāo)，則按此速度和用量繼續(xù)滴注；

2）如2h后血糖下降幅度小于滴注前的20％-30%,

則胰島素用量可加倍——胰島素抵抗三階段療法（二）第二階段：

起點：血糖降至14mmol/l以下時，將INS+NS改用INS+5％GS或GNS中繼續(xù)靜滴：

GS（g）與INS(u)比例為2-4：1

目標(biāo)：

血糖控制在10mmol/l左右一般在10-12h以內(nèi)，控制DKA三階段療法（三）第三階段：過渡到常規(guī)胰島素治療條件

1）當(dāng)病人血糖穩(wěn)定

2）正常規(guī)律進食

3）酮體消失時療法：1)胰島素改為4次，iH

2)胰島素泵(皮下)糾正酸中毒：

補堿慎重?。?！1）輕中度DKA：無需補堿2）當(dāng)PH<7.1；或HCO3-<5mmol/l即CO2CP在4.5-6.7mmol/l（使外周血管擴張和降低心肌收縮力，導(dǎo)致低體溫和低血壓，并降低胰島素敏感性）給予少量碳酸氫鈉（2.5%—5％：<100ml）慎重補堿機制CO2通過血腦屏障的彌散功能比HCO3－快，補堿過多、過快易致腦脊液PH反常下降，

加重昏迷血PH快速升高可使血紅蛋白的氧親和力升高加重組織缺氧，加重或誘發(fā)腦水腫補堿過快會促使K＋向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移

出現(xiàn)反跳性堿中毒其他治療1、積極有效控制感染

感染是最多見的誘因；DKA可引起低體溫，但血白細(xì)胞升高，

——不能以有無發(fā)熱或血象改變來判斷積極尋找感染源，及時有效抗感染治療

其他治療2、糾正缺鉀——補鉀原因：血糖升高：引起滲透性利尿，鉀隨尿排出嘔吐：胃腸道丟失鉀不進食：鉀得不到補償，鉀的來源缺乏酸中毒：細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，肝糖原分解釋放鉀及周圍循環(huán)不良而致尿少，故血鉀可暫不低，而實際機體內(nèi)缺鉀總量達(dá)300-1000mmol/l

——治療前血鉀水平不能真實反映體內(nèi)缺鉀程度。補鉀的時間開始時：可以不必補鉀如治療前血鉀偏低或正常時，應(yīng)立即補鉀。如治療前血鉀高或無尿者，

可在補第2、3瓶液體后，或尿量增加時開始補

——根據(jù)血鉀水平、心電圖、尿量基本原則：見尿補鉀

尿量>500ml/24h或30～40ml/h，稀釋液：以等滲鹽水為宜濃度:可先高后低，不得大于500ml內(nèi)加氯化鉀1.5g；

總量：每日不宜超過2～3mmol/kg體重速度：點滴速度不宜過快

一般不超過9.65mmol/h，相當(dāng)于氯化鉀0.75g/h(1.5g/2h）

——

切忌靜推，不得滲出血管外使用微量注射泵：經(jīng)中心靜脈輸注速度：

5～15ml/h(6.65～20mmol/h)如病情需要，可達(dá)20～40mmol/h，最好有心電監(jiān)護。三、良好的護理至關(guān)重要

對于糖尿病酮癥酸中毒患者，良好護理是治療的一個重要環(huán)節(jié)。要求醫(yī)護人員：

敏銳的觀察能力嫻熟的護理技術(shù)操作

嚴(yán)密觀察病情1)觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征2)準(zhǔn)確記錄每小時出入量，防止嚴(yán)重失水或補液不當(dāng)（Q2h記錄）3)定時測定血鉀、鈉、鈣、氯，防止電解質(zhì)紊亂加重4)觀察血糖、尿糖的變化，嚴(yán)防低血糖。

0.5h/次2h/次5)觀察二氧化碳結(jié)合力的變化6)觀察神志、意識等中樞神經(jīng)功能有條件者應(yīng)予心電監(jiān)護

血鉀異?？梢鹦穆墒С?，合并急性心梗或冠心病，易出現(xiàn)心衰等

——及時監(jiān)測并糾正重癥病人護理

置單人房間內(nèi)，保持病室安靜；空氣新鮮，必要時給氧；定期病室消毒，防止呼吸道感染及泌尿感染注意保持呼吸道通暢：

痰涎壅盛者或嘔吐患者，取側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，以利痰涎和嘔吐物流出，并將舌向前拉出勿使后墜阻塞氣道，預(yù)防肺部感染（吸入性肺炎）基礎(chǔ)護理嚴(yán)格無菌操作；備齊急救藥品和設(shè)備等便于及時搶救皮膚護理，預(yù)防褥瘡勤翻身，勤擦洗，勤換衣

保持皮膚清潔，預(yù)防褥瘡及皮膚化膿性感染。年老體胖及炎熱季節(jié)要注意翻身，擦浴后局部敷爽身粉。建立床頭翻身卡

——杜絕褥瘡的發(fā)生因一旦發(fā)生將加重病情，延長病程，嚴(yán)重者甚至繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。

注意保暖，避免燙傷

用溫水泡足，促進足部血液循環(huán)，預(yù)防足部潰瘍或壞疽，且水溫不可過高，糖尿病由于周圍神經(jīng)病變，溫度感覺減退，易發(fā)生燙傷或繼發(fā)感染?？谇蛔o理由于患者機體內(nèi)糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，抵抗力降低，暫未進食，因而細(xì)菌可在口腔內(nèi)迅速繁殖，易致口腔氣味重，進而產(chǎn)生炎癥，潰瘍等口腔護理保持口腔清潔、濕潤，預(yù)防口腔呼吸道感染。勤漱口：中成藥導(dǎo)尿及會陰護理留置導(dǎo)尿：

重癥感染臥床神志改變會陰擦洗膀胱沖洗

積極防治感染，控制加重因素

尿失禁，易污濕床單胰島素護理治療準(zhǔn)確執(zhí)行小劑量胰島素治療：使血糖穩(wěn)步下降

DKA病人末梢循環(huán)差，肌注或皮下注射胰島素效果均不能保證，且劑量不宜隨時調(diào)整在病程的第一個24h，均采用持續(xù)靜滴胰島素治療。及時監(jiān)測血糖：依血糖水平隨時調(diào)整胰島素劑量。當(dāng)班者應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生：心慌、大汗、手抖、饑餓、眩暈、嗜睡，甚至昏迷等癥狀應(yīng)及時報告醫(yī)生并立即測血糖，必要時推注高滲糖

低血糖處理流程對停輸液的病人，睡覺前應(yīng)皮下注射胰島素4～8U，以防止次日清晨出現(xiàn)酮體注射胰島素時：觀察局部皮膚有無結(jié)節(jié)及皮膚彈性降低經(jīng)常更換注射部位：

防止皮下組織變性萎縮至壞死

——胰島素的吸收胰島素注射部位的選擇不同胰島素注射部位皮下組織厚度、吸收速度、吸收率14mm90分鐘70%23mm60分鐘100%15mm75分鐘85%手臂

9mm

75分鐘85%腹部

14mm

60分鐘

100%大腿

7mm

90分鐘

70%胰島素注射部位的輪換同一注射部位內(nèi)的區(qū)域輪換每次的注射點應(yīng)距離3cm，盡量避免在一個月內(nèi)重復(fù)使用同一個注射點胰島素注射的方法※.注射部位皮膚應(yīng)無感染、損傷、脂肪增生※.用酒精消毒注射部位后，待皮膚上的酒精完全揮發(fā)后再進行注射※.捏起皮膚，使針頭與皮膚呈90度或45度角快速進針5mm8mm12mm

胰島素注射的方法捏起皮膚注射保證皮下注射，避免誤入肌肉層正確捏起皮膚的方法：用拇指和食指捏起皮膚不正確捏起皮膚的方法：用多個手指捏起皮膚可能會捏起肌肉層使用時間起效時間使用頻率超短效胰島素：優(yōu)泌樂（賴脯胰島素）諾和銳（門冬胰島素）餐前5~10min10~20min起效，40min為作用高峰，作用持續(xù)時間3~5h餐前注射，必要時（食欲不佳時）亦可餐后立即注射。禁靜脈使用。短效胰島素（R）：諾和靈R優(yōu)泌林R甘舒霖R餐前0.5h0．5~1h起效，2~4h作用最強，可持續(xù)6~8h可用于皮下、肌肉注射及靜脈點滴。一般在餐前30min皮下注射。每日注射3~4次中效胰島素（N）：諾和靈優(yōu)泌林甘舒霖餐前1h2~4h起效，6~10h作用最強，可持續(xù)18~24h每日根據(jù)病情注射1次或2次?？善は禄蚣∪庾⑸洌豢伸o脈點滴。中效胰島素是混懸液，抽取前應(yīng)搖勻。長效胰島素（包括魚精蛋白鋅胰島素）：來得時（甘精胰島素）諾和平（地特胰島素）每日1次本品注射后4h開始起效，

14~24h作用最強，可持續(xù)24~36h每日固定注射時間不易發(fā)生夜間低血糖，體重增加的不良反應(yīng)亦較少；其缺點是藥物吸收差，藥效不穩(wěn)定。長效胰島素一般不單用，常與短效胰島素合用，不可作靜脈點滴。預(yù)混胰島素諾和靈30R（30%諾和靈R與70%諾和靈N預(yù)先混合）早餐及晚餐前0．5h30min起效，達(dá)高峰時間為2~8h，持續(xù)時間12~24h餐前注射

[i][i]

胰島素使用注意事項波動性屈光不正原因：滲透壓改變引起血糖急劇升高：近視，患者常有明顯視力下降的感覺，血糖越高、病情越急，屈光改變越明顯。如不合并晶狀體病變時，近視一般多持續(xù)10天到數(shù)月。經(jīng)過治療血糖顯著下降時：遠(yuǎn)視，表現(xiàn)為看遠(yuǎn)、看近的視力都下降。由于常常同時存在眼球的調(diào)節(jié)障礙，視力下降更明顯，患者常訴有類似“花眼”的癥狀，遠(yuǎn)視的持續(xù)時間一般約10天至3周?；颊叩慕暸c遠(yuǎn)視均可與散光同時存在，且都是可逆性改變，但完全恢復(fù)的速度遠(yuǎn)較其發(fā)生時緩慢。注意向患者做好解釋工作。飲食治療

基本原則：遵循糖尿病的飲食治療原則

據(jù)患者標(biāo)準(zhǔn)體重及勞動強度計算每天所需的總熱量，按比例3餐或4餐分配制定食譜。

由于酸中毒病情較重，有厭食、惡心、食欲不振等，為保證患者每天所需的熱量，應(yīng)指導(dǎo)營養(yǎng)師改變進食形式。

昏迷患者：可經(jīng)胃管內(nèi)注入流質(zhì)飲食，流質(zhì)飲食中應(yīng)加菜泥或菜汁。當(dāng)胃管注入不能完成每日總熱量時，應(yīng)增加靜脈注中的液體量。

神志清楚者：有咀嚼功能者，應(yīng)給予高纖維飲食，防止便秘；

肥胖和有高血壓的患者：攝入食鹽應(yīng)控制在3g/日

胰島素注射后，適當(dāng)時間內(nèi)進食。

詳細(xì)觀察并記錄用藥后的反應(yīng)。做好患者教育和指導(dǎo)內(nèi)容：本病的常見誘因合理的飲食控制正確的尿糖測定胰島素注射的方法降糖藥的服用皮膚清潔和預(yù)防感染的措施

——目的：減少患者自我管理和護理的難度；患者及家屬積極參與和協(xié)助護理；鼓勵病人增強抗病的信心，保持良好的情緒中醫(yī)辨證施護心理飲食生活起居舌脈象的觀察等

制作病人隨身攜帶糖尿病保健卡

注明診斷，家庭住址，家屬聯(lián)系電話等以防萬一發(fā)生意外昏迷便于搶救。

高血糖處理流程

糖尿病酮癥酸中毒處理護理流程

優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)上班時間不能玩手機！做治療期間不能接打電話！護理改革的緊迫性病人不滿意社會不滿意政府不滿意護士也不滿意優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標(biāo)護士滿意患者滿意醫(yī)生滿意醫(yī)院滿意社會滿意政府滿意護理管理者的挑戰(zhàn)“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位”是二甲復(fù)審和三級醫(yī)院評審中的核心條款。1、訪談院長、副院長、護理部主任及其他相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人，對優(yōu)質(zhì)護理目標(biāo)和內(nèi)涵知曉和落實情況。2、訪談醫(yī)護人員與患者對護理服務(wù)滿意情況。什么是優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)？堅持“以病人為中心”，進一步規(guī)范臨床護理工作，切實加強基礎(chǔ)護理，改善護理服務(wù)，提高護理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護理服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)是由護理部牽頭、院領(lǐng)導(dǎo)大力支持，職能科室及臨床科室主任、醫(yī)生配合，護士長、護士參與的一項工作。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的內(nèi)涵以“病人為中心”，改革護理分工模式，落實責(zé)任制整體護理，提升護士專業(yè)水平，為患者提供安全、全程、全面、專業(yè)、人性化的護理服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標(biāo)

是加強臨床護理工作，強化基礎(chǔ)護理，改善護理服務(wù)，讓患者滿意、社會滿意、政府滿意。FIRSSPITA內(nèi)涵全程、全面生活照顧病情觀察治療護理健康指導(dǎo)連續(xù)、完整入院到出院8小時在崗，24小時負(fù)責(zé)對患者而言：在住院期間有1-2名責(zé)任護士負(fù)責(zé)對護士而言：每位護士須負(fù)責(zé)一定數(shù)量的患者。56HOSPITAL排班模式小組責(zé)任包干模式責(zé)任包床到人模式小組負(fù)責(zé)一切護理工作體現(xiàn)護士分層次合作做到8小時在班，24小時負(fù)責(zé)護士協(xié)作意識強組里每個護士的崗位職責(zé)明確醫(yī)護患之間更密切和諧。將病區(qū)病人平均分配每位護士，人人參與管理病人掌握病人情況有一定難度8小時在崗，直接護理患者的時間有限要求護士能力均衡57如何做好優(yōu)質(zhì)護理？1、轉(zhuǎn)變服務(wù)理念、提高服務(wù)意識借助榜樣的力量，充分發(fā)揮潛能保持積極樂觀的態(tài)度，充分衡量工作的利弊轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，服務(wù)端口前移真心對待自己的每一位病人2、提升服務(wù)質(zhì)量，提供優(yōu)質(zhì)護理換位思考，滿足病人的需求不斷摸索便捷的流程，積累優(yōu)質(zhì)護理的經(jīng)驗3、責(zé)任護士主要職責(zé)：晨間護理時認(rèn)真做好病房整理，主動和病人打招呼，讓病人對責(zé)任護士更加熟悉。晨間參加交接班，認(rèn)真聽取夜班護士及醫(yī)生的交班報告。參加床頭交接班，床頭有交接自己的病人。了解所管病人有無病情變化及特殊情況。為病人做任何治療護理時要將溝通放在重要位置。按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時報告醫(yī)生，及時處理。按時測量生命體征，及時記錄。及時提出護理問題，制定護理計劃。責(zé)任護士與小組包干相結(jié)合模式：病人入院到出院均由一名護士負(fù)責(zé)到底責(zé)任護士固定，服務(wù)時間固定護士與患者有效交流的時間較多責(zé)任護士可以做到8小時在班，24小時負(fù)責(zé)

8小時之外也由相對固定的護士負(fù)責(zé)與主管醫(yī)師的工作時間基本相符，便于溝通61做到接待熱心、護理精心，征求意見虛心，診療細(xì)心、解釋耐心，從患者的病情、用藥，到術(shù)前、術(shù)后注意事項，做到主動介紹，釋義答問、溝通到位；準(zhǔn)確、有效地實施各種醫(yī)囑；為每位患者提供各自疾病的用藥、健康指導(dǎo)，解決患者關(guān)切的問題，提供全面、耐心、細(xì)致的護理服務(wù)。實施優(yōu)質(zhì)護理豐富護理內(nèi)涵

優(yōu)質(zhì)護理核心一：改革分工方式優(yōu)質(zhì)護理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護理服務(wù)內(nèi)容優(yōu)質(zhì)護理核心三：人文護理優(yōu)質(zhì)護理核心四：簡化護理文書優(yōu)化護理流程。優(yōu)質(zhì)護理核心五：夯實基礎(chǔ)護理優(yōu)質(zhì)護理核心六：健康教育敢說會說協(xié)調(diào)溝通用心用情優(yōu)質(zhì)護理核心七：提升護士職業(yè)價值感優(yōu)質(zhì)護理核心一：改革分工方式

相對固定的白班制責(zé)任包干制，責(zé)任護士要充分了解所護理的病人優(yōu)點：連續(xù)全程確保病人安全優(yōu)質(zhì)護理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護理服務(wù)內(nèi)容1.加細(xì)?？萍膊∽o理常規(guī)2.各疾病、檢查健康教育、護理告知統(tǒng)一一致3.根據(jù)科室疾病臨床路徑制定相應(yīng)的護理路徑4.規(guī)范各種手術(shù)護理流程5.梳理完善臨床護理規(guī)章制度6.使各項工作有章可循優(yōu)質(zhì)護理核心三：人文護理

優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標(biāo)：

換液不用叫護理專人管熱情灑滿床四有，五心，六個一，七聲四有：入院有人迎，檢查有人陪，困難有人幫，出院有人送。五心：愛心，耐心，熱心，細(xì)心，責(zé)任心。六個一：一聲問候，一個微笑，一把椅子，一杯熱水，一本健康教育手冊，一張聯(lián)系卡。七聲：入院有問候聲，巡視有稱呼聲，操作前有解釋聲，操作中有安慰聲，操作失誤有道歉聲，配合操作有致謝聲，出院有歡送聲真正體現(xiàn)人性化服務(wù)。

優(yōu)質(zhì)護理核心四：簡化護理文書優(yōu)化護理流程。以患者為中心優(yōu)化工作流程。以護理程序為工作主線，進行相關(guān)表格設(shè)計。設(shè)計思路為護士評估患者護理需要，制定當(dāng)日護理工作計劃，按照患者實際需求，有計劃地、定時地落實各項護理措施。護理記錄以打鉤形式為主，減少文字書寫。優(yōu)質(zhì)護理核心五：夯實基礎(chǔ)護理

晨間護理四部曲：一問（問候病人）二看（查看病情）三做（基礎(chǔ)護理）四教（健康宣教）優(yōu)質(zhì)護理核心六：健康教育敢說會說

協(xié)調(diào)溝通用心用情健康教育在病人想問之前；專業(yè)叮囑在病人不了解之前；