結(jié)核病的診斷和治療-課件

結(jié)核病的診斷和治療1ppt課件一、結(jié)核的簡要發(fā)展史1869年法國的Villemin通過動物實驗證明結(jié)核病為傳染性疾病1882年科赫發(fā)現(xiàn)了結(jié)核菌，明確了結(jié)核菌是結(jié)核病的致病菌，為結(jié)核病的預防、診斷、治療的進一步研究奠定了基礎(chǔ)；1944年發(fā)現(xiàn)鏈霉素1951年發(fā)現(xiàn)異煙肼1965年發(fā)現(xiàn)利福平在聯(lián)合化療原則指導下，新發(fā)現(xiàn)結(jié)核病的治愈率達到95%。2ppt課件一、結(jié)核的簡要發(fā)展史目前形勢：全球惡化

20世紀80年代中期以后，結(jié)核病出現(xiàn)了全球惡化趨勢。世界衛(wèi)生組織（WHO）于1993年宣布結(jié)核病處于“全球緊急狀態(tài)3ppt課件一、結(jié)核的簡要發(fā)展史

結(jié)核病再次流行的原因：人類免疫缺陷病毒（HIV）感染的流行多重耐藥結(jié)核分枝桿菌感染的增多貧窮人口增長移民增加4ppt課件一、結(jié)核的簡要發(fā)展史我國疫情：我國是全球22個結(jié)核病高負擔國家之一，耐多藥肺結(jié)核患者人數(shù)位居全球首位；普通肺結(jié)核患者人數(shù)位居全球第二位，僅次于印度。我國肺結(jié)核疫情特點：一感染人數(shù)多：全國約5.5億人感染，明顯高于全球平均感染水平。二發(fā)病人數(shù)多：目前我國肺結(jié)核病年發(fā)病數(shù)約130萬，占全球14.3%。三現(xiàn)患人數(shù)多：全國有活動性肺結(jié)核患者約523萬人。四耐藥患者人數(shù)多：每年新發(fā)耐多藥結(jié)核數(shù)約為12萬。五結(jié)核/艾滋病雙重感染人數(shù)多。我國目前雙重感染人數(shù)約為1.9萬。六疫情分布不平衡：農(nóng)村地區(qū)高于城鎮(zhèn)，西部地區(qū)高于東部地區(qū)，患病率隨年齡增加呈上升趨勢，男性高于女性。5ppt課件一、結(jié)核的簡要發(fā)展史和田地區(qū)疫情：和田地區(qū)結(jié)核病基礎(chǔ)病情嚴重，是全疆結(jié)核病高發(fā)區(qū)之一，每年報告肺結(jié)核發(fā)病人數(shù)近4000例。并且難治肺結(jié)核病人逐年增多，未來數(shù)年內(nèi)將可能出現(xiàn)以耐藥菌為主的流行態(tài)勢。根據(jù)全疆2011年結(jié)核病流行病學調(diào)查結(jié)果，和田地區(qū)活動性肺結(jié)核患病率、涂陽（涂片法）肺結(jié)核患病率、菌陽（濃縮集菌法）肺結(jié)核患病率分別為1254/10萬、157/10萬、236/10萬。據(jù)此推算，我地區(qū)目前結(jié)核病患者約2.5萬例、傳染性肺結(jié)核患者近3100例，主要以青壯年為主。結(jié)核病是導致眾多家庭因病致貧、因病返貧的重要原因之一。（注：我國2000年活動性肺結(jié)核患病率169/10萬，2010年下降到66/10萬）6ppt課件二、結(jié)核病的病原學結(jié)核分枝桿菌（Mycobacteriumtuberculosis）是結(jié)核病的病原菌，在分類學上屬于原核生物界、厚壁菌門、放線菌綱、放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬。一般將結(jié)核分枝桿菌分為人型、牛型、非洲型和鼠型四類。人類肺結(jié)核的致病菌90%以上為人型結(jié)核分枝桿菌。7ppt課件二、結(jié)核病的病原學病原的生物學特性1.多形性：典型細長稍彎曲桿菌，可呈現(xiàn)T、V、Y字形及絲狀、球狀、棒狀。2.抗酸性：結(jié)核分枝桿菌耐酸染色呈紅色，可抵抗鹽酸酒精的脫色作用，故稱為抗酸桿菌。一般細菌無抗酸性，因此可作鑒別分枝桿菌和其他細菌的方法。但是一些非結(jié)核分枝桿菌也呈現(xiàn)抗酸性，需要通過特殊的菌種鑒定方法。3.生長緩慢：結(jié)核分枝桿菌對營養(yǎng)有特殊要求，為需氧菌，但5%～10%的CO2能刺激其生長，適宜生長溫度為37℃，培養(yǎng)時間耗時長，一般2～4周。4.抵抗力強：結(jié)核分枝桿菌對干燥、冷、酸、堿等抵抗力強。（濕熱80℃5分鐘、95℃1分鐘或煮沸100℃5分鐘可；5%石炭酸或1.5%煤酚皂溶液需要24小時，70%酒精2分鐘內(nèi)，太陽光直射下痰中結(jié)核分枝桿菌經(jīng)2～7小時即可被殺死，10W紫外線燈距照射物0.5～1m，照射30分鐘具有明顯殺菌作用）5.菌體結(jié)構(gòu)復雜，類脂質(zhì):組織壞死、干酪液化、空洞發(fā)生以及結(jié)核變態(tài)反應；蛋白質(zhì)：結(jié)核菌素的主要成份；多糖類：免疫應答有關(guān)。8ppt課件三、結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展（一）原發(fā)性結(jié)核的形成結(jié)核分枝桿菌→肺泡巨噬細胞→生長繁殖→肺組織→炎性病變稱為原發(fā)病灶。原發(fā)病灶中的結(jié)核分枝桿菌沿著肺內(nèi)引流淋巴管到達肺門淋巴結(jié),引起淋巴結(jié)腫大。原發(fā)病灶和腫大的氣管支氣管淋巴結(jié)合稱為原發(fā)綜合征或原發(fā)性結(jié)核。9ppt課件三、結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展（二）原發(fā)病灶結(jié)核菌大部分被消滅少量處于休眠持續(xù)休眠繼發(fā)結(jié)核病10ppt課件四、結(jié)核病的病理基礎(chǔ)

主要病理變化為炎癥滲出、增生和干酪樣壞死一，以炎癥滲出為主的病變充血、水腫、白細胞浸潤。二，以增生為主的病變結(jié)核結(jié)節(jié)：類上皮細胞積聚成團，中央有朗漢斯巨細胞，外周有較多的淋巴細胞。三，以變質(zhì)為主的病變干酪樣壞死：細胞膨脹發(fā)生脂肪變性直至碎裂壞死，然后釋放蛋白溶解酶，使組織溶解形成凝固性壞死。四，纖維化和鈣化11ppt課件五、結(jié)核病的分類標準結(jié)核性胸膜炎肺外結(jié)核菌陰肺結(jié)核原發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核浸潤性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核結(jié)核球干酪樣肺炎纖維空洞性肺結(jié)核12ppt課件六、結(jié)核病的臨床癥狀（一）全身癥狀發(fā)熱為最常見癥狀，多為長期午后低熱。倦怠乏力盜汗食欲減退和體重減輕等育齡女性患者可以有月經(jīng)不調(diào)。13ppt課件六、結(jié)核病的臨床癥狀（二）呼吸系統(tǒng)癥狀1．咳嗽咳痰：是肺結(jié)核最常見癥狀。2．咯血：約1/3～1/2的患者有咯血。3．胸痛：結(jié)核累及胸膜時可表現(xiàn)胸痛，隨呼吸運動和咳嗽加重。4．呼吸困難：多見于干酪樣肺炎和大量胸腔積液患者。14ppt課件五、結(jié)核病的臨床癥狀（三）肺外結(jié)核癥狀結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腹膜炎腸結(jié)核淋巴結(jié)核15ppt課件七、體征慢性消耗病容，營養(yǎng)不良貧血肺部體征視病變性質(zhì)和范圍：結(jié)核性胸膜炎出現(xiàn)胸水時可出現(xiàn)胸腔積液的相應體征。少數(shù)患者可以有類似風濕熱樣表現(xiàn)，多見于青少年女性，常累及四肢大關(guān)節(jié)，在受累關(guān)節(jié)附近可見結(jié)節(jié)性紅斑或環(huán)形紅斑，間歇出現(xiàn)，稱為結(jié)核性風濕熱。肺外結(jié)核的相應體征:結(jié)腦、結(jié)腹、腸結(jié)核….

16ppt課件七、結(jié)核病的診斷●結(jié)核病的臨床診斷●結(jié)核病影象學診斷●結(jié)核病的實驗室檢查17ppt課件八、結(jié)核病的診斷

（一）臨床診斷●病史特點●臨床表現(xiàn)●體征18ppt課件八、結(jié)核病的診斷警惕下列情況結(jié)核病的存在：◆近期有結(jié)核病接觸史、尤其是與排菌肺結(jié)核病人密切接觸者◆近期反復感冒遷延不愈者、或出現(xiàn)咳嗽兩周以上及/或痰中帶血以及咯血者。◆有肺外結(jié)核史、出現(xiàn)呼吸道癥狀者?！糇鲞^胃大部切除術(shù)、近期有遷延不愈的呼吸道癥狀者?！糸L期激素治療或用免疫抑制劑?！艚趦?nèi)生活不規(guī)律、過勞、精神創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良、妊娠、分娩伴持續(xù)呼吸道癥狀者?！舭捳钚越Y(jié)膜角膜炎◆結(jié)節(jié)性紅斑◆全身風濕性疼痛→應警惕發(fā)生結(jié)核病。19ppt課件八、結(jié)核病的診斷（二）肺結(jié)核的影像學診斷◆原發(fā)性肺結(jié)核：原發(fā)綜合征原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大肺門淋巴結(jié)20ppt課件

原發(fā)綜合征影像學

21ppt課件八、結(jié)核病的診斷（二）肺結(jié)核的影像學診斷◆血播性肺結(jié)核：

彌漫分布結(jié)節(jié)狀陰影急性~三均勻（大小，密度，分布）慢性~三不均勻22ppt課件

血行播散型肺結(jié)核影像學

23ppt課件

血行播散型肺結(jié)核影像學

大小、分布、密度不均勻。24ppt課件八、結(jié)核病的診斷（二）肺結(jié)核的影像學診斷◆繼發(fā)性肺結(jié)核：浸潤性~有可逆病變纖維空洞~基本無可逆病變干酪肺炎~大片濃密的陰影

結(jié)核球25ppt課件

浸潤性肺結(jié)核（多發(fā)生在雙肺尖及鎖骨下，滲出性病灶）

26ppt課件27ppt課件28ppt課件

空洞性性肺結(jié)核

29ppt課件

干酪樣肺炎：多見于免疫低下患者，大葉性干酪樣肺炎X線呈密度均勻的磨玻璃狀陰影。

干酪樣肺炎30ppt課件

結(jié)核球（干酪樣病變部分吸收，局灶后被周邊纖維膜包裹）

31ppt課件32ppt課件

結(jié)核球

33ppt課件慢性纖維空洞型肺結(jié)核：一個肺野或兩個肺野（中老年人多見）廣泛的纖維索條病變同側(cè)或?qū)?cè)可見斑片狀及結(jié)節(jié)狀病灶縱隔向患側(cè)移位無病變區(qū)呈代償性肺氣腫合并肺心病34ppt課件35ppt課件36ppt課件八、結(jié)核病的診斷（二）肺結(jié)核的影像學診斷◆結(jié)核性胸膜炎：

結(jié)核性干性胸膜炎：

：X線僅見膈運動受限，肺透明度略減低

結(jié)核性滲出性胸膜炎：X線表現(xiàn)為胸腔積液，病程較長，可引起胸膜增厚、粘連、甚至鈣化。

37ppt課件右側(cè)結(jié)核性胸膜炎。右側(cè)胸腔中量積液并壁層胸膜增厚，胸膜面光滑。38ppt課件39ppt課件40ppt課件CT檢查在結(jié)核診斷中的作用：①發(fā)現(xiàn)胸部隱蔽部位病變。②有利于發(fā)現(xiàn)胸片尚不能明確的空洞。③CT值測定有助于明確病灶的性質(zhì)（例如滲出性病變CT值10~20Hu，干酪樣肺炎一般20~30Hu，結(jié)核球10~90Hu）④CT引導下肺穿刺有助肺部疾病的鑒別。41ppt課件八、結(jié)核病的診斷（三）肺結(jié)核實驗室診斷◆細菌學檢查涂片集菌培養(yǎng)（菌種鑒定，藥敏試驗）

涂片或集菌判斷標準（略）42ppt課件八、結(jié)核病的診斷（三）肺結(jié)核實驗室診斷◆PCR方法●PCR是一種特定的DNA片段體外擴增技術(shù)，即利用DNA片段技術(shù)，檢測結(jié)核菌DNA的方法?！裉攸c：快速、敏感、特異●缺點：無法區(qū)分死菌，活菌。仍存在假陽性、假陰性的現(xiàn)象

43ppt課件八、結(jié)核病的診斷（三）肺結(jié)核實驗室診斷◆腺苷脫氨酶(Adenosin

Deaminase---ADA)：

結(jié)核病時T淋巴細胞受到刺激，向母細胞方向轉(zhuǎn)化ADA活性升高，故測定ADA活性對結(jié)核病的診斷有重要意義，尤其是在漿膜腔積液中的診斷價值更高。臨床上一般顯示胸水ADA＞45u/L提示為結(jié)核性，且結(jié)核性胸水與血清ADA比值大于1。44ppt課件八、結(jié)核病的診斷（三）肺結(jié)核實驗室診斷◆結(jié)核菌素實驗：純蛋白衍生物PPD

選擇左側(cè)前臂中上部1/3處，0.1ml（5IU）皮內(nèi)注射，48～72小時觀察和記錄結(jié)果。手指輕觸硬結(jié)邊緣，測量硬結(jié)的橫徑和縱徑，得出平均直徑＝（橫徑+縱徑）/2，而不是測量紅暈直徑，硬結(jié)為特異性變態(tài)反應，而紅暈為非特異性反應。硬結(jié)直徑≤4mm為陰性5～9mm為弱陽性10～19mm為陽性，≥20mm或雖＜20mm但局部出現(xiàn)水泡和淋巴管炎為強陽性反應。45ppt課件PPD陽性的意義：①結(jié)核菌素強陽性伴有肺部病灶時，則支持結(jié)核病的診斷，但胸部X線正常者表示對結(jié)核菌感染反應強烈，可予以結(jié)核病預防化療。②結(jié)核菌素試驗呈一般陽性反應僅表示有結(jié)核菌感染勿需治療。③對結(jié)核菌素試驗新近陽性者，應視為結(jié)核菌新感染者。46ppt課件PPD陰性的意義：●未感染結(jié)核菌●結(jié)核菌素皮試液失效●結(jié)核菌感染4-8周內(nèi)，變態(tài)反應尚未形成●急性傳染病，病情危重●免疫功能低下疾病或正在應用免疫抑制劑●結(jié)節(jié)病，腫瘤，老人反應↓47ppt課件八、結(jié)核病的診斷（三）肺結(jié)核實驗室診斷◆抗結(jié)核抗體一般是以結(jié)核菌菌體特異性蛋白作為抗原，檢測其特異性抗體的存在而對結(jié)核病做出診斷，特點是簡便快速，但受患者免疫狀態(tài)等因素的限制，其敏感性及特異性均未達到理想水平。48ppt課件八、結(jié)核病的診斷（三）肺結(jié)核實驗室診斷◆γ干擾素釋放分析（IGRA）技術(shù)

基本原理機體感染結(jié)核桿菌以后，存在于血液中的特異性淋巴細胞會在再次接觸結(jié)核桿菌特異性抗原時，產(chǎn)生和分泌IFN-γ。通過定量檢測釋放的IFN-γ的水平或釋放IFN-γ的細胞計數(shù)，可以對結(jié)核桿菌的感染情況做出判斷。49ppt課件IGRA技術(shù)特點敏感性高特異性高安全快速50ppt課件八、結(jié)核病的診斷（四）支氣管鏡檢查①有助于發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)膜結(jié)核和肉芽腫，并可直接確定支氣管內(nèi)膜結(jié)核的部位，性質(zhì)和嚴重程度及有否淋巴結(jié)支氣管瘺，食道氣管瘺。②留取各種標本（肺泡灌洗液，刷片，取活檢）進行組織學、細菌學檢查。

③鏡下對支氣管內(nèi)膜結(jié)核的潰瘍、肉芽腫瘺孔直接用藥。51ppt課件八、結(jié)核病的診斷（五）胸腔鏡檢查直接觀察胸膜腔病變和診斷胸膜疾病。觀察肺，胸膜破口的部位，范圍，選擇治療的方法，確定引流管最佳部位，有助于胸膜腔病變診斷和治療。52ppt課件八、結(jié)核病的診斷（六）活組織檢查：

淋巴結(jié)的穿刺或活檢，肺活檢和胸膜活檢進行病理檢查均有助于結(jié)核病及疑難病例的診斷。53ppt課件菌陰肺結(jié)核的診斷中華醫(yī)學會結(jié)核病學會制定了診斷菌陰肺結(jié)核的8條依據(jù)：

⑴典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)。

⑵抗結(jié)核治療有效。

⑶臨床可排除其它非結(jié)核性肺部疾患。

⑷PPD（5IU）強陽性；血清抗結(jié)核抗體陽性。

⑸痰結(jié)核菌PCR+探針檢測呈陽性。

⑹肺外組織病理證實結(jié)核病變。

⑺BALF檢出抗酸分枝桿菌。

⑻支氣管或肺部組織病理證實結(jié)核病變。

具備⑴～⑹中的3項或⑺～⑻中的任何1項可確診。54ppt課件九、肺結(jié)核的記錄方式按結(jié)核分類、病變部位、范圍、痰菌情況、化療史程序書寫：如：原發(fā)型肺結(jié)核右中涂（-）初治

繼發(fā)型肺結(jié)核雙上涂（+）復治55ppt課件十、結(jié)核病的治療目的：清除細菌，修復病灶手段：自身免疫

化學治療

手術(shù)治療56ppt課件十、結(jié)核病的治療生物學機制宿主體內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌按生長代謝速度分為A、B、C、D四群。A群為快速生長菌群，代謝旺盛，多存在于巨噬細胞以外的空洞或干酪病灶中，多數(shù)抗結(jié)核藥物對其有效，其中異煙肼的作用最強，利福平次之B菌群為存在于巨噬細胞內(nèi)酸性環(huán)境中生長緩慢的菌群，吡嗪酰胺對該菌群最敏感，發(fā)揮作用最強C菌群為大部分時間處于休眠狀態(tài)，僅有短暫突發(fā)性旺盛生長的菌群，利福平對該菌群的作用最佳D菌群為完全休眠菌。57ppt課件十、結(jié)核病的治療抗結(jié)核藥物對結(jié)核桿菌的影響：⑴阻礙細胞壁的合成：異煙肼、吡嗪酰胺、乙硫異煙胺、丙硫異煙胺⑵阻礙結(jié)核分枝桿菌蛋白質(zhì)的合成：

氨基糖苷類和環(huán)型多肽類抗結(jié)核藥⑶阻礙核糖核酸的合成：

利福平、乙胺丁醇⑷干擾菌體代謝：①影響結(jié)核分枝桿菌氧的運輸和傳遞：異煙肼(INH)、鏈霉素(SM)、吡嗪酰胺(PZA)②阻礙葉酸合成：對氨基水楊酸鈉(PAS)③妨礙糖和脂肪的代謝：EMB58ppt課件十、結(jié)核病的治療基本化療藥物作用特點和主要不良反應㈠異煙肼（INH，H）⒈藥理作用機制：對結(jié)核分枝桿菌具有強大的殺菌作用，是全效殺菌藥。可殺滅細胞內(nèi)或細胞外的結(jié)核分枝桿菌?？诜?00mg的劑量。2.不良反應1）周圍神經(jīng)炎：四肢感覺異常，肌肉痙攣等。

2）中樞癥狀：欣快感，興奮，記憶力減退，抑郁，中毒性腦病，癲癇發(fā)作等。

3）肝臟損害：轉(zhuǎn)氨酶升高，極少有黃疸出現(xiàn)，發(fā)生急性肝壞死或肝萎縮者更為罕見。

4）內(nèi)分泌失調(diào)：男性乳房增大，柯興氏綜合癥，月經(jīng)不調(diào)，陽萎等。

5）血液系統(tǒng)：貧血，白細胞、血小板減少等。

6）過敏反應：皮疹，藥物熱。

7）胃腸道反應：惡心，嘔吐，腹瀉，便秘等。59ppt課件十、結(jié)核病的治療基本化療藥物作用特點和主要不良反應㈡利福平(RFP，R)

⒈藥理作用及作用機制：對細胞內(nèi)、細胞外、任何生長環(huán)境、生長狀態(tài)的結(jié)核分枝桿菌均有殺菌作用，是一種完全殺菌藥。作用機制：利福平與細菌的RNA聚合酶β亞基結(jié)合，干擾信息核糖核酸（mRNA）的合成，進而阻礙其DNA的合成，抑制結(jié)核分枝桿菌的生長，繁殖，導致細菌死亡。2.不良反應：

1〉肝損害：多為一過性轉(zhuǎn)氨酶升高，可出現(xiàn)黃疸，亦可引起急性壞死性肝炎。

2）胃腸道反應：惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉等。

3）過敏反應：用于間歇療法或治療間斷后再用藥時易發(fā)生過敏反應。表現(xiàn)為流感樣綜合征等。

4）血液系統(tǒng)反應：骨髓抑制，白細胞、血小板減少；急性溶血性貧血。

5）神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈，頭痛，疲倦等。

6）其它副反應：血壓升高，心律失常，關(guān)節(jié)腫脹。60ppt課件十、結(jié)核病的治療基本化療藥物作用特點和主要不良反應㈢吡嗪酰胺(PZA，Z)⒈藥理作用機制：在酸性環(huán)境中有較強的殺菌作用，對酸性環(huán)境中緩慢生長的吞噬細胞內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌是目前最佳殺菌藥物。2.不良反應：1）肝損害：PZA的肝毒性與劑量、療程有關(guān)。用量大、療程長不良反應較多見。表現(xiàn)為肝腫大，壓痛，轉(zhuǎn)氨酶升高，偶可因肝壞死而造成死亡。

2）關(guān)節(jié)痛：PZA的代謝產(chǎn)物吡嗪酸能抑制腎小管對尿酸的清除作用，使尿酸升高，停藥48小時內(nèi)恢復正常。

3）胃腸道反應：食欲不振，惡心，嘔吐。

4）過敏反應：偶見發(fā)熱、皮疹、對光過敏、皮膚暴露部位呈鮮紅色。

61ppt課件十、結(jié)核病的治療基本化療藥物作用特點和主要不良反應（四）乙胺丁醇(EMB，E)⒈藥理作用機制：乙胺丁醇對結(jié)核分枝桿菌有較強的抑菌作用，主要阻礙核糖核酸的合成，EMB不易透過血腦屏障，但腦膜炎時腦脊液中的含量約為血濃度的15%~40%，可達到足夠治療的濃度。2.不良反應：1）視神經(jīng)炎：是EMB最多見的副反應。表現(xiàn)為：視力下降，視野縮小，眼球運動疼痛，干燥感，異物感，辨色力減弱等。

2）其他神經(jīng)系統(tǒng)反應：：周圍神經(jīng)炎，表現(xiàn)為下肢麻木，異物爬行感，感覺過敏及活動障礙，個別可出現(xiàn)聽神經(jīng)損害，聽力障礙，聲帶麻痺等。

3）過敏反應：皮疹，嚴重可到剝脫性皮炎，血小板減少性紫癜，支氣管痙攣導致呼吸困難、過敏性休克等。

4）其他副反應：關(guān)節(jié)痛，低鈣血癥，消化道反應，阿斯綜合征，帕金森氏病等。

62ppt課件十、結(jié)核病的治療基本化療藥物作用特點和主要不良反應㈤鏈霉素(Streptomycin，SM，S)⒈藥理作用機制：僅對吞噬細胞外的結(jié)核分枝桿菌具有殺菌作用，為半效殺菌藥。阻礙結(jié)核分枝桿菌蛋白質(zhì)合成的多個環(huán)節(jié)，影響蛋白質(zhì)合成致細菌死亡。難以透過血腦屏障，腦膜炎時腦脊液中濃度可達到有效濃度。2.不良反應：1）耳毒性：以前庭損害較多見，耳蝸損害較遲發(fā)生。表現(xiàn)為：眩暈，運動失調(diào)，耳鳴，耳聾。

2）腎毒性：多見蛋白尿，管型尿，少數(shù)出現(xiàn)腎功能減退。

3）過敏反應：皮疹，發(fā)熱，嗜酸性粒細胞增多，血管神經(jīng)性水腫，剝脫性皮炎，過敏性休克等。

4）口唇、面或四肢麻木，與SM本身及所含雜質(zhì)有關(guān)

5）骨髓抑制：粒細胞、血小板減少，再生障礙性貧血

6）神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用

63ppt課件十、結(jié)核病的治療化學治療的原則：十字方針。早期：控制傳染源、有利于病灶愈合聯(lián)合：避免耐藥菌產(chǎn)生規(guī)律：針對細菌生長特點，殺滅細菌適量：避免不良反應全程：盡可能殺滅病灶中的細菌64ppt課件十、結(jié)核病的治療-化療方案（一）初治肺結(jié)核化療方案：標準短程化療方案：2HRZ（E或S）/4HRHRZ聯(lián)合能殺滅三種不同生長狀態(tài)的結(jié)核菌可以有效阻止耐藥的發(fā)生防止復發(fā)65ppt課件十、結(jié)核病的治療-化療方案（一）初治肺結(jié)核化療方案：了解一下固定劑量復合劑（FDC）成分：每片藥中含有固定劑量的兩種以上藥物及賦形劑

INH+RFPINH+RFP+PZA,

INH+RFP+PZA+EMB,66ppt課件為什么要用FDC?優(yōu)點：1減少服藥體積，提高依從性2簡化處方，便于督導服藥3規(guī)范治療，避免耐藥的產(chǎn)生缺點：發(fā)生藥物不良反應，難以判斷為何藥所致。67ppt課件在討論復治化療方案前，先了解一下耐藥結(jié)核

耐藥結(jié)核病的分類：

WHO“耐多藥結(jié)核病治療指南”中對耐藥的劃分較為科學和實用，其耐藥分為以下三種：

⑴單一耐藥：指結(jié)核分枝桿菌對一種一線抗結(jié)核藥物耐藥

⑵多耐藥：指結(jié)核分枝桿菌對一種以上的一線抗結(jié)核藥物耐藥，但不包括同時對異煙肼，利福平耐藥

⑶耐多藥MDR：對一種以上的抗結(jié)核藥物至少包括異煙肼，利福平耐藥。

耐藥機制：略

68ppt課件注意交叉耐藥問題1、RFP和RFT，KM和AMK，Eto和Pto，F(xiàn)Q之間存在完全交叉耐藥。只要一種耐藥就不要選擇另一種。2、SMKMAMK為單向耐藥，對SM耐藥可以選擇KM和AMK，但耐KM或AMK不能再使用SM。69ppt課件耐藥結(jié)核病的診斷實驗室+兩者結(jié)合，做出正確診斷

臨床診斷70ppt課件詢問病史要點既往用藥史：聯(lián)合or單用或假聯(lián)合？每階段療效（細菌、胸片、臨床癥狀）是否存在影響療效的因素（藥物、機體、局部）接觸史、居住地耐藥流行情況71ppt課件

抗結(jié)核藥物重新分組

一線口服抗結(jié)核藥物HRZE注射用抗結(jié)核藥物SMKMAMKCM氟喹諾酮類藥物OFX氧氟沙星

LFX左氧氟沙星

MFX莫西沙星二線口服抗結(jié)核藥物療效不確切的抗結(jié)核藥物PAS對氨水楊酸鈉

CS環(huán)絲氨酸

Eto乙硫異煙胺/Pto

丙硫異煙胺未被推薦為常規(guī)用藥(氨芐青霉素/克拉維酸,氨苯吩嗪,克拉霉素)、利奈唑胺、亞胺培南，大劑量異煙肼72ppt課件十、結(jié)核病的治療-化療方案（二）復治肺結(jié)核化療方案：復治患者的復雜性未完成初治方案：耐藥？？初治失?。耗退?+復發(fā)：早期復發(fā)，耐藥+++多次失敗，慢性排菌：耐藥++++73ppt課件十、結(jié)核病的治療-化療方案（二）復治肺結(jié)核化療方案：前三類建議立即開始規(guī)劃方案，有條件者同時做DST（藥物敏感性試驗）；2月強化期結(jié)束后涂陽，延長強化期，DST。慢性排菌患者強力建議行DST，依據(jù)結(jié)果制定化療方案有強力證據(jù)證明有耐藥可能時，選用耐藥方案74ppt課件十、結(jié)核病的治療-化療方案（二）復治肺結(jié)核化療方案：1、無耐藥的復治：2HRZES/HRZE/5HRE75ppt課件十、結(jié)核病的治療-化療方案（二）復治肺結(jié)核化療方案：1、耐異煙肼的復治：◆采用復治方案：