醫(yī)學(xué)專題-咯血診治

咯血的診斷(zhěnduàn)與處理程文(chénɡwén)星第一頁，共六十七頁。編輯ppt咯血(kǎxiě)（hemoptysis）指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口咯出。

喉定義第二頁，共六十七頁。編輯ppt口腔(kǒuqiāng)與鼻咽部嘔血

喉咯血與其它部位出血(chūxiě)的鑒別第三頁，共六十七頁。編輯ppt鑒別時須先檢查口腔與鼻咽部，觀察局部有無出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶；鼻腔后部出血，尤其是出血量較多，易與咯血(kǎxiě)混淆。此時由于血液經(jīng)后鼻孔沿軟腭與咽后壁下流，使患者在咽部有異物感，用鼻咽鏡檢查即可確診。需要與嘔血進行鑒別。第四頁，共六十七頁。編輯ppt嘔血是指上消化道出血(chūxiě)經(jīng)口腔嘔出，出血(chūxiě)部位多見于食管、胃及十二指腸等。對于咯血與嘔血可根據(jù)病史、體征及其他檢查方法進行(jìnxíng)鑒別第五頁，共六十七頁。編輯ppt第六頁，共六十七頁。編輯ppt血管(xuèguǎn)起源肺部的血液(xuèyè)來源于兩條獨立的血液(xuèyè)循環(huán)系統(tǒng)肺動脈及其分支低壓力系統(tǒng)供給(gōngjǐ)約95％的肺組織血供支氣管動脈來源于主動脈，高壓力系統(tǒng)供給約5％的肺組織血供主要供給氣道和支持組織第七頁，共六十七頁。編輯ppt支氣管動脈(dòngmài)對于咯血而言，通常比肺循環(huán)更為重要一側(cè)肺組織由1－2支支氣管動脈供血通常起源于主動脈（較少起源于肋間動脈）為氣道、淋巴系統(tǒng)(xìtǒng)、臟層胸膜、部分縱隔器官提供富含養(yǎng)料的血供在某些情況下，支氣管循環(huán)畸形扭曲，可能成為大咯血的原因第八頁，共六十七頁。編輯ppt支氣管循環(huán)的血流量通常(tōngcháng)占整個心輸出量的1％。在某些病理（如TB、支擴等）情況下，其血流量可升至4％；在原發(fā)性肺癌可增至7％。第九頁，共六十七頁。編輯ppt臨床(línchuánɡ)的咯血90％以上來自支氣管動脈。肺循環(huán)一般很少引起咯血，除非在結(jié)核空洞、壞死性的肺栓塞等第十頁，共六十七頁。編輯ppt【病因與發(fā)生機制】咯血原因很多，主要(zhǔyào)見于呼吸系統(tǒng)和心血管疾病。1肺部疾病234支氣管疾病(jíbìng)心血管疾病(jíbìng)其他第十一頁，共六十七頁。編輯ppt各種(ɡèzhǒnɡ)原因在咯血中所占的比重國外456例患者的病因(bìngyīn)分布：（1）結(jié)核：44％（201）（2）支氣管、肺部炎癥：43％（197）（3）肺癌：7％（32）（4）其他：5％（26）(MichaelL,etal.CritCareMed1985;13-443):438第十二頁，共六十七頁。編輯ppt國內(nèi)917例患者的病因分布：（1）支氣管、肺部炎癥(yánzhèng)：44.1%（2）肺癌：34.6%（3）肺結(jié)核：8.2%（4）支擴：4.4%第十三頁，共六十七頁。編輯ppt國內(nèi)另一組5488例患者病因(bìngyīn)分布

(1)惡性腫瘤：44.6%(2)支氣管、肺部炎癥：35.3%(3)肺結(jié)核：5.8%(4)支氣管擴張：4.3%第十四頁，共六十七頁。編輯ppt在大咯血病人(bìngrén)中：

1.支氣管擴張：30％

2.肺癌：20％

3.肺結(jié)核：15－20％第十五頁，共六十七頁。編輯ppt診斷(zhěnduàn)與評估出血量最初(zuìchū)24小時內(nèi)咯血超過30－50ml的病人死亡的風(fēng)險明顯增加，應(yīng)該予以收入院進一步評估JohnsonJL,PostgraduateMedicine,2002,112;4:101-8第十六頁，共六十七頁。編輯ppt1．支氣管疾?。褐夤軘U張(kuòzhāng)癥支氣管肺癌病因(bìngyīn)與發(fā)病機制第十七頁，共六十七頁。編輯ppt第十八頁，共六十七頁。編輯ppt⑴損傷支氣管黏膜⑵病灶處毛細血管通透性增高(zēnggāo)⑶黏膜下血管破裂

發(fā)病機制第十九頁，共六十七頁。編輯ppt我國最常見的咯血原因：肺結(jié)核發(fā)病機制：小量咯血：毛細血管通透性增高，血液(xuèyè)滲出中量咯血：小血管管壁破潰大量咯血：動靜脈瘺破裂，小動脈瘤破裂2．肺部疾病(jíbìng)：第二十頁，共六十七頁。編輯ppt在我國，引起咯血的首要原因仍為肺結(jié)核。發(fā)生咯血的肺結(jié)核多為浸潤型、空洞型肺結(jié)核和干酪性肺炎，急性血型播散性肺結(jié)核較少出現(xiàn)咯血。肺結(jié)核咯血的機制為結(jié)核病變使毛細血管通透性增高，血液滲出，導(dǎo)致痰中帶血或小血塊；如病變累及小血管使管壁破潰，則造成中等量咯血；如空洞壁肺動脈分支形成的小動脈瘤破裂，或繼發(fā)的結(jié)核性支氣管擴張形成的動靜脈瘺破裂，則造成大量咯血，甚至危及(wēijí)生命。第二十一頁，共六十七頁。編輯ppt肺炎第二十二頁，共六十七頁。編輯ppt多見二尖瓣狹窄，其次先心病致肺動脈高壓或原發(fā)性高血壓發(fā)病機制：(1)肺瘀血致肺泡(fèipào)壁或支氣管內(nèi)膜毛細血管破裂(2)支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂

3．心血管疾病(jíbìng)：第二十三頁，共六十七頁。編輯ppt血小板減少(jiǎnshǎo)性紫癜白血病血友病再生障礙性貧血4.其他(qítā)：血液病、氣管或支氣管子宮內(nèi)膜異位癥等第二十四頁，共六十七頁。編輯ppt

【臨床表現(xiàn)】1、年齡(niánlíng)2、咯血量3、顏色和性狀第二十五頁，共六十七頁。編輯ppt1.年齡(niánlíng)青壯年咯血常見于肺結(jié)核、支氣管擴張癥、二尖瓣狹窄等40歲以上(yǐshàng)有長期吸煙史(紙煙20支／日×20年以上(yǐshàng))者，應(yīng)高度注意支氣管肺癌的可能性兒童慢性咳嗽伴少量咯血與低色素貧血，須注意特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥的可能。第二十六頁，共六十七頁。編輯ppt2.咯血(kǎxiě)量小量(xiǎoliàng)咯血：每日咯血量在100ml以內(nèi)中等量咯血：每日100~300ml大量咯血：每日咯血量300~500ml以上（或一次咯血量100ml）大量咯血主要見于空洞型肺結(jié)核、支氣管擴張癥和慢性肺膿腫。支氣管肺癌少有大咯血，主要表現(xiàn)為痰中帶血，呈持續(xù)或間斷性。慢性支氣管炎和支原體肺炎也可出現(xiàn)痰中帶血或血性痰，但常伴有劇烈咳嗽。第二十七頁，共六十七頁。編輯ppt3.顏色(yánsè)和性狀鮮紅：肺結(jié)核、支擴、支氣管結(jié)核等鐵銹色：肺炎球菌肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血磚紅色膠凍樣：肺炎桿菌肺炎暗紅色：二狹肺淤血漿液(jiāngyè)性粉紅色泡沫樣：左心衰肺水腫粘稠暗紅色：肺梗塞第二十八頁，共六十七頁。編輯ppt4.伴隨癥狀

咯血伴：1、發(fā)熱見于肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫等。2、胸痛見于大葉性肺炎、肺結(jié)核、肺梗塞、肺癌3、嗆咳見于支氣管肺癌，支原體肺炎。4、膿痰見于支氣管擴張，肺膿腫等。5、皮膚(pífū)粘膜出血見于血液病。6、黃疸見于鉤端螺旋體病、大葉性肺炎、肺梗塞7、杵狀指

見于支氣管擴張，肺膿腫，肺癌等。第二十九頁，共六十七頁。編輯ppt聯(lián)想青少年咯血－？40歲以上的持續(xù)痰中帶血－？幼年患過麻疹、肺炎、百日咳，而后有反復(fù)咳嗽、咯痰、咯血－？有生(yǒushēnɡ)吃螃蟹或喇咕史者－？與月經(jīng)周期有關(guān)的咯血－？第三十頁，共六十七頁。編輯ppt【問診要點(yàodiǎn)】

1、確定是否咯血

2、發(fā)病年齡(niánlíng)及咯血性狀

3、伴隨癥狀

4、個人史第三十一頁，共六十七頁。編輯ppt檢查(jiǎnchá)3.支氣管鏡檢查(jiǎnchá)

2.影像學(xué)檢查(jiǎnchá)1.血常規(guī)、有關(guān)凝血機制的檢查、瘤細胞、肺吸蟲卵、痰普通培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)等，對明確咯血的病因幫助很大。第三十二頁，共六十七頁。編輯ppt治療咯血(kǎxiě)急診治療的目的是：①防止氣道阻塞、窒息；②止血；③維持患者的生命體征。第三十三頁，共六十七頁。編輯ppt一般(yībān)療法1、鎮(zhèn)靜、休息和對癥治療。2、中量咯血者，應(yīng)定時測量血壓、脈搏、呼吸。鼓勵患者輕微咳嗽，將血液咯出，以免滯留于呼吸道內(nèi)。為防止患者用力(yònglì)大便，加重咯血，應(yīng)保持大便通暢。第三十四頁，共六十七頁。編輯ppt大咯血(kǎxiě)的緊急處理

1、保證氣道開放2、及時實驗室檢查3、配血：在適當(dāng)時間用新鮮冰凍血漿糾正基礎(chǔ)(jīchǔ)凝血病。4、適當(dāng)應(yīng)用止咳、鎮(zhèn)靜劑5、應(yīng)用靜脈注射藥物：如止血藥，抗生素第三十五頁，共六十七頁。編輯ppt咯血(kǎxiě)的急診處理原則根據(jù)咯血輕重和咯血持續(xù)的時間，因人施治初始治療集中在ABC復(fù)蘇(fùsū)同步監(jiān)測心臟、動脈血氧、血壓建立通暢的靜脈通路氣道控制大部分死亡是由于血塊吸入氣道引起的窒息和缺氧所致第三十六頁，共六十七頁。編輯ppt咯血的急診(jízhěn)處理必要(bìyào)的檢查患側(cè)臥位：活動性大咯血患者應(yīng)保持側(cè)臥位，患側(cè)朝下，減少肺內(nèi)出血灶血液流入對側(cè)必需吸氧：使血氧飽和度在95％以上嚴(yán)密的監(jiān)護必要的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳第三十七頁，共六十七頁。編輯ppt咯血(kǎxiě)的急診處理糾正凝血功能障礙：新鮮血漿2U，血小板減少者應(yīng)予血小板；氣道管理與通氣支持：對持續(xù)性咯血、呼吸功能(gōngnéng)不斷惡化患者應(yīng)行氣管插管，內(nèi)徑至少8mm，或使用雙腔導(dǎo)管，便于積血抽吸，避免氣道堵塞；循環(huán)支持：對低血容量患者應(yīng)積極抗休克治療。第三十八頁，共六十七頁。編輯ppt腦垂體后葉素垂體后葉素有“內(nèi)科止血鉗”之稱，無禁忌癥應(yīng)首先(shǒuxiān)使用6u加生理鹽水稀釋后靜脈注射，10u加生理鹽水或25%葡萄糖水20-30ml，緩慢靜注（10-15分鐘注完），而后20u加5%葡萄糖水500ml靜注維持治療，總量以不超過每天40u為宜。禁忌癥：3級以上高血壓、冠心病、孕婦、對該藥過敏。注射過程中出現(xiàn)頭疼，面色蒼白、出汗、胸悶、心悸、惡心、腹部不適，血壓升高，應(yīng)減慢注射速度，仍無好轉(zhuǎn)，停止注射。第三十九頁，共六十七頁。編輯ppt40酚妥拉明

5～10mg＋50％葡萄糖20～40ml靜脈注射。然后再用10～20mg＋5％葡萄糖250～500ml中靜滴。每日1次，多在用藥3～5天內(nèi)咯血停止。在病因治療的基礎(chǔ)上多不用其它止血藥物，有效率可達84.3％。臨床上對各種原因引起的咯血均有效，尤其適用于咯血伴有高血壓，冠心病患者。治療中體會到先靜注而后靜滴療效最好(zuìhǎo)，可使肺血管的壓力持續(xù)性降低，療效更佳。常見的副反應(yīng)為可致低血壓，個別有面紅、心悸、心動過速等。對失血性休克、低血壓、嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病、腎功能不全者，慎用或禁用。用藥期間如有血液動力學(xué)監(jiān)測，更為安全第四十頁，共六十七頁。編輯ppt普魯卡因(pǔlǔkǎyīn)擴血管藥、擴血管、降低肺動脈壓，減少回心血量，降低肺循環(huán)壓力（將低肺血容量）。軀體血管擴張，是肺內(nèi)血流向四肢，軀干(qūgàn)起到“內(nèi)放血”作用，且可和垂體后葉素聯(lián)應(yīng)用。50-100mg加入5%葡萄糖40ml緩慢靜推，150-300mg加5%葡萄糖500ml靜滴維持此類擴血管藥還有酚妥拉明、酚芐明、阿托品、654-2，心痛定、消心痛、硝酸甘油等均可使用應(yīng)用普魯卡因，注意在皮試后進行。第四十一頁，共六十七頁。編輯ppt糖皮質(zhì)激素非特異性“抗炎”作用（抗病理上充血、水腫、滲出等），使血管張力增加，降低毛細血管通透性，減少滲出，降低肝素水平，縮短凝血時間(shíjiān)，對肺炎和肺結(jié)核等的咯血可應(yīng)用，效果好有人主張短期（3-5天）用較大劑量，有人主張一般劑量強的松30mg/日1-2w一療程，但一定注意強有效抗癆、抗炎對因治療。第四十二頁，共六十七頁。編輯ppt43奧曲肽屬生長抑素的同類物，生長抑素通過其受體起作用使肺動脈壓下降。同時生長抑素還作用于末梢神經(jīng)突觸部位，肺血管(xuèguǎn)壓力下降，達到止血作用。其次善得定具有激素活性，可維持細胞膜的穩(wěn)定性，保護未受損的黏膜及促進黏膜再生，使出血創(chuàng)面迅速愈合有利于咯血停止，達到止血目的。善得定尚有促進血小板凝集和血塊收縮等功能。奧曲肽100mg靜脈，然后每小時25μg微泵靜脈推注維持直至出血停止后24h。第四十三頁，共六十七頁。編輯ppt44結(jié)果(jiēguǒ)顯效(用藥后24h內(nèi)咯血完全(wánquán)停止)15例(71.4％)，有效(用藥后24-48h內(nèi)咯血基本停止或僅有少量咯血)4例(19.0％)，無效(用藥后72h內(nèi)咯血未見明顯減少或大咯血不止)2例(10％)，總有效率(顯效+有效)為90.0％。應(yīng)用奧曲肽期間未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，但價格昂貴。第四十四頁，共六十七頁。編輯ppt糾正凝血障礙(zhàngài)的藥物魚精蛋白注射液50加入25%葡萄糖40ml緩慢靜推，每日1-2次，連續(xù)使用不超過72h，為肝素的拮抗劑，使之迅速失效，加速凝血6-氨基乙酸4-6g加入生理鹽水100ml或5%葡萄糖中，15-30分鐘滴完，以后1g/h維持12-24小時(xiǎoshí)或更長;還有維生素K類、安絡(luò)血、維生素C、止血環(huán)酸、止血敏等第四十五頁，共六十七頁。編輯ppt白眉蛇毒(shédú)凝血酶本品是從長白山白眉蝮蛇蛇毒(shédú)中提取的一種白眉蛇毒(shédú)凝血酶，其中含有類凝血酶和類凝血激酶，兩種類酶為相似的酶作用物，在Ca2+存在下，能活化因子Ⅴ、Ⅶ和Ⅷ，并刺激血小板的凝集；類凝血激酶在血小板因子Ⅲ存在下，可促使凝血酶原變成凝血酶，也可活化因子V，并影響因子X。動物試驗結(jié)果顯示，本品小劑量時表現(xiàn)為促凝作用，大劑量時表現(xiàn)為抗凝作用。有血栓病史者禁用。第四十六頁，共六十七頁。編輯ppt卡絡(luò)磺鈉本品能降低毛細管的通透性，增進毛細血管斷裂端的回縮作用，增加毛細血管對損傷(sǔnshāng)的抵抗力，常用于毛細血管通透性增加而產(chǎn)生的多種出血。【適應(yīng)癥】用于泌尿系統(tǒng)(mìniàoxìtǒnɡ)、上消化道、呼吸道和婦產(chǎn)科出血疾病。對泌尿系統(tǒng)(mìniàoxìtǒnɡ)療效較顯著，亦可用于手術(shù)出血的預(yù)防及治療等。【不良反應(yīng)】個別患者出現(xiàn)惡心、眩暈及注射部位(bùwèi)紅、痛，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。第四十七頁，共六十七頁。編輯ppt48莨菪(làngdàng)類藥物

阿托品1mg立即肌注，不用任何止血劑，一般在數(shù)分鐘后可見效。若2～3小時后仍有咯血，可再注射0.5mg，同時給予病因治療及其它支持療法，有效率為95％，此方法對肺結(jié)核及支氣管擴張的咯血療效最佳，而對支氣管炎或肺炎的咯血效果差。東莨菪堿0·3mg＋50％葡萄糖40ml緩慢靜推，1～2小時后仍有咯血者可重復(fù)一次，必要(bìyào)時用東莨菪堿0.6mg＋5％葡萄糖500ml中靜滴維持療效。有效率92.5％。副作用有口干、面紅等，均不影響治療。但對青光眼，前列腺肥大合并咯血者禁用。以上治療具有見效快，療效確切?？勺鳛榉谓Y(jié)核及支氣管擴張咯血的首選藥。莨菪類藥物治療咯血的作用機制可能與其擴張周圍血管，減少回心血量，以致降低肺動脈壓，減少肺血流有關(guān)。也有人認(rèn)為可能是通過血流的波動轉(zhuǎn)移，而起到止血第四十八頁，共六十七頁。編輯ppt49心痛定每日30～60mg，分3～4次舌下含服，3～5天為1療程，有效率93．1％。治療咯血療效確切，安全，副作用(zuòyòng)少，可作為各種原因所致咯血的常規(guī)用藥，對合并心力衰竭，支氣管哮喘的咯血尤為適用。

擴血管藥治療咯血的作用(zuòyòng)機制是因為它們能通過直接或間接地松弛血管平滑肌的作用(zuòyòng)，使周圍血管擴張，回心血量減少，心排血量降低，外周阻力下降，肺循環(huán)壓力同時降低而終止咯血。

第四十九頁，共六十七頁。編輯ppt50消心痛可在原發(fā)病治療的基礎(chǔ)上，加服消心痛10～20mg，每日3次口服或舌下含化。均能在2～3天內(nèi)見效(jiànxiào)。治療中未見明顯的不良反應(yīng)。對難治性肺結(jié)核及支氣管擴張并咯血療效較好。第五十頁，共六十七頁。編輯ppt51氯丙嗪

10mg肌肉注射，每4～6小時1次。若無效可增至15mg肌注，每4小時1次。用后當(dāng)天的咯血量可明顯減少。3～9天能完全停止。當(dāng)日見效率為80％，總有效率為95％。常因用量小，未見明顯的不良反應(yīng)，僅個別老年患者出現(xiàn)一過性低血壓、流涎等，停藥后可自行(zìxíng)消失。本方法尤其適用于高血壓、冠心病、心功能不全等合并咯血者。小劑量氯丙嗪除能止血外，尚可消除患者咯血時的恐懼及焦慮，更有利于止血。臨床上對肺功能很差、呼吸衰竭、血液病及嚴(yán)重的肝、腎功能障礙者應(yīng)禁用。對低血容量性休克或低血壓時，應(yīng)糾正后再用。

第五十一頁，共六十七頁。編輯ppt52垂體(chuítǐ)后葉素聯(lián)合硝酸甘油第五十二頁，共六十七頁。編輯ppt支氣管鏡檢查(jiǎnchá)治療短期內(nèi)止血效果不佳，外傷后懷疑氣管破裂，肺切除后再出血，準(zhǔn)備行支氣管動脈栓塞者，可在出血期間實行纖支鏡檢查?？杀M快(jǐnkuài)了解出血部位，實行局部止血，可給凝血酶、副腎素、立止血局部止血，操作中注意及時清理氣道，吸氧、檢測生命體征第五十三頁，共六十七頁。編輯ppt緊急(jǐnjí)外科手術(shù)適應(yīng)癥：出血部位明確，內(nèi)科綜合治療無效，有窒息危險。1、咯血量大于600ml/12小時；2、一次咯血量≥200ml,24小時內(nèi)反復(fù)發(fā)生；3、曾有大咯血窒息史等。禁忌癥：1、有全身(quánshēn)出血傾向；2、肺癌晚期；3、二尖瓣狹窄；4、心肺功能不全；5、出血部位不明確等。第五十四頁，共六十七頁。編輯ppt咯血(kǎxiě)窒息搶救咯血窒息的原因：大量咯血阻塞呼吸道；體弱、咳嗽無力、咳嗽反射功能差、無力將血液咯出；患者(huànzhě)極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣?？┭舷⑶暗陌Y狀

胸悶、氣憋、唇甲紫紺、面色蒼白、冷汗淋漓、煩躁不安、喉頭嚕嚕作響等。第五十五頁，共六十七頁。編輯ppt體位引流：將患者取頭低腳高45°俯臥位、拍背、迅速排出積血，頭部下垂、面孔上舉，盡快清理口腔積血，取出假牙。氣管(qìguǎn)插管：將有側(cè)孔的粗鼻導(dǎo)管插入氣管內(nèi)，邊進邊抽吸，動作要輕巧迅速，深度一般24-27cm將血液吸出，直至窒息緩解。支氣管鏡吸引：采用硬質(zhì)氣管鏡插入氣管內(nèi)吸引，纖維支氣管鏡不易采用——內(nèi)徑細、管壁軟、易被阻塞。注意大咯血時不易用支氣管鏡必要時輸血出現(xiàn)休克時：抗休克治療緊急搶救(qiǎngjiù)措施第五十六頁，共六十七頁。編輯ppt咯血(kǎxiě)住院指征大咯血咯血量不大，但原發(fā)病可能引起(yǐnqǐ)近期大咯血需要進行支氣管鏡檢查診斷明確的結(jié)核需要外科手術(shù)第五十七頁，共六十七頁。編輯ppt

臨床診斷(zhěnduàn)思維程序第一步判斷是否為咯血（咯血與嘔血(ǒuxuè)的鑒別)第五十八頁，共六十七頁。編輯ppt第二步判斷(pànduàn)出血的部位

X線胸片和纖維支氣管鏡有助于鑒別支氣管或肺部病變。全身出血性疾病，心血管疾病可根據(jù)病史、體征協(xié)助(xiézhù)判斷。第五十九頁，共六十七頁。編輯ppt第三步

判斷是病變(bìngbiàn)的性質(zhì)第六十頁，共六十七頁。編輯ppt

急性或亞急性起病，伴高熱(gāorè)、寒戰(zhàn)、胸痛痰量多、粘液性肺膿腫鐵銹(tiěxiù)色痰肺炎(fèi