醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-關(guān)節(jié)鏡下的后交叉韌帶重建術(shù)

關(guān)節(jié)鏡下的后交叉(jiāochā)韌帶重建術(shù)上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬第九人民(rénmín)醫(yī)院骨科第一頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯pptPCL解剖(jiěpōu)起于髁間脛骨平臺(tái)后方(hòufāng)關(guān)節(jié)線下方1cm

止于股骨內(nèi)髁外表面前內(nèi)處

第二頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯pptPCL解剖兩個(gè)功能(gōngnéng)組成

前外束后內(nèi)束線性剛度120N/m線性剛度87N/m最大載荷1120N/m最大載荷415N/m在膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)緊張，在膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)緊張，膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)松弛(sōnɡchí)膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)松弛(sōnɡchí)

前外束V后內(nèi)束

膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)發(fā)揮作用

橫面積為后內(nèi)束的2倍體積是后內(nèi)束的4倍最大載荷為后內(nèi)束的3倍

第三頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯pptPCL功能(gōngnéng)

主要防止(fángzhǐ)脛骨向后移位次要限制小腿外旋限制膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻

第四頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯pptPCL功能(gōngnéng)防止脛骨(jìnggǔ)向后移位膝關(guān)節(jié)屈曲90時(shí)PCL發(fā)揮最大功能

主要為PCL前外束的作用PCLforceinkneeflexion第五頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯pptPCL功能(gōngnéng)膝關(guān)節(jié)<90°度時(shí)

誰(shuí)提供了后方(hòufāng)穩(wěn)定？

PCL后內(nèi)束

PLS后外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)(posteriorlateralstabiliser)在屈膝30to45°，向脛骨施加110N的后移載荷時(shí)PLS所承受的應(yīng)力達(dá)到最大值其他結(jié)構(gòu)

第六頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯pptPCL功能

LCLMCLPCS(posteriorcapsule)

在屈膝早期(zǎoqī)的后方穩(wěn)定作用

第七頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯pptPCL解剖與功能(gōngnéng)

意義

孤立的PCL損傷主要影響屈膝90度時(shí)的后方穩(wěn)定

合并PLSMCLLCLPCS損傷屈膝早期(zǎoqī)（0-40度）就可損害后方穩(wěn)定

第八頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯pptPCL損傷(sǔnshāng)機(jī)理脛骨前方直接向后暴力（孤立損傷(sǔnshāng)）嚴(yán)重內(nèi)外旋、內(nèi)外翻、脛骨前移（合并損傷）第九頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt臨床表現(xiàn)I度無(wú)明顯不適可肌力代償II度以上70%感到膝關(guān)節(jié)疼痛50%感到膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定

6年后大多發(fā)生(fāshēng)退行性變化第十頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt診斷MRI第十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt診斷X-ray第十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt診斷(zhěnduàn)術(shù)前檢查第十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt術(shù)中發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)第十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt外科(wàikē)重建PCL指征急性或慢性損傷多韌帶損傷伴嚴(yán)重后方松弛孤立性后交叉(jiāochā)韌帶損傷膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)進(jìn)行性后方不穩(wěn)第十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯pptPCL等長(zhǎng)性(chánɡxìnɡ)重建重點(diǎn)在于重建前外束股骨側(cè)位于內(nèi)側(cè)股骨髁間切跡中部偏遠(yuǎn)處(yuǎnchǔ)關(guān)節(jié)面后方8－10mm脛骨側(cè)位于脛骨平臺(tái)后方關(guān)節(jié)面下方1－2cm

第十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt移植物首選自體移植物髕韌帶或國(guó)繩肌腱愈合(yùhé)佳可減少疾病的傳播異體移植物跟腱、髕韌帶和國(guó)繩肌腱人工韌帶Lars第十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt關(guān)節(jié)鏡下重建(zhònɡjiàn)

切取移植物脛骨隧道股骨(gǔgǔ)隧道移植物導(dǎo)入與固定第十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt移植物的獲取(huòqǔ)和準(zhǔn)備近端髕骨的骨塊寬15mm×長(zhǎng)25mm遠(yuǎn)端脛骨結(jié)節(jié)(jiéjié)骨塊寬15mm×長(zhǎng)10mm修成子彈頭形以方便通過(guò)股骨和脛骨的隧道第十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt第二十頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt移植物的獲取(huòqǔ)和準(zhǔn)備脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)作一3cm切口分離至鵝足附著部位淺層縫匠肌筋膜(jīnmó)深層上部股薄肌腱下部半腱肌腱第二十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt移植物的獲取(huòqǔ)和準(zhǔn)備股薄肌、半腱肌腱(jījiàn)的遠(yuǎn)端銳性切斷游離端用2號(hào)Dicron線縫合牽引拉出后于肌腱肌腹結(jié)合部切斷取出第二十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt取腱器第二十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt取腱第二十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt取腱第二十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt移植物的獲取(huòqǔ)和準(zhǔn)備

髕韌帶兩根縫線縫合牽引

半腱肌、股薄肌腱編織(biānzhī)縫合后折疊成4股兩頭縫線縫合牽引第二十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt移植物準(zhǔn)備(zhǔnbèi)第二十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt脛骨隧道(suìdào)的準(zhǔn)備關(guān)節(jié)鏡后內(nèi)側(cè)入路定位脛骨處附著點(diǎn)清除PCL的殘余(cányú)纖維第二十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt脛骨隧道(suìdào)的準(zhǔn)備由脛骨結(jié)節(jié)(jiéjié)外下側(cè)向脛骨平臺(tái)后下方1-2cm處鉆孔第二十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt脛骨(jìnggǔ)隧道開(kāi)口位于脛骨結(jié)節(jié)(jiéjié)的稍下方偏下導(dǎo)致脛骨前側(cè)皮質(zhì)爆裂產(chǎn)生神經(jīng)血管的損傷

偏上移植物在膝后側(cè)成角過(guò)大影響移植物的愈合第三十頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt脛骨(jìnggǔ)隧道位置第三十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt脛骨隧道(suìdào)長(zhǎng)度控制第三十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt脛骨隧道(suìdào)的準(zhǔn)備先用3/32英寸針導(dǎo)鉆入（X線透視關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視）確定方向空心鉆經(jīng)導(dǎo)針正向反向鉆孔避免單向(dānxiànɡ)轉(zhuǎn)動(dòng)鉆頭帶入國(guó)窩損傷國(guó)窩血管和神經(jīng)第三十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt脛骨(jìnggǔ)隧道的準(zhǔn)備鉆孔后清理脛骨隧道內(nèi)的殘余骨銼和刮匙修平尖銳的部位清除(qīngchú)后側(cè)關(guān)節(jié)出口軟組織第三十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt隧道準(zhǔn)備(zhǔnbèi)工具第三十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt第三十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt股骨隧道(suìdào)的準(zhǔn)備隧道的外口位于股內(nèi)側(cè)髁關(guān)節(jié)軟骨(ruǎngǔ)面和內(nèi)上髁的中線上第三十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt股骨(gǔgǔ)隧道的準(zhǔn)備

定位器由前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)入膝關(guān)節(jié)定位器的尖端(jiānduān)埋入等長(zhǎng)點(diǎn)的遠(yuǎn)端屈膝90度位于關(guān)節(jié)軟骨面后方8-10mm處第三十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt股骨(gǔgǔ)隧道的準(zhǔn)備

先鉆入導(dǎo)針再沿導(dǎo)針鉆孔股骨(gǔgǔ)隧道的方向應(yīng)指向脛骨后面第三十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt股骨(gǔgǔ)隧道的準(zhǔn)備第四十頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt股骨(gǔgǔ)隧道第四十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt第四十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt股骨(gǔgǔ)雙隧道的準(zhǔn)備

股骨(gǔgǔ)鉆二隧道將移植物分兩束分別經(jīng)二隧道拉出二隧道鉆孔外徑為5-6mm、內(nèi)徑為8mm二隧道鉆孔至少要相距6mm第四十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt二隧道(suìdào)鉆孔位置第四十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt移植物植入

移植物經(jīng)鋼絲(ɡānɡsī)引導(dǎo)拉入股骨脛骨隧道并拉出隧道外口第四十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt第四十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt移植物固定(gùdìng)固定前在關(guān)節(jié)鏡下評(píng)估膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中韌帶是否等長(zhǎng)以及有無(wú)磨損移植物20至100度的范圍(fànwéi)內(nèi)輕度緊張第四十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt移植物固定(gùdìng)

髕韌帶骨塊兩端(liǎnɡduān)可用界面螺釘固定栓系在4.5mm皮質(zhì)骨螺釘桿上第四十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt移植物固定(gùdìng)肌腱經(jīng)它們各自的隧道拉出可在骨橋上相互栓系在一起或用皮質(zhì)骨螺釘和墊圈(diànquān)加強(qiáng)第四十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt第五十頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt四股半腱肌-股簿肌腱重建PCL手術(shù)(shǒushù)可吸收界面干涉螺釘固定第五十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt第五十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt第五十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt術(shù)后第五十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt術(shù)后康復(fù)(kāngfù)孤立性PCL重建術(shù)后2周在0-60度內(nèi)CPM鍛煉以后逐漸增加屈膝范圍PCL聯(lián)合后外側(cè)重建術(shù)后3周內(nèi)膝關(guān)節(jié)屈曲30度固定以后逐漸增加伸屈膝