醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)政策初稿

昆明市基本醫(yī)療保險(xiǎn)

政策培訓(xùn)

第一部分社會(huì)保險(xiǎn)基本原理第二部分昆明市醫(yī)療保障的第一張網(wǎng)第三部分昆明市醫(yī)療保障的第二張網(wǎng)第四部分昆明市醫(yī)療保險(xiǎn)最新知識(shí)課題大綱第一部分

社會(huì)保險(xiǎn)基本原理什么是社會(huì)保險(xiǎn)？社會(huì)保險(xiǎn)是國(guó)家和社會(huì)通過立法，按照權(quán)利和義務(wù)相對(duì)應(yīng)原則，多渠道籌集資金，對(duì)承包者在遭遇年老、疾病、工傷、失業(yè)、生育等風(fēng)險(xiǎn)情況下提供物質(zhì)幫助（包括現(xiàn)金補(bǔ)貼和服務(wù)），使其享有基本生活保障、免除或減少經(jīng)濟(jì)損失的制度安排。社會(huì)保險(xiǎn)的作用

一、社會(huì)保險(xiǎn)制度對(duì)社會(huì)安定具有重要作用。

二、社會(huì)保險(xiǎn)制度是提高社會(huì)勞動(dòng)生產(chǎn)率，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要條件。

三、社會(huì)保險(xiǎn)制度是勞動(dòng)力再生產(chǎn)的必要條件，它有效的保障了勞動(dòng)力再生產(chǎn)的順利進(jìn)行。社會(huì)保險(xiǎn)的險(xiǎn)種類型

養(yǎng)老保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)生育保險(xiǎn)失業(yè)保險(xiǎn)社會(huì)保險(xiǎn)的特征

強(qiáng)制性保障性福利性普遍性社會(huì)保險(xiǎn)與有關(guān)保障的比較1、社會(huì)保險(xiǎn)與社會(huì)保障社會(huì)保障養(yǎng)老社會(huì)救濟(jì)社會(huì)保險(xiǎn)社會(huì)福利工傷生育失業(yè)醫(yī)療

第二部分

昆明市醫(yī)療保障的第一張網(wǎng)

----城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)改革總體目標(biāo)

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo):用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),努力滿足人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要。

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持原則及適用范圍二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的核定及個(gè)人賬戶三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金四、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付部分六、特殊病與慢性病一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

必須堅(jiān)持五項(xiàng)原則1.堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平與本地區(qū)生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。

2.堅(jiān)持城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理的原則。

3.堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)的原則。

4.堅(jiān)持以收定支的原則。

5.堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合的原則。

《暫行規(guī)定》的適用范圍和對(duì)象1、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位及其職工。

2、國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)和其他企業(yè)及其職工。

3、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工。

4、境外企業(yè)駐昆代表機(jī)構(gòu)及其中方職工。

5、依據(jù)本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位中符合國(guó)家規(guī)定的退休人員。二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的核定（一）、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的構(gòu)成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶構(gòu)成，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人帳戶主要用于支付符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用及個(gè)人承擔(dān)的部分住院醫(yī)療費(fèi)。二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的核定（二）、醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)如何確定

單位應(yīng)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以統(tǒng)計(jì)部門規(guī)定的工資總額為繳費(fèi)基數(shù)進(jìn)行核定；在職職工以個(gè)人工資收入為繳費(fèi)基數(shù)核定，職工個(gè)人工資收入超過上年度昆明地區(qū)職工平均工資300％以上的，以300％作為繳費(fèi)基數(shù)；低于60％的，以60作為繳費(fèi)基數(shù)。

目前執(zhí)行的是2014年度的云南省在崗職工平均工資3984元/月。二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的核定（三）、參保單位及個(gè)人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)金2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)3.重特病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的核定1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)金（僅單位繳納）按上年度單位工資總額與養(yǎng)老金總額之和的1%繳納,其中40%計(jì)入統(tǒng)籌基金,60%采取按人數(shù)平均分配的原則計(jì)入個(gè)人帳戶。

啟動(dòng)金僅在用人單位參保的第一個(gè)月一次性繳納，此后新增人員單位不再繳納啟動(dòng)金，其個(gè)人帳戶也不計(jì)入啟動(dòng)金。2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)

單位按職工繳費(fèi)基數(shù)總額的9%繳納劃入個(gè)人帳戶剩余部分劃入統(tǒng)籌金35歲以下計(jì)1.5%35到50歲以下歲計(jì)2%50歲至退休計(jì)2.5%

個(gè)人按其繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納，并全部劃入個(gè)人帳戶。

退休人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其個(gè)人帳戶按其月退休金的4.5%劃入。在職人員3、重特病醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)單位按上年度云南省在崗職工平均工資的0.6%進(jìn)行繳納。

個(gè)人（含退休人員）按每人每月1元繳納。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的核定（四）、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的最高限額是：

在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人的住院費(fèi)用(包括允許基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的門診醫(yī)療費(fèi)用)中在扣除自費(fèi)、個(gè)人先負(fù)擔(dān)費(fèi)用、起付標(biāo)準(zhǔn)后，統(tǒng)籌基金所能支付的基本醫(yī)療費(fèi)用的最高限額。目前執(zhí)行的是5.9

萬元（五）、基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶1.基本醫(yī)療賬戶的管理使用：①.個(gè)人帳戶的資金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。參保人員死亡時(shí)，個(gè)人帳戶結(jié)余資金有合法繼承人繼承；沒有合法繼承人的，劃入統(tǒng)籌基金，注銷其個(gè)人帳戶。

②.參保人員工作調(diào)動(dòng)、勞動(dòng)關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)。同統(tǒng)籌地轉(zhuǎn)移只需辦理停保再續(xù)保即可，跨統(tǒng)籌地轉(zhuǎn)入目前只能在省內(nèi)進(jìn)行，只轉(zhuǎn)移繳費(fèi)年限，個(gè)人帳戶可進(jìn)行清退。

（五）、基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶

2.個(gè)人醫(yī)療帳戶適用范圍：個(gè)人醫(yī)療帳戶只能用于參保人的基本醫(yī)療，超支自付，不得提取現(xiàn)金，其適用范圍是：①.門診醫(yī)療費(fèi)；②.購(gòu)買符合《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》規(guī)定的藥費(fèi)；③.統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療費(fèi)；④.統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下由個(gè)人按比例承擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)。⑤.按規(guī)定由個(gè)人支付的其他醫(yī)藥費(fèi)。三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（一）、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付范圍：

1.住院醫(yī)療費(fèi)；

2.門診搶救醫(yī)藥費(fèi)；

3.按規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的其它費(fèi)用。三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金

（二）、統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)：統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)，就是通常所說的統(tǒng)籌基金給付的“門檻費(fèi)”，指統(tǒng)籌基金在支付參保職工住院醫(yī)療費(fèi)之前，由參保人員按規(guī)定需先用個(gè)人帳戶或現(xiàn)金支付的費(fèi)用?！伴T檻費(fèi)”不是參保人額外承擔(dān)的費(fèi)用，而是其相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的一部分。“門檻費(fèi)”以下的住院費(fèi)用由個(gè)人全額承擔(dān)，“門檻費(fèi)”以上的住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金與個(gè)人共同承擔(dān)，并且由統(tǒng)籌基金支付大部分。

（三）、統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)目前是：參保人在一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)無論第幾次在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)均為1200元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元，一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）200元（70歲以上的減半）。三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金一年內(nèi)無論第幾次一級(jí)二級(jí)三級(jí)200（70歲以上的減半）5001200三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（四）、重特病醫(yī)療統(tǒng)籌概念：

重特病不是病種的概念，而是一個(gè)金額的概念。是用于支付個(gè)人在一年內(nèi)所發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額（5.9萬元）以上的一種大額醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌。是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的延伸，參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人必須參加重特病醫(yī)療統(tǒng)籌。重特病醫(yī)療統(tǒng)籌最高支付限額為20萬。

具體待遇：重特病發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)，（先剔除全自費(fèi)、搶救使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄以外的藥品先自付30%、一次性醫(yī)用材料在170元以上的，國(guó)產(chǎn)先自費(fèi)10%、進(jìn)口先自費(fèi)20%），剩余總費(fèi)用按個(gè)人自付10%，重特病醫(yī)療統(tǒng)籌支付90%進(jìn)行結(jié)算。（一）、享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇的條件

1、參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；

2、按規(guī)定及時(shí)、足額繳納了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

參保單位累計(jì)兩個(gè)月欠費(fèi)的，自第三個(gè)月起暫停享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保單位只有足額補(bǔ)繳所有欠費(fèi)后，方可恢復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但對(duì)于停保期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

四、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受四、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受（二）、醫(yī)療費(fèi)用的分類醫(yī)療費(fèi)用門診住院急診搶救普通門診特慢、特疾門診門診特檢1.門診費(fèi)用的結(jié)算①.普通門診：個(gè)人卡支付或現(xiàn)金支付②.門診特檢：個(gè)人支付總費(fèi)用的30%，統(tǒng)籌支付70%2.急診費(fèi)用的結(jié)算危及生命的急診搶救視同一次住院。對(duì)門診搶救的參保人，符合住院標(biāo)準(zhǔn)的，可直接收治入院，其門診搶救與住院視同一次住院，門診搶救費(fèi)可與住院醫(yī)療費(fèi)一同結(jié)算。四、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇人員類別在職職工退休人員醫(yī)院級(jí)別一級(jí)二級(jí)三級(jí)一級(jí)二級(jí)三級(jí)自付比例9%12%15%5%8%11%③.住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付比例表四、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受（三）、職工住院費(fèi)用個(gè)人與統(tǒng)籌支付比例表

人員狀態(tài)醫(yī)院級(jí)別起付標(biāo)準(zhǔn)以上至封頂?shù)淖愿侗壤鸶稑?biāo)準(zhǔn)以上至封頂線之間的統(tǒng)籌基金支付比例在職人員一級(jí)9%91%二級(jí)12%88%三級(jí)15%85%退休人員一級(jí)5%95%二級(jí)8%92%三級(jí)11%89%

門診特殊檢查范圍

1.

24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖

2.24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓3.24小時(shí)腦電圖

4.核磁共振成像裝置（MRI）5.

CT

6.肝臟動(dòng)態(tài)顯像7.心臟動(dòng)態(tài)顯像

8.彩色多普勒血流顯像10.彩色多普勒腔內(nèi)檢查11.數(shù)字減影血管造影…………等26個(gè)檢查項(xiàng)目。（五）、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目甲類藥品普通診療項(xiàng)目1.甲類費(fèi)用按規(guī)定比例結(jié)算2.乙類費(fèi)用乙類藥品特殊檢查特殊治療先自付10%國(guó)產(chǎn)（含合資）先自付10%進(jìn)口，先自付20%置換安裝人工器官剩余部分按規(guī)定比例結(jié)算剩余部分按規(guī)定比例結(jié)算*搶救過程中使用非目錄范圍內(nèi)藥品及治療，其費(fèi)用先自付30%，剩余部分按規(guī)定比例結(jié)算。四、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受四、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受

3.跨年度住院費(fèi)用的結(jié)算方法

參保人住院跨年度的，采取分段結(jié)算的方法進(jìn)行結(jié)算，即年終時(shí)要對(duì)當(dāng)年內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，病員不需出院，次年再次進(jìn)行入院審批，按當(dāng)年第一次住院結(jié)算，但不重新收取起付線，基本醫(yī)療費(fèi)用從新開始計(jì)算。（6）住院患者不遵醫(yī)囑拒不出院者，自醫(yī)院通知出院的第二天起的一切醫(yī)療費(fèi)以及掛名住院、收治不符合住院條件所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。

（7）治療期間發(fā)生的與患者病情無關(guān)的藥品、檢查、治療費(fèi)、門診處方與診斷或所配藥品不相符的藥品費(fèi)。

（8）不按規(guī)定辦理審批手續(xù)所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)以及超過規(guī)定的審批結(jié)算時(shí)限才報(bào)批的醫(yī)藥費(fèi)。

（9）未經(jīng)昆明市有關(guān)部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自定的診療項(xiàng)目、自配制劑所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)。

（10）實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)的醫(yī)療服務(wù)，超過最高醫(yī)療服務(wù)基準(zhǔn)價(jià)浮動(dòng)幅度范圍的費(fèi)用以及實(shí)行政府定價(jià)的藥品目錄內(nèi)的藥品超過最高零售價(jià)格的藥品費(fèi)。

（11）其他不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)。五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的費(fèi)用：五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的費(fèi)用：

（1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍內(nèi)規(guī)定不予支付的醫(yī)療費(fèi)。

（2）超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)療費(fèi)。

（3）因打架、斗毆、酗酒、自殺、他殺、自殘、交通肇事、集體食物中毒、醫(yī)療事故所造成的醫(yī)藥費(fèi)。

（4）醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡掛失前及手續(xù)辦妥后24小時(shí)內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。

（5）出國(guó)以及到港、澳、臺(tái)地區(qū)（含因公和非因公人員）期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由派出單位按有關(guān)規(guī)定自行開支。七、特殊慢性病與特殊疾?。ㄒ唬⑻厥饴圆?-病種和范圍：26種特殊慢性病病種：精神病、癲捕、帕金森氏病、冠心病、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、腦血管意外（腦出血、腦梗塞）、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、活動(dòng)性肺結(jié)核病、慢性活動(dòng)性肝炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)（減退）、阿爾茨海默病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、原發(fā)性青光眼、強(qiáng)直性脊柱炎、重癥肌無力、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化癥。特殊慢性病、特殊疾病（二）、特殊慢性病門診費(fèi)用結(jié)算門診發(fā)生的相關(guān)病種藥品費(fèi)用按云醫(yī)保[2002]63號(hào)文的規(guī)定進(jìn)行結(jié)算，即超過起付標(biāo)準(zhǔn)，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍內(nèi)的藥品費(fèi)（不包括檢查、治療、化驗(yàn)），不分甲、乙類藥品，不分在職、退休，不分醫(yī)院等級(jí)，統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自付20%。一年內(nèi)收取一次起付線,共計(jì)550元，統(tǒng)籌基金支付限額為2000元?；純蓚€(gè)病種及以上的，統(tǒng)籌基金支付限額為3000元。無論病種的審批日期是何時(shí)，其統(tǒng)籌基金支付限額（2000元或3000元）都是截止到當(dāng)年的12月31日。特殊慢性病、特殊疾病（三）、特殊疾病的病種和范圍（6種）惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病。

特殊疾病門診視同住院結(jié)算。按甲、乙類藥品、普通、特殊檢查治療、在職、退休及醫(yī)院等級(jí)的不同結(jié)算。

一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生的所以特殊疾病門診按一次住院結(jié)算，即只需累計(jì)承擔(dān)一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)。特殊慢性病、特殊疾?。ㄋ模?、“特殊慢性病”、“特殊疾病”怎樣申報(bào)與確認(rèn)？“特殊慢性病”、“特殊疾病”的確認(rèn)須有二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療專家委員會(huì)審核確認(rèn)（主治醫(yī)師以上醫(yī)生簽字），經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，并發(fā)給“特殊慢性病”、“特殊疾病”就診證。參保人申辦應(yīng)提供如下資料：1.近兩年內(nèi)有關(guān)的門診病例，有住院史者還需提供出院小結(jié)；2.檢查、化驗(yàn)報(bào)告單（原件及復(fù)印件）；3.醫(yī)院病情診斷證明；4.《昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病門診審批表》一張；5.身份證及社?？◤?fù)印件；6.3張半寸免冠照片。以上所以資料復(fù)印件需醫(yī)院蓋章。

特殊慢性病、特殊疾?。ㄎ澹ⅰ疤厥饴圆　?、“特殊疾病”就診如何管理？

1.“特殊慢性病”、“特殊疾病”實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療，凡經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的“特殊慢性病”、“特殊疾病”參保人，按照就近就醫(yī)的原則，自主選擇1-2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為今后的就診醫(yī)院。其中特殊疾病患者須選擇二級(jí)及其以上定點(diǎn)醫(yī)院就診。2.就醫(yī)時(shí)，需持“特殊慢性病”、“特殊疾病”就診證、醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡、《昆明地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)就診病歷手冊(cè)》。

3.“特殊慢性病”、“特殊疾病”待遇享受，受《特殊病、慢性病用藥范圍》的限制，不同的病種有不同的用藥范圍，超出用藥范圍的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。4.“特殊慢性病”“特殊疾病”門診帶藥一般為15天，特殊患者到醫(yī)院醫(yī)?？粕暾?qǐng)審批，可以帶到30日。特殊慢性病、特殊疾?。?、“特殊慢性病”、“特殊疾病”門診費(fèi)用結(jié)算住院費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同承擔(dān)。

(一)個(gè)人承擔(dān)部分

1.全自費(fèi)：超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄以外的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施；

2.先自付：使用乙類藥品,個(gè)人先自付3%，進(jìn)行特殊檢查，特殊治療，個(gè)人先自付10%；使用170元以上的一次性醫(yī)用材料和置換安裝工人器官購(gòu)置費(fèi)，國(guó)產(chǎn)個(gè)人先自付10%，進(jìn)口20%；搶救時(shí)使用超醫(yī)保范圍用藥的，個(gè)人先自付30%；

3.起付標(biāo)準(zhǔn)以上需由個(gè)人根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、個(gè)人身份狀態(tài)按一定比例承擔(dān)的費(fèi)用。

第三部分昆明市醫(yī)療保障的第二張網(wǎng)

----城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)二、統(tǒng)籌支付比例及生育住院報(bào)銷三、參保居民如何享受普通門診醫(yī)療待遇四、城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基金最高支付限額城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

1.個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：

2013年50元/人·年

2014年70元/人·年

2015年110元/人·年

2016年昆明城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：

2016年120元/人·年

2.財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

2013年：342元/人

2014年：338元/人

2015年：400元/人。一、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)：

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

醫(yī)院級(jí)別起付標(biāo)準(zhǔn)

政策范圍內(nèi)醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（個(gè)人自付累計(jì)＞2萬起付）＞2萬≤3萬＞3萬≤4萬＞4萬≤5萬＞5萬≤15萬一級(jí)200元/次85%50%60%70%80%二級(jí)500元/次75%三級(jí)1200元/次60%二、城鄉(xiāng)居民政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例：居民生育住院報(bào)銷金額

單胎順產(chǎn)難產(chǎn)剖宮產(chǎn)60010001500多胎以上基礎(chǔ)上每胎增加500元城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)三.參保居民如何享受普通門診醫(yī)療待遇城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)，參保居民本著就近就便、自主選擇，擇優(yōu)就醫(yī)的原則，在普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為個(gè)人普通門診醫(yī)療待遇的就醫(yī)地點(diǎn)，原則上一年內(nèi)不得變更。選點(diǎn)途徑為：

①.辦理參保手續(xù)時(shí)在參保辦理經(jīng)辦點(diǎn)選點(diǎn)。

②.持醫(yī)?？?、身份證至選定基層醫(yī)院選點(diǎn)。

③.持醫(yī)?？ā⑸矸葑C至參保所屬縣級(jí)醫(yī)保中心選點(diǎn)。在選點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付50%，一個(gè)自然年度內(nèi)，最高支付限額為400元。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)四.城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基金最高支付限額就是通常所說的“封頂線”，指由統(tǒng)籌基金所能支付的基本醫(yī)療費(fèi)用的最高限額度。目前執(zhí)行的是在一個(gè)自然年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)科享受統(tǒng)籌基金最高支付限額為15.8萬元，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為6萬元，大病保險(xiǎn)的最高支付限額為9.8萬元。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)第四部分

最新醫(yī)保知識(shí)

昆明市醫(yī)療保險(xiǎn)病種結(jié)算算辦法

城鎮(zhèn)職工城鄉(xiāng)居民一類結(jié)算二類結(jié)算一類結(jié)算二類結(jié)算醫(yī)院統(tǒng)籌支付80%醫(yī)院統(tǒng)籌支付90%醫(yī)院統(tǒng)籌支付65%醫(yī)院統(tǒng)籌支付75%個(gè)人自付20%個(gè)人自付10%個(gè)人自付35%個(gè)人自付25%昆明市醫(yī)療保險(xiǎn)病種結(jié)算算辦法醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式有五種類型：

1.按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)

---是最簡(jiǎn)捷，運(yùn)用較早、較廣泛的支付方式，是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議定向醫(yī)院按服務(wù)項(xiàng)目支付費(fèi)用的結(jié)算方式，屬于后付制。

2.總額預(yù)付制

---由醫(yī)保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商后確定某一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年的總額預(yù)算(也可以是一季度的總預(yù)算)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)在支付該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，不論實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出多少，都以這個(gè)預(yù)算數(shù)作為支付的最高限度，來強(qiáng)制性控制支付，而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)保險(xiǎn)范圍中的所有參保人員必須提供規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)。（2016年1月1日昆明市醫(yī)保付費(fèi)方式實(shí)行總額預(yù)付制）

3.按服務(wù)單元付費(fèi)---

醫(yī)保機(jī)構(gòu)按預(yù)先確定的住院床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付住院病人每日的費(fèi)用，按預(yù)算規(guī)定的每次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付門診病人費(fèi)用。同一醫(yī)院所有病人的每日住院或每次門診費(fèi)用支付都是相同、固定的，與每個(gè)病人每日或每次治療的實(shí)際花費(fèi)無關(guān)。

4.按人頭付費(fèi)

---又稱為平均定額付費(fèi)，首先由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)制定每一門診人次或者每一住院人次的費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)，然后醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際提供的服務(wù)人次(門診與住院人次)向醫(yī)院支付醫(yī)療費(fèi)用。這種付費(fèi)方式也是屬于預(yù)付制的一種，醫(yī)院的收入隨著病人數(shù)的增加而增加。

5.按病種收費(fèi)

---又稱為按疾病診斷分類定額預(yù)付制，是根據(jù)國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)將住院病人的疾病按診斷分為若干組，分別對(duì)不同級(jí)別定價(jià)，按這種價(jià)格向醫(yī)院一次性支付。完謝謝大家年度工作總結(jié)匯報(bào)ANNUALWORKREPORTSUMMARY信托業(yè)務(wù)發(fā)展與創(chuàng)新研究上海國(guó)際信托投資有限公司王信舉目錄信托業(yè)務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀研究01信托業(yè)務(wù)創(chuàng)新研究——兩項(xiàng)導(dǎo)致信托業(yè)務(wù)突破性發(fā)展的重大革新02信托業(yè)務(wù)創(chuàng)新案例分析03信托業(yè)務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀研究一般理解政策與法律環(huán)境發(fā)展現(xiàn)狀一般特點(diǎn)發(fā)展桎梏信托的一般理解以信為本以誠(chéng)治業(yè)誠(chéng)即真誠(chéng)、誠(chéng)實(shí)，信即守承諾、講信用，講誠(chéng)信就是要守諾、踐約、無欺。如果有人要問英國(guó)人在法學(xué)領(lǐng)域取得的最偉大、最獨(dú)特的成就是什么，那就是歷經(jīng)數(shù)百年發(fā)展起來的信托理念…這不是因?yàn)樾磐畜w現(xiàn)了基本的道德原則，而是因?yàn)樗撵`活性，它是一種具有極大彈性和普遍性的制度。——英國(guó)法學(xué)家梅特蘭信托的應(yīng)用范圍可與人類的想像力相媲美?！绹?guó)信托法權(quán)威斯科特信托的一般理解貫通貨幣市場(chǎng)、資本市場(chǎng)和產(chǎn)業(yè)投資的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)最好的非IPO投資銀行業(yè)務(wù)平臺(tái)信托制度框架下突出的財(cái)產(chǎn)管理功能和資金融通功能政策與法律環(huán)境法律框架逐步完善《信托法》（2001.10）——信托法律制度體系的基本法《信托投資公司管理辦法》（2002.6）——信托投資公司的經(jīng)營(yíng)管理規(guī)范《信托投資公司資金信托業(yè)務(wù)管理暫行辦法》（2002.7）——信托主體業(yè)務(wù)的規(guī)范分類監(jiān)管辦法即將出臺(tái)，諸多單項(xiàng)條例即將出臺(tái)——信托證券專用帳戶、信托公司及業(yè)務(wù)信息披露、房地產(chǎn)信托、信托公司治理指引、內(nèi)控指引和信托核算等政策與法律環(huán)境監(jiān)管思路逐步明晰信托公司分類監(jiān)管原則、屬地監(jiān)管原則協(xié)調(diào)規(guī)劃，統(tǒng)一監(jiān)管尚需加強(qiáng)發(fā)展現(xiàn)狀目前重新登記后的信托公司共59家，截至6月底，信托從業(yè)人員4600人近三年來，集合資金信托計(jì)劃1053個(gè)，大部分獲得了成功，信托公司接受管理的信托財(cái)產(chǎn)總額已近2000億元人民幣。84%的信托財(cái)產(chǎn)為資金信托，財(cái)產(chǎn)信托業(yè)務(wù)開始呈現(xiàn)良好的發(fā)展態(tài)勢(shì)?！y監(jiān)會(huì)非銀部主任高傳捷，中國(guó)長(zhǎng)沙信托論壇(2004.10）一般特點(diǎn)由單一信托到集合信托由資金信托向財(cái)產(chǎn)信托過渡運(yùn)用范圍由單一領(lǐng)域到多領(lǐng)域運(yùn)用工具由單一向多種工具相結(jié)合發(fā)展桎梏信托登記信托稅收信托會(huì)計(jì)信托業(yè)務(wù)創(chuàng)新研究?jī)身?xiàng)導(dǎo)致信托業(yè)務(wù)突破性發(fā)展的重大革新信托內(nèi)部信用增級(jí)信托制度框架下的所有權(quán)解析內(nèi)部信用增級(jí)外部信用增級(jí)由第三方提供信用擔(dān)保，提供者包括政府、專業(yè)保險(xiǎn)公司、金融機(jī)構(gòu)、大型企業(yè)的財(cái)務(wù)公司等，增級(jí)工具主要有：政府承諾函、保險(xiǎn)、企業(yè)擔(dān)保、現(xiàn)金抵押帳戶和信用證等。信托內(nèi)部信用增級(jí)利用基礎(chǔ)資產(chǎn)產(chǎn)生的部分現(xiàn)金流來實(shí)現(xiàn),可避免利用外部信用增級(jí)工具較容易受信用增級(jí)提供者信用等級(jí)下降風(fēng)險(xiǎn)的影響的風(fēng)險(xiǎn)。增級(jí)工具主要有：構(gòu)建優(yōu)先/次級(jí)結(jié)構(gòu)、利差帳戶和超額抵押等。優(yōu)先/次級(jí)結(jié)構(gòu)就是根據(jù)一定的原則和需求，將信托或資產(chǎn)支撐的證券產(chǎn)品的收益權(quán)分為不同信用品質(zhì)的檔級(jí)，不同檔級(jí)的受益權(quán)承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、享有利益及利益分配或退出的順序有區(qū)別。內(nèi)部信用增級(jí)——構(gòu)建優(yōu)先/次級(jí)結(jié)構(gòu)遵照風(fēng)險(xiǎn)和收益相匹配的原則，通過組合策略，向選擇不同風(fēng)險(xiǎn)-收益結(jié)構(gòu)特征的投資者分配不同現(xiàn)金流的結(jié)構(gòu)化設(shè)計(jì)，能保證不同層次受益權(quán)對(duì)應(yīng)的現(xiàn)金流匯總能夠復(fù)原為項(xiàng)目整體的現(xiàn)金流，擺脫了項(xiàng)目本身性質(zhì)以及外部信用擔(dān)保的制約，而僅僅依賴于項(xiàng)目自身權(quán)利和義務(wù)的重新分配就能在最大程度上保障優(yōu)先收益的實(shí)現(xiàn)。可保障那些偏好于穩(wěn)定收益的投資者能夠在總體收益狀況不是太好的情況下也能獲得較穩(wěn)定收益，同時(shí)使風(fēng)險(xiǎn)偏好型投資者在總體收益情況較差時(shí)自愿讓渡財(cái)產(chǎn)以補(bǔ)貼保本型投資者，而在總體收益較好時(shí)獲得獨(dú)享較高收益的權(quán)利。信托制度框架下的所有權(quán)解析英美法系和大陸法系所有權(quán)制度的基本涵義中國(guó)信托法律框架下的所有權(quán)概念簡(jiǎn)析信托業(yè)務(wù)創(chuàng)新案例研究某國(guó)企國(guó)有股權(quán)退出信托解決方案華融資產(chǎn)管理公司不良資產(chǎn)證券化項(xiàng)目某酒店式公寓收購(gòu)項(xiàng)目信托解決方案某國(guó)企改革信托解決方案項(xiàng)目情況根據(jù)有關(guān)部門對(duì)某大型國(guó)有企業(yè)進(jìn)行資產(chǎn)重組的指示，經(jīng)方案慎重比選，該企業(yè)欲將其下屬某子公司通過信托方式轉(zhuǎn)讓，轉(zhuǎn)讓資金作為重組基金，從而實(shí)現(xiàn)國(guó)有資產(chǎn)在該公司的退出。經(jīng)研究，決定發(fā)起集合資金信托計(jì)劃，用于受讓該企業(yè)持有的下屬公司的股權(quán)。信托計(jì)劃分別向優(yōu)先投資者、普通投資者和戰(zhàn)略投資者募集，并重組董事會(huì)和監(jiān)事會(huì)，選聘經(jīng)營(yíng)者，同時(shí)在信托計(jì)劃項(xiàng)下設(shè)立特別委員會(huì)（由部分普通投資者和戰(zhàn)略投資者根據(jù)投資規(guī)模的大小派員參加的投資人代表大會(huì)組織）以應(yīng)對(duì)公司經(jīng)營(yíng)過程中出現(xiàn)的重大以外問題。

某國(guó)企改革信托解決方案簡(jiǎn)要分析本項(xiàng)目的最大特點(diǎn)是創(chuàng)造性地運(yùn)用了信托法律框架下的所有權(quán)的可分拆性和內(nèi)部信用增級(jí)來探索國(guó)有企業(yè)改革之路。同時(shí)，該項(xiàng)目通過改組董事會(huì)和監(jiān)事會(huì)，選聘經(jīng)營(yíng)者（職業(yè)經(jīng)理人），對(duì)經(jīng)營(yíng)者進(jìn)行業(yè)績(jī)考核，并在信托計(jì)劃項(xiàng)下設(shè)計(jì)特別委員會(huì)，以應(yīng)對(duì)公司經(jīng)營(yíng)過程中出現(xiàn)的意外及重大事項(xiàng)的決策，創(chuàng)造性地將信托框架下的公司治理結(jié)構(gòu)予以完善，同時(shí)滿足了市場(chǎng)上各類投資者的收益及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)期。華融不良資產(chǎn)證券化項(xiàng)目項(xiàng)目情況2003年6月,華融資產(chǎn)管理公司將涉及全國(guó)22個(gè)省市256戶企業(yè)的132.5億元人民幣債權(quán)資產(chǎn)組成一個(gè)資產(chǎn)包，委托給中信信托設(shè)立財(cái)產(chǎn)信托，