胃脘痛參考教學(xué)課件

2017胃脘痛中醫(yī)診療專家共識(shí)意見解讀1內(nèi)容提要?一.產(chǎn)生背景?二.概述?三.病因病機(jī)?四.臨床治療?五.療效評(píng)定?六.預(yù)防調(diào)攝?七.臨證經(jīng)驗(yàn)2第一部分產(chǎn)生背景1983年9月中華全國中醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)會(huì)召開全國脾胃病專題學(xué)術(shù)討論會(huì)，制定了《胃脘痛診斷、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（草案）》1993年，衛(wèi)生部頒發(fā)中藥新藥治療胃脘痛的臨床研究指導(dǎo)原則1994年、2012年國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》2011年，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)發(fā)布了行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《胃脘痛診療指南》3第一部分產(chǎn)生背景以上發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)及指南均未能把胃脘痛的疾病特點(diǎn)、診治及臨床評(píng)價(jià)全部涵括，或存在共識(shí)不足等問題。因此有必要在延續(xù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步更新，以滿足臨床和科研的需要。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)于2014年8月至2016年9月經(jīng)過專家多次總結(jié)討論及投票，完成本共識(shí)意見的制定。4?此次出臺(tái)的共識(shí)意見，和2011年胃脘痛診療指南相比，其主要區(qū)別是：?1、使疾病特點(diǎn)更加突出：將胃脘痛各個(gè)證型的主癥及次癥依次列出，突出證型特點(diǎn)，能更好的指導(dǎo)臨床辨證論治。?2、使診治更加規(guī)范：明確指出胃脘痛多見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的上消化道疾病，部分疾病可參照本共識(shí)意見進(jìn)行輔助治療。?取消共識(shí)意見中各證型中方藥的計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)，利于臨床醫(yī)生在用藥規(guī)范前提下進(jìn)行隨癥加減，更符合臨床實(shí)際。?3、增加療效評(píng)定的內(nèi)容：發(fā)展中醫(yī)學(xué)離不開現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，對辨證論治的臨床療效進(jìn)行科學(xué)的評(píng)定，有利于對中醫(yī)的臨床精華、優(yōu)勢進(jìn)行傳承。5第二部分概述?1.胃脘痛主證及伴隨癥狀?胃脘痛是指以胃脘近心窩處疼痛為主癥的病證，常伴有上腹脹、納呆、惡心、嘔吐、嘈雜、反酸、噯氣等癥狀。6?2.胃脘痛病名來源?胃脘痛論述始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，尚有“當(dāng)心而痛”“心痛”等病名，《素問·六元正紀(jì)大論》曰：“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，膈咽不通，食飲不下”，《素問·至真要大論》曰：“厥陰司天，風(fēng)淫所勝，民病胃脘當(dāng)心而痛”。?漢代張仲景創(chuàng)大建中湯、附子粳米湯、芍藥甘草湯、吳茱萸湯、小建中湯和黃芪建中湯等方，為后世治療胃脘痛的常用方。?唐宋時(shí)期提出并發(fā)展了九種心痛之說。?金元時(shí)期李杲在《蘭室秘藏》卷二立“胃脘痛”一門，將胃脘痛與心痛相鑒別，擬草豆蔻丸、神圣復(fù)氣湯、麻黃豆蔻丸三方。?朱丹溪《丹溪心法》曰“脾病者，食則嘔吐，腹脹喜噫，胃脘痛，心下急”，明確指出心痛實(shí)指胃脘痛，其病以中焦脾胃病變?yōu)橹鳌??3.胃脘痛多見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的上消化道疾病?引起胃脘痛的常見疾病有急（慢）性胃炎、消化性潰瘍、功能性消化不良、胃下垂、胃黏膜脫垂等。?因胃癌、肝炎、膽囊炎、胰腺炎、肺炎、心肌梗死等疾病引起的上腹部疼痛不在本病證范圍，但可參照本共識(shí)意見進(jìn)行輔助治療。8第三部分病因病機(jī)?胃脘痛常于環(huán)境變化、情志所傷、飲食不節(jié)等因素相關(guān)。?曾德斌研究顯示，胃潰瘍等胃部疾病多發(fā)于季節(jié)相交之際，秋冬季節(jié)發(fā)病較多，也受氣壓、降水、溫度的影響；另有研究表明，多愁善感、易緊張焦慮及激動(dòng)者胃潰瘍發(fā)病率較高，提示情緒與胃脘痛明顯相關(guān)，主要原因?yàn)闄C(jī)體受情志刺激，免疫力及抗病能力將降低，發(fā)病率升高。姜德友研究提出，飲食不規(guī)律、暴飲暴食、長期進(jìn)食油膩、辛辣、生冷等刺激性食物會(huì)使胃部疾病的發(fā)病率大大提高，且發(fā)病率與飲食不節(jié)時(shí)間呈正相關(guān)，另長期吸煙、喝酒對胃脘部疾病影響也較大。肝屬木，脾屬土肝氣疏泄功能與脾胃具有一定相關(guān)性。9病因情志失調(diào)飲食傷胃外邪犯胃勞逸所傷素體脾虛藥物損傷其他因素1、病因102、病機(jī)和病位?胃為陽土，喜潤惡燥，為五臟六腑之大源，主受納、腐熟水谷，其氣以和降為順，不宜郁滯。寒邪、飲食傷胃等皆可引起中焦氣機(jī)阻滯，胃失和降而發(fā)生胃脘痛，則為“不通則痛”。或稟賦不足，加之后天失養(yǎng)，脾氣虛弱；或脾陽不足，寒自內(nèi)生；或胃燥太過，胃失濡養(yǎng)，則為“不榮則痛”。?病位在胃，與肝、脾的關(guān)系最為密切。113、病機(jī)轉(zhuǎn)化病初多實(shí)證（氣滯、食積、血瘀）虛實(shí)夾雜證（脾胃虛弱夾濕、夾瘀）虛證（脾胃虛弱）123、病機(jī)轉(zhuǎn)化胃熱熾盛，血熱迫行瘀血阻滯，血不循經(jīng)脾胃虛弱，不能統(tǒng)血便血、嘔血血脫日久成瘀，氣機(jī)壅塞胃失和降嘔吐反胃胃痛日久，由氣及血瘀結(jié)胃脘癥積13第四部分臨床治療1、治療目標(biāo)?胃脘痛以緩解癥狀，恢復(fù)脾胃功能，防止疾病進(jìn)展為治療目標(biāo)?胃脘痛可見于多種消化系統(tǒng)疾病，包括功能性和器質(zhì)性疾病。功能性疾病以緩解癥狀、改善患者生活質(zhì)量為目標(biāo)；器質(zhì)性疾病如消化性潰瘍、慢性胃炎等，以緩解癥狀，防止疾病進(jìn)展及復(fù)發(fā)為治療目標(biāo)。142、治則治法?胃脘痛以“通”為治療原則，以“和胃止痛”為基本治法?胃脘痛發(fā)病病機(jī)為“不通則痛”，治療上多用“通”法，脾胃納運(yùn)升降復(fù)常，氣血調(diào)暢，其痛自止。如寒凝者當(dāng)散寒行氣；食積者當(dāng)消積導(dǎo)滯；氣滯者當(dāng)疏肝理氣；血瘀者當(dāng)活血化瘀；久病入絡(luò)者當(dāng)辛潤通絡(luò)。胃脘痛多兼氣滯，常配伍辛香理氣之品，以和胃止痛為基本治法。153、與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微觀辨證相結(jié)合?微觀辨證是以胃鏡為工具，在胃鏡直視下，觀察胃黏膜的顏色、色澤、質(zhì)地、分泌物、蠕動(dòng)及黏膜血管等情況，來識(shí)別證型。研究顯示，胃鏡下辨證有一定的臨床價(jià)值，尤其是對于臨床無癥狀或長期治療而療效不佳者。?（1）肝胃不和證：胃黏膜急活動(dòng)性炎癥，或伴膽汁反流，胃蠕動(dòng)較快?（2）脾胃濕熱證：胃黏膜充血水腫，糜爛明顯，粘液粘稠混濁。?（3）脾胃虛弱證：胃黏膜蒼白或灰白，黏膜變薄，粘液稀薄而多，或有黏膜水腫，黏膜下血管清晰可見，胃蠕動(dòng)減弱。?（4）胃陰不足證：黏膜表面粗糙不平，變薄變脆，分泌物少。皺襞變細(xì)或消失，呈龜裂樣改變，或可透見黏膜下小血管網(wǎng)。?（5）胃絡(luò)瘀阻證：胃黏膜呈顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀，伴黏膜內(nèi)出血點(diǎn)，粘液灰白或褐色，血管網(wǎng)清晰可見，血管紋暗紅。慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見（2017）164、辨證論治?1.寒邪客胃證?主癥：胃痛暴作，遇冷痛重。次癥：畏寒，喜暖。舌脈：舌淡苔白；脈弦緊。?治法：溫胃散寒，理氣止痛。?主方：良附丸?2.飲食傷胃證?主癥：胃脹痛拒按，噯腐酸臭。次癥：惡心欲吐，不思飲食，惡聞食嗅，大便或矢氣酸臭。舌脈：舌苔厚膩；脈弦滑。?治法：消食導(dǎo)滯，和胃止痛。?主方：保和丸?3.肝胃不和證?主癥：胃脘脹滿或疼痛，兩脅脹滿。次癥：每因情志不暢而發(fā)作或加重，心煩，噯氣頻作，善嘆息。舌脈：舌淡紅，苔薄白；脈弦。?治法：理氣解郁，和胃止痛。?主方：柴胡疏肝散174、辨證論治?4.脾胃濕熱證?主癥：脘腹痞滿或疼痛，口干或口苦。次癥：口干不欲飲，納呆，惡心或嘔吐，小便短黃。舌脈：舌紅，苔黃厚膩；脈滑。?治法：清熱化濕，理氣和胃。?主方：連樸飲?5.寒熱錯(cuò)雜證?主癥：胃脘脹滿疼痛，遇冷加重；口干或口苦。次癥：納呆，嘈雜，惡心或嘔吐，腸鳴，便溏。舌脈：舌淡，苔黃；脈弦細(xì)滑。?治法：辛開苦降，和胃開痞。?主方：半夏瀉心湯?6.瘀血阻胃證?主癥：胃脘刺痛，痛處不移。次癥：胃痛入夜加重，面色黧黑，舌脈：舌質(zhì)紫暗；舌體瘀斑；脈弦澀。?治法：活血化瘀，理氣和胃。?主方：丹參飲184、辨證論治?7.胃陰虧虛證?主癥：胃脘痛隱隱，饑而不欲食。次癥：口干渴，消瘦，五心煩熱。舌脈：舌紅少津或舌裂紋無苔；脈細(xì)。?養(yǎng)陰生津，益胃止痛。?主方：益胃湯?8.脾胃虛寒證?主癥：胃脘隱痛，喜溫喜按，得食痛減。次癥：四肢倦怠，畏寒肢冷，口淡流涎，便溏，納少。舌脈：舌淡或舌邊齒痕；舌苔薄白；脈虛弱或遲緩。?治法：益氣健脾，溫胃止痛。?方藥：黃芪建中湯?證候診斷：主癥必備，加次癥2項(xiàng)，參考舌脈，即可診斷。195、中成藥運(yùn)用?達(dá)立通顆粒?胃蘇顆粒?摩羅丹?荊花胃康膠丸?氣滯胃痛顆粒?蓽鈴胃痛顆粒?胃康膠囊?復(fù)方田七胃痛膠囊?東方胃藥膠囊?金胃泰膠囊?胃復(fù)春片?香砂平胃顆粒?補(bǔ)中益氣顆粒（丸）?甘海胃康膠囊?安胃瘍膠囊?附子理中丸?虛寒胃痛顆粒?小建中膠囊（顆粒）?延參健胃膠囊?三九胃泰顆粒205、其他療法?針刺取足陽明、手厥陰、足太陰經(jīng)、任脈穴。處方：足三里、梁丘、公孫、內(nèi)關(guān)、中脘。配穴：胃寒者加梁門；胃熱者加內(nèi)庭；肝郁者加期門、太沖；脾胃虛寒者加氣海、脾俞；胃陰不足者加三陰交、太溪；血瘀者加血海、膈俞。操作：毫針刺，實(shí)證用瀉法，虛證用補(bǔ)法，胃寒及脾胃虛寒宜艾灸。?灸法寒邪客胃和脾胃虛寒者，取中脘、氣海、神闕、足三里、脾俞、胃俞施行艾條灸法或隔姜灸（中脘、氣海、足三里還可施行溫針灸）。21?外敷法對脾胃虛寒胃痛，可以采用外敷法治療。將肉桂、丁香研為細(xì)末，用紗布包扎，外敷中脘穴，每次10～20分鐘。將吳茱萸用白酒適量拌勻，用絹布包成數(shù)包，蒸20分鐘左右，趁熱以藥包熨脘腹、臍下、足心，藥包冷則更換，每日2次，每次30分鐘；或以疼痛緩解為度。除脾胃虛寒證外，其他胃痛用此法療效欠佳。?推拿療法采用行氣止痛治法。用一指禪推、按、揉、摩、拿、搓、擦等法。取穴及部位：中脘、天樞、肝俞、脾俞、胃俞、三焦俞、肩中俞、手三里、內(nèi)關(guān)、合谷、足三里、氣海、胃脘部、背部、肩及脅部。22第五部分療效評(píng)定?1.疼痛評(píng)分量表?胃脘痛可以對疼痛的程度和頻率以及對生活的影響進(jìn)行評(píng)估。疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）；?疼痛頻率采用脾胃病醫(yī)生報(bào)告結(jié)局癥狀量化標(biāo)準(zhǔn)。232.胃脘痛除胃痛外的單項(xiàng)癥狀療效評(píng)價(jià)?胃脘痛主要癥狀，除了胃痛外，還有上腹脹、納呆、惡心、嘔吐、嘈雜、反酸、噯氣等癥狀，這些單項(xiàng)癥狀可采用患者報(bào)告結(jié)局指標(biāo)（patientreportedoutcomes，PRO）進(jìn)行評(píng)價(jià)，將患者不適癥狀分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ共4級(jí)：1)0級(jí)：無癥狀，計(jì)0分；2)Ⅰ級(jí)：癥狀輕微，不影響日常生活和工作，計(jì)1分；3)Ⅱ級(jí)：癥狀中等，部分影響日常生活和工作，計(jì)2分；4)Ⅲ級(jí)：癥狀嚴(yán)重，影響到日常生活，難以堅(jiān)持工作，計(jì)3分。?經(jīng)過治療后單項(xiàng)癥狀療效評(píng)價(jià)分為4種情況：1)臨床痊愈：原有癥狀消失。2)顯效：原有癥狀改善2級(jí)。3)有效：原有癥狀改善1級(jí)。4)無效：原有癥狀無改善或原有癥狀加重。243.胃脘痛證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)?采用尼莫地平法計(jì)算：療效指數(shù)=[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%。分為臨床痊愈、顯效、有效、無效共4級(jí)：1）臨床痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%；2）顯效：主要癥狀、體征明顯改善，70%≤療效指數(shù)<95%；3）有效：主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)<70%；4）無效：主要癥狀，體征無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)<30%。4.生存質(zhì)量評(píng)價(jià)?目前國內(nèi)普遍采用漢化版SF-36等健康調(diào)查量表[23]進(jìn)行評(píng)價(jià)。25胃脘痛診療流程圖胃脘痛詢問病史、體格檢查實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、胃鏡檢查調(diào)整生活方式病因治療辨證論治中成藥治療針灸治療外治療法脾胃濕熱證肝胃不和證飲食傷胃證寒熱錯(cuò)雜證