重癥急性胰腺炎的ICU治療課件

重癥急性胰腺炎的ICU治療大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科1概述急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)是臨床常見急癥，發(fā)病率逐年增高，尤其重度急性胰腺炎起病兇險(xiǎn)、病死率高。中國胰腺炎的常見病因依次為膽源性、高脂血癥性、酒精性。ERCP相關(guān)AP需要引起重視（發(fā)生率4.3%）。AP的救治是一個(gè)需要多學(xué)科參與的綜合治療過程，但目前仍然存在很多問題：救治理念不統(tǒng)一、相關(guān)學(xué)科介入時(shí)機(jī)不明確、并發(fā)癥處理不完善等等。

2急性胰腺炎的診斷臨床上符合以下3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)，即可診斷AP：（1）與AP相符合的腹痛；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；（3）腹部影像學(xué)檢查符合AP影像學(xué)改變。日本推薦血清脂肪酶作為急性胰腺炎的主要標(biāo)準(zhǔn)?！?015年日本肝膽外科學(xué)會指南:急性胰腺炎的管理》。

3急性胰腺炎的分類《2012急性胰腺炎亞特蘭大分類和定義修訂國際共識》：1、輕癥(MAP)：無局部或全身并發(fā)癥，無器官功能衰竭，通常在1~2w內(nèi)恢復(fù)。MAP占AP的60~80%,病死率極低。2、中度重癥(MSAP)：伴有全身或局部并發(fā)癥，可伴有一過性的器官功能衰竭(48h內(nèi)可恢復(fù))。MSAP占AP的10~30%，病死率<5%。3、SAP：伴有持續(xù)的器官功能衰竭(持續(xù)48h以上)，可累及一個(gè)或多個(gè)臟器。SAP占AP的5％～10％，病死率高達(dá)30％～50％。

4胰腺炎診治流程5胰腺炎常用評分標(biāo)準(zhǔn)D級和E級為重癥胰腺炎6Ranson評分表7APACHEⅡ評分8三種評分的優(yōu)缺點(diǎn)1、APACHEⅡ臨床使用時(shí)間長，準(zhǔn)確度高，但耗時(shí)長，部分指標(biāo)對AP為非特異性，有一定局限。2、Ranson評分操作簡單，對早期判斷SAP有幫助，但缺乏影像學(xué)支持及動態(tài)觀察。3、CT分級可以有效地反映SAP胰腺局部病變的程度。APACHEⅡ評分、Ranson評分與CT分級相結(jié)合既能反映SAP患者的整體情況，也能反映胰腺的局部病變，可以更準(zhǔn)確地判斷患者病情。

9急性胰腺炎的分期早期(急性期)：發(fā)病至2w，此期以SIRS和器官功能衰竭為主要表現(xiàn)，構(gòu)成第一個(gè)死亡高峰。治療的重點(diǎn)是加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及器官功能保護(hù)。中期(演進(jìn)期)：發(fā)病2~4w，以胰周液體積聚或壞死性液體積聚為主要表現(xiàn)。此期壞死灶多為無菌性，也可能合并感染。此期治療的重點(diǎn)是感染的綜合防治。后期（感染期）發(fā)病4w以后，可發(fā)生胰腺及胰周壞死組織合并感染、全身細(xì)菌感染、深部真菌感染等，繼而可引起感染性出血、消化道瘺等并發(fā)癥。此期構(gòu)成重癥病人的第二個(gè)死亡高峰，治療的重點(diǎn)是感染的控制及并發(fā)癥的外科處理。

10急性重癥胰腺炎的ICU綜合治療基礎(chǔ)治療：生命體征監(jiān)測，短期禁食，胃腸減壓，抑制胰酶分泌，抑制胰酶活性，鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜，維持水電解質(zhì)平衡。分期治療：1）早期液體復(fù)蘇：早期休克或不伴有脫水者，150~600ml/h,無脫水，130~150ml/h。輸液種類包括膠體，平衡液或生理鹽水。液體復(fù)蘇的目標(biāo)為患者平均動脈壓65~85mmHg,心率<120次/min，血乳酸顯著下降，尿量>1m1/kg/h，HCT下降到30％~35％(滿足2項(xiàng)以上)。美國2013年指南提出早期積極補(bǔ)液在最初的12~24h內(nèi)益處最明顯，超過該時(shí)限可能無益。

11呼吸功能支持：SAP發(fā)生急性肺損傷時(shí)可給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持氧飽和度在95％以上，要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果。當(dāng)進(jìn)展至ARDS時(shí)，可予以有創(chuàng)機(jī)械通氣。當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)時(shí)盡早脫機(jī)，避免并發(fā)癥。腎功能支持：持續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)的指征是SAP伴急性腎功能衰竭，或經(jīng)積極液體復(fù)蘇后、持續(xù)12h以上尿量≤0.5ml/kg/h。可根據(jù)病情選用合適的血液凈化方式|。124）營養(yǎng)：國內(nèi)外指南雖然不盡相同，但均建議早期腸內(nèi)營養(yǎng)。輕癥胰腺炎不建議PN,重癥胰腺炎啟動腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)間從1天到7天不等。方式上美國胃腸病協(xié)會急性胰腺炎臨床處理2013版指南提出經(jīng)鼻胃管與鼻空腸管的有效性與安全性相當(dāng)。5）抗生素管理：輕度不用；對重癥、壞死性胰腺炎，早期（發(fā)病72h內(nèi)）預(yù)防性使用可能有助于提高預(yù)后；不推薦常規(guī)應(yīng)用抗真菌藥。（2015日本指南）136)腹腔高壓/腹腔間隔室綜合征(IAH／ACS)處理腹腔高壓(IAH)定義為持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)的腹內(nèi)壓升高>12mmHg；腹腔間隔室綜合征(ACS)是指持續(xù)性腹內(nèi)壓>20mmHg，與新發(fā)臟器功能衰竭相關(guān)。

ICU處理：密切監(jiān)測腹腔壓、腹腔灌注壓和器官功能的變化；限液，如容量過負(fù)荷可行血液超濾或利尿；及早應(yīng)用升壓藥物，有利于限制液體和維持腹腔灌注壓；調(diào)整監(jiān)測機(jī)械通氣參數(shù)。非手術(shù)處理：降低空腔臟器容量，包括鼻胃管引流，促進(jìn)胃腸道動力，放置肛管減壓，必要時(shí)行內(nèi)鏡減壓；擴(kuò)張腹壁，充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛以降低腹壁肌肉張力，必要時(shí)行神經(jīng)肌肉阻滯；經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流腹腔積液。手術(shù)處理：腹內(nèi)壓持續(xù)>25mmHg,保守?zé)o效，手術(shù)治療。

146）后期并發(fā)癥的處理

SAP的恢復(fù)期可發(fā)生胰腺囊腫、感染、出血、消化道瘺等并發(fā)癥，需要消化內(nèi)鏡、放射介入、外科等醫(yī)師的積極干預(yù)。

15病例1患者，王X，男，31歲，因大量飲酒后腹痛，腹脹3天2016.11.24入院，病程中體溫最高T39℃。既往脂肪肝多年。查體：神清，半臥位，T38.2℃，P150次/分，R24次/分，Bp140/80mmHg，SpO295%，雙肺呼吸音粗，腹部膨隆，壓痛、反跳痛陽性，臍周見Cullen征，腸音2次/分。11.24輔助檢查：WBC11.59*109/L,Hb143g/L,PLT249*109/L,N78.21%，Amy337u/L,Lipase1134u/L,Urea21.8mmol/L,Cre221umol/L,Ca1.33mmol/L,PCT33.13ng/mL，TG5.66mmol/L,Chol6.55mmol/L

血?dú)馐綪H7.268，PO265mmHg，PCO230.6mmHg，BE-11.5mmol/L（吸氧5L/min）

上腹部CT示急性胰腺炎伴周圍滲出。16腹部情況1711月24日腹部CT18診斷重癥急性胰腺炎膿毒癥休克MODSARDS

急性腎損傷

急性胃粘膜病變

胸腔、腹腔積液低鈣血癥

低蛋白血癥

高脂血癥

1911月28日胸片11月28日血?dú)釶H7.28，PO2

55mmHg，PCO228mmHg，BE-7.5mmol/L（吸氧7L/min）20治療1、基礎(chǔ)治療2、早期積極液體復(fù)蘇，根據(jù)CVP調(diào)整液體量，復(fù)蘇成功后控制性補(bǔ)液，3、持續(xù)CRRT治療12天至患者腎功能好轉(zhuǎn)至多尿期4、呼吸支持：早期高流量吸氧，出現(xiàn)ARDS后11.28呼吸機(jī)輔助呼吸，小潮氣量，反比通氣，加用適宜的PEEP5、營養(yǎng)支持：早期腸外營養(yǎng)，ACS控制后予空腸營養(yǎng)管要素飲食6、嚴(yán)密監(jiān)測腹內(nèi)壓，出現(xiàn)ACS后11.29外科腹腔置管引流21治療7、抗生素應(yīng)用：初始應(yīng)用頭孢哌酮舒巴坦，根據(jù)引流物培養(yǎng)及PCT情況指導(dǎo)用藥,后升級為亞胺培南西司他丁鈉，12月5日因尿中及皮膚均出現(xiàn)真菌孢子，應(yīng)用卡泊芬靜抗真菌治療8、患者出現(xiàn)腹膜后積液，12.5行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流9、患者病程中出現(xiàn)胰性腦病，給予右美托咪定聯(lián)合杜非合劑鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理，后隨著病情好轉(zhuǎn)12.9胰性腦病消失10、中醫(yī)中藥：扶正，大承氣湯灌腸，芒硝外敷，針灸促進(jìn)腸道功能恢復(fù)2223體溫變化24療效患者12月18日成功撤呼吸機(jī)，12月23日轉(zhuǎn)回普外。出科時(shí)化驗(yàn)WBC14.09*109/L,Hb97g/L,PLT481.1*109/L,N79.61%，Amy65u/L,Lipase304u/L,Urea4.11mmol/L,Cre49umol/L,ALB37g/L,TP76.9g/L。血?dú)馐綪H7.33，PO290mmHg，PCO245mmHg，BE-2.0mmol/L（吸氧3L/min）252017年1月9日肺CT262017年1月9日腹部CT27討論1、該患由于連續(xù)飲酒3天，導(dǎo)致了胰腺炎的暴發(fā)2、治療的成功在于早期的規(guī)范化液體復(fù)蘇，積極的呼吸支持與腎臟支持，尤其是CRRT3、對腹內(nèi)壓密切監(jiān)測，及時(shí)處理ACS綜合征4、胰性腦病的綜合治療5、早期成功的腸內(nèi)營養(yǎng)6、合理的抗生素應(yīng)用28病例2患者，張XX，女，36歲，孕婦，因左上腹痛8h2017.2.26入院，末次月經(jīng)2016.7.13。查體：神清，半臥位，T38.4℃，P138次/分，R32次/分，Bp151/86mmHg，SpO295%，雙肺呼吸音粗，腹部膨隆，宮高32cm，壓痛陽性，反跳痛陰性，腸音3次/分。輔助檢查：2.26WBC13.32*109/L,Hb151g/L,PLT187*109/L,N85.21%，Amy239u/L,Lipase1288u/L,Urea2.53mmol/L,Cre41umol/L,Ca1.97mmol/L,PCT0.109ng/mL，乳糜血，血?dú)馐綪H7.29，PO256mmHg，PCO238mmHg，BE-7.7mmol/L2.28TG11.81mmol/L,Chol10.13mmol/L2.27剖腹產(chǎn)后上腹部CT示急性胰腺炎征象。29302.27腹部CT312.27肺CT32診斷重癥急性胰腺炎ARDS高脂血癥低蛋白血癥低鈣血癥妊娠31W+433治療1、基礎(chǔ)治療2、終止妊娠，婦產(chǎn)科急行剖宮產(chǎn)手術(shù)3、呼吸機(jī)輔助呼吸，調(diào)節(jié)PEEP，治療ARDS4、術(shù)后第2日起連續(xù)2天行血漿置換治療，迅速降低血脂濃度，同時(shí)抗凝5、液體管理：根據(jù)病情及CVP等指標(biāo)進(jìn)行液體復(fù)蘇，成功后控制性補(bǔ)液6、營養(yǎng)支持：短期腸外營養(yǎng)，1天后行空腸要素營養(yǎng)7、嚴(yán)密監(jiān)測腹內(nèi)壓，未出現(xiàn)腹內(nèi)壓急劇升高情況34血漿置換情況35療效患者3.1撤呼吸機(jī)，當(dāng)日TG3.72mmol/L,Chol7.15mmol/L3.3順利轉(zhuǎn)回普外科。36討論1、妊娠合并急性胰腺炎發(fā)病率低，國內(nèi)在3/10000左右,起病急，臨床癥狀不典型，病死率高，嚴(yán)重危害母嬰健康，主要病因?yàn)楦咧Y及膽道疾病。2、大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為高脂血癥性胰腺炎與血清甘油三酯水平呈正相關(guān)，而與血清膽固醇（TG）關(guān)系不大。原因?yàn)棰偃焉锲隗w內(nèi)激素生理性改變，促進(jìn)肝臟合成低密度脂蛋白，血脂水平隨時(shí)間發(fā)展逐步升高，到妊娠晚期明顯升高。②不適當(dāng)攝入，妊娠期飲食結(jié)構(gòu)不合理，高脂飲食攝入過多，直接導(dǎo)致妊娠期血脂異常。當(dāng)TG達(dá)到11.3-22.6mmol/L時(shí)可以直接導(dǎo)致急性胰腺炎發(fā)生。

3、血漿置換術(shù)是目前降脂最安全有效方法，應(yīng)盡快將TG降至5.65mmol/L以下。4、鑒于患者胎兒已經(jīng)足月，及時(shí)終止妊娠也保證了母嬰的安全。37病例3患者，趙XX，女，61歲，因上腹部疼痛1天2017.10.1入院既往胃炎和高血壓病史。查體：神清，端坐位，T37.3℃，P140次/分，R40次/分，Bp123/76mmHg，SpO295%，雙肺呼吸音粗，腹平，肌緊張，壓痛及反跳痛均陽性，Murphy征（+），腸音2次/分。輔助檢查：10.1WBC26.51*109/L,Hb157g/L,PLT277*109/L,N86.9%，Amy1678u/L,Lipase4428u/L,ALT643U/L，AST758U/LUrea13.24mmol/L,Cre59umol/L,Ca1.4mmol/L,PCT6.86ng/mL，血?dú)馐綪H7.268，PO265mmHg，PCO230.6mmHg，BE-11.5mmol/L（吸氧狀態(tài)）ECG：竇性；上腹部CT示膽囊炎，膽結(jié)石，脂肪肝，胰腺炎，胰腺頭、體部腫大，密度減低、占位10.2Urea8.69mmol/L,Cre234umol/L，Tpn-I2.408ug/L，PCT>100ng/mL，ECG：室上速，224次/分3839診斷

急性膽囊炎

膽囊結(jié)石

急性梗阻化膿性膽管炎

急性膽源性胰腺炎

膿毒癥休克

代謝性酸中毒MODSARDS

急性心肌損傷

室上速

急性肝損傷

急性腎損傷高血壓病3級很高危4010月1日腹