胰十二指腸手術(shù)

機器人輔助胰十二指腸切除術(shù)簡介胰十二指腸切除術(shù)是一種復(fù)雜且創(chuàng)傷很大的腹部手術(shù)，切除范圍包括部分胰腺、鄰近的十二指腸、膽管下端、部分胃及空腸上端，并且需作膽總管、胰管、胃與空腸的吻合。手術(shù)方式包括胰頭十二指腸切除術(shù)、擴大胰頭十二指腸切除術(shù)、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)、全胰腺切除術(shù)等。改進歷程胰頭十二指腸切除術(shù)是治療胰腺癌的主要術(shù)式。第1例壺腹周圍癌切除術(shù)是德國外科醫(yī)生Kausch于1909年分兩期進行的。1935年，Whipple用相似的方式進行了此手術(shù)，并在1942年改進為一期切除手術(shù)，切除后吻合順序為膽、胰、胃與空腸吻合，即形成今天的胰頭十二指腸切除術(shù)。1944年Child將空腸斷端和胰腺斷端吻合，然后行膽總管空腸端側(cè)吻合及胃空腸端側(cè)吻合，即胰、膽、胃與空腸吻合，稱之為Child法。Child法和Whipple法是目前較常用的手術(shù)方式。目前國內(nèi)外該手術(shù)的死亡率最低的為≤2%ChildWhipple消化道重建主要有以胰腸、膽腸和胃腸吻合順序的Child法和以膽腸、胰腸及胃腸吻合的Whipple法。目前較流行的是Child法，其胰腸吻合采用胰腺與空腸端端嵌入吻合法，均行全層加漿肌層縫合。有時胰腺斷面較空腸腔寬厚，為防止硬性套入造成腸壁血液循環(huán)障礙，影響吻合口愈合，須將胰腺上、下緣楔行切除或只做下緣楔行切除，以將胰腺楔行套入。常規(guī)方法行膽腸吻合，仍然需要放置T形管，其尺寸應(yīng)大小適宜;不能太大，也不能太小。還有人用放置導(dǎo)尿管來起支撐作用。最后行胃空腸吻合，一般距胰腸吻合口下40～50cm，于結(jié)腸前胃斷端與空腸吻合。如需腸內(nèi)營養(yǎng)，還需腸造瘺，其營養(yǎng)管應(yīng)送入吻合口下輸出段空腸內(nèi)，胃管也要深入到輸入段。Whipple法是將空腸遠側(cè)斷端閉合后拉至結(jié)腸后先行膽腸吻合。胰腸吻合則分兩種：一種是胰管空腸端側(cè)吻合，適用于胰管明顯粗大擴張者;另一種是胰管空腸內(nèi)移植法，此法需將胰腺管內(nèi)插入一硅膠管與胰腺管固定。不管Child法還是Whipple法，為防止胰瘺的發(fā)生，主張均在主胰腺管內(nèi)放置導(dǎo)管引流胰液。

胰腺解剖胰腺的血供胰腺血供胰腺血供胰腺血供靜脈靜脈手術(shù)適應(yīng)癥胰頭癌（預(yù)后最差）膽總管下段癌VAT壺腹癌VAT壺腹周圍十二指腸粘膜癌手術(shù)步驟處理KOCHER切口分離橫結(jié)腸肝曲，并向內(nèi)下推移，直至胰腺頸體連接部，再將十二指腸降部和胰頭向內(nèi)側(cè)分離至下腔靜脈及主動脈附近。繼續(xù)將大網(wǎng)膜沿胃下緣切斷，進一步顯露腸系膜上動、靜脈，并將分出的胰十二指腸下動、靜脈的胰頭小分支結(jié)扎、切斷，并清除腸系膜根部淋巴結(jié)。然后，將十二指腸橫部向上翻起，顯出其后方的主動脈和下腔靜脈，并清除胰頭后及主動脈周圍淋巴結(jié)。分離上側(cè)：結(jié)扎切斷胃十二指腸動脈及幽門上區(qū)的各小血管分支、并清除肝十二指腸韌帶內(nèi)及幽門上淋巴結(jié)，顯露膽總管下段及膽囊管。將膽總管向上外側(cè)拉開，用手指進一步分離胰頭后部與門靜脈之間的疏松組織。邊分離邊將胰頭向下牽拉，顯露門靜脈下段的脾靜脈與腸系膜上靜脈分支，充分分離出準備切除的臟器手術(shù)步驟切斷膽總管：在十二指腸上緣切斷膽總管，遠端暫時鉗夾或結(jié)扎，近端用止血鉗鉗夾，備以后吻合用。此時進一步清除肝總動脈干、胃左動脈干及腹腔動脈周圍淋巴結(jié)。手術(shù)步驟切斷胃：為了便于徹底切除胰頭和防止術(shù)后吻合口潰瘍，需將胃竇部切除。切斷處兩端均以直鉗夾緊，遠端隨胰頭癌一并切除，近端留待修復(fù)時吻合用。還可根據(jù)具體情況采用選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)，以防止吻合口潰瘍。

手術(shù)步驟切斷胰體：在距腫瘤最少3cm處橫斷胰體。切斷前在切線兩側(cè)上、下緣各縫扎一針，以防切斷后出血。切斷后，頭端用粗絲線扎牢固定，體端以中號絲線間斷褥式縫合止血，備以后吻合用。胰管最好找出，如較粗，應(yīng)多留0.3cm，在中間剪開向上、下外翻后縫合固定于胰腺組織上；如較細，可不予處理。胰腺切斷后沿胰體上緣向左繼續(xù)清除脾動脈干及脾門淋巴結(jié)。手術(shù)步驟切斷空腸：在十二指腸懸韌帶遠端6～8cm處切斷空腸，近端鉗夾或結(jié)扎，向上推過橫結(jié)腸系膜裂孔，準備切除，遠端暫用直止血鉗夾住，備吻合用。

手術(shù)步驟分離胰頭鉤突：將切斷的胰腺頭端外翻，仔細將其后壁與門靜脈和腸系膜上靜脈相聯(lián)系的小血管一一結(jié)扎、切斷，將鉤突顯露。分離出鉤突后即可將需要切除的臟器整塊切除，仔細止血。手術(shù)步驟消化道重建切除后，胃腸道4個殘端需要作胰空腸吻合、膽總管空腸吻合和胃空腸吻合等手術(shù)修復(fù)。胰空腸吻合：胰頭部癌根治術(shù)的重要環(huán)節(jié)是將胰管再植入腸道。胰腺殘端的胰管與空腸吻合的方法有端端和端側(cè)吻合兩種，即child和whipple法。行端端吻合時，先將空腸遠端經(jīng)橫結(jié)腸系膜切口向上提出，在距空腸斷端1cm處，將空腸后壁漿肌層與胰腺距其殘端1cm處，將空腸后壁漿肌層與胰腺距其殘端1cm處的后壁包膜用1-0號絲線間斷縫合固定，再將腸壁全層與胰腺組織間斷縫合一圈。最后，將空腸前壁漿肌層與胰前壁包膜行間斷縫合，使胰腺套入空腸1cm左右即可。手術(shù)步驟膽總管空腸吻合：因膽總管多已擴張，采取端側(cè)吻合，縫合操作不難。在距空腸斷端5～10cm處選定吻合部位，切除膽總管殘端鉗夾過的部分，用1-0號絲線先間斷縫合空腸后壁與膽總管殘端后壁的漿肌層，切開空腸，全層間斷內(nèi)翻縫合吻合口一圈。最后，間斷縫合吻合口前壁漿肌層。單層間斷縫合，效果亦很滿意。手術(shù)步驟胃空腸吻合：在距膽總管吻合口以遠約20cm處作結(jié)腸前空腸近端對胃小彎的胃空腸吻合。先將胃斷端與空腸行端側(cè)吻合（操作方法按畢羅ⅱ式全口吻合）。最后，將結(jié)腸系膜裂孔閉合。手術(shù)步驟引流、縫合將胃管推入遠段空腸，備術(shù)后減壓。于胰空腸吻合口后側(cè)置負壓引流或煙卷式引流，繞過膽總管吻合口后側(cè)，自腹壁另作小切口引出。對膽總管置t形管引流及胰管置支托膠管在child術(shù)式中不一定常規(guī)應(yīng)用，因為它的胰漏發(fā)生率很少。如采用whipple術(shù)式則應(yīng)置放支托導(dǎo)管。

改良術(shù)式保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)：由于標(biāo)準的胰頭十二指腸切除術(shù)常有體重丟失和營養(yǎng)障礙，許多外科醫(yī)師尋求對其改良，保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)就是如此。該術(shù)式保留了胃貯存和消化功能，促進消化，預(yù)防傾倒綜合征，有利于改善手術(shù)后的營養(yǎng)。雖然手術(shù)的程度減輕了，但并沒有降低手術(shù)后的存活率，并適應(yīng)于近來對手術(shù)后生存質(zhì)量提高的要求，所以自20世紀70年代以來得到了一定的推廣。然而人們最關(guān)注的是這一改良是否影響惡性腫瘤的根治程度和遠期生存率。對于手術(shù)后病人的營養(yǎng)狀態(tài)和根治程度與標(biāo)準的胰十二指腸切除術(shù)相比較，雖然有不少的文獻報道，但迄今仍然無令人信服的資料來對此問題做出結(jié)論。因為有一個關(guān)鍵問題是不能隨機地選擇病人來做這兩種手術(shù)，常常是根據(jù)病人的具體情況決定術(shù)式。一般認為胰頭周圍的良性病變、壺腹癌、惡性程度較低的胰頭部腫瘤、癌腫尚未浸潤幽門及十二指腸等，可采用此術(shù)式。惡性病變需要切斷胃右動脈以利于淋巴結(jié)廓清，可能對胃幽門及十二指腸球部的血供有影響，術(shù)后有部分病人發(fā)生胃排空延遲，故術(shù)中應(yīng)加行胃造瘺，以減輕病人因手術(shù)后長時間留置鼻飼管帶來的痛苦。改良術(shù)式擴大的胰頭十二指腸切除術(shù)：胰腺癌多為胰管上皮發(fā)生的腺癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胰腺癌轉(zhuǎn)移的重要途徑。胰腺癌的轉(zhuǎn)移和擴散除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和癌向周圍組織浸潤外，沿神經(jīng)束擴散是胰腺癌轉(zhuǎn)移的另一種方式，因此，所謂擴大的根治切除術(shù)除廓清淋巴結(jié)外，還應(yīng)廓清腹腔動脈、腸系膜上動脈及腹主動脈旁的神經(jīng)叢。腸系膜上周圍神經(jīng)叢完全切除可導(dǎo)致頑固性腹瀉。此外還需切除胰腺周圍的軟組織，所以全部的手術(shù)包括切除門靜脈、肝動脈和腸系膜上動脈在內(nèi)的全部或大部胰腺及其周圍軟組織和淋巴結(jié)、肝門以下膽道、十二指腸、部分空腸、胃和整塊橫結(jié)腸系膜。由于擴大手術(shù)早期并發(fā)癥發(fā)生率高，手術(shù)死亡率高，遠期生存率不理想，故在歐美及我國并沒有得到廣泛應(yīng)用，即使在多數(shù)學(xué)者主張此擴大手術(shù)的日本，仍有不少學(xué)者對此持有異議。

并發(fā)癥胰漏：常是胰腺切除后致命和最常見的并發(fā)癥。多發(fā)生于術(shù)后5~7天。病人出現(xiàn)腹脹、腹痛、高熱，腹腔引流液增加，如腹腔引流液淀粉酶升高，可確定為胰瘺。一般采用非手術(shù)療法，因手術(shù)難以修復(fù)。不同的消化道重建方法對預(yù)防胰瘺的發(fā)生有重要意義。中國醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院總結(jié)胰頭十二指腸切除術(shù)118例，采用Whipple法的42例中10例發(fā)生胰瘺，其中6例死亡;而采用Child法75例中2例發(fā)生胰瘺，1例死亡。Child法胰瘺發(fā)生率明顯低于Whipple法。目前國內(nèi)較少采用Whipple法重建消化道。手術(shù)中注意胰腸吻合的嚴密，特別是主胰管內(nèi)導(dǎo)管的放置及引流，腹腔引流要充分，最好采用潘式引流管，必要時加雙腔引流管引流。早期持續(xù)應(yīng)用抑制胰液分泌的藥物，如生長抑素及其衍生物。并發(fā)癥腹腔出血：分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性出血常在手術(shù)早期，多為鮮血自引流管流出，多由于術(shù)中止血不徹底或凝血功能障礙所致;應(yīng)嚴密觀察，立即輸液和輸血，應(yīng)用止血藥物，若病情不見好轉(zhuǎn)，應(yīng)立即開腹探查。繼發(fā)性出血多發(fā)生于術(shù)后1～2周，多由于胰瘺胰液流入腹腔，消化腐蝕周圍組織所致，應(yīng)積極采取非手術(shù)治療;如有活躍出血時，可考慮血管造影檢查，但有時仍難以發(fā)現(xiàn)出血部位，手術(shù)止血常難以成功，應(yīng)持慎重態(tài)度。原發(fā)性出血還可發(fā)生在胰腺或空