疼痛的護(hù)理-課件

癌痛護(hù)理2023/6/9疼痛的概念

國際疼痛學(xué)會對疼痛的定義：疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷。疼痛是一種主觀感覺，并非簡單的生理應(yīng)答2002年第十屆世界疼痛大會將疼痛列為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五生命體征。2023/6/9疼痛的分類（一）根據(jù)疼痛的病理生理學(xué)，疼痛分為兩大類

傷害性疼痛:由軀體或內(nèi)臟結(jié)構(gòu)受損繼而興奮傷害感受器而引發(fā)。傷害性疼痛又可分為軀體傷害性疼痛和內(nèi)臟傷害性疼痛，軀體傷害性疼痛常因外科手術(shù)操作或腫瘤骨轉(zhuǎn)移引起，表現(xiàn)為銳痛、搏動(dòng)性疼痛，其定位常較明確。內(nèi)臟傷害性疼痛常由腫瘤導(dǎo)致的周圍臟器的浸潤或空腔臟器的擴(kuò)張引起，表現(xiàn)為鈍痛或絞痛。

神經(jīng)性疼痛:由于中樞或外周神經(jīng)結(jié)構(gòu)受到損害，其特征性表現(xiàn)為燒灼樣或刀割樣痛。2023/6/9疼痛的分類（二）根據(jù)其發(fā)生情況和延續(xù)時(shí)間分為急性疼痛和慢性疼痛急性疼痛（acutepain）：是指有一明確的開始時(shí)間，持續(xù)時(shí)間較短（少于2個(gè)月），常用的鎮(zhèn)痛方法可以控制疼痛。慢性疼痛（chronicpain）：時(shí)間界限各專家說法不一，多認(rèn)為無明顯組織損傷，持續(xù)3個(gè)月以上的疼痛。慢性疼痛又分為慢性非癌痛和慢性癌痛。爆發(fā)性疼痛(Breakthroughpain)：是癌痛患者經(jīng)常面臨的問題，是指在有效鎮(zhèn)痛藥物治療期間，患者在持續(xù)痛的基礎(chǔ)上，突然出現(xiàn)的短暫而劇烈的疼痛，疼痛發(fā)作頻繁、持續(xù)時(shí)間短、不可預(yù)測、與原來的慢性疼痛無必然聯(lián)系。偶發(fā)性疼痛（Incidentpain）：也稱為活動(dòng)相關(guān)性疼痛。是爆發(fā)性疼痛的一種，主要與某些特殊的活動(dòng)相關(guān)，如進(jìn)食、排泄、翻身、走路等。2023/6/9疼痛的分類（三）根據(jù)疼痛性質(zhì)，疼痛分為：鈍痛：酸痛、脹痛、悶痛。銳痛：剌痛、切割痛、灼痛、絞痛、撕裂樣痛、暴裂樣痛、鉆頂樣痛。其它描述：跳痛、壓榨樣痛、牽拉樣痛等。2023/6/9疼痛的分類（四）根據(jù)疼痛的部位，疼痛分為：廣義講可分為軀體痛、內(nèi)臟痛和心因痛三大類。其中按軀體解剖定位又可分頭痛、頜面痛、頸項(xiàng)痛、肩背痛、胸痛、上肢痛、腹痛、腰骶痛、盆痛、髂髖痛、下肢痛。2023/6/9疼痛評估

疼痛不像其他四項(xiàng)生命體征一樣，有客觀的評估依據(jù)，這要求醫(yī)務(wù)人員對從病史采集、體格檢查及輔助檢查等方面收集的全部臨床資料進(jìn)行分析，對疼痛的來源、程度、性質(zhì)等要素做出一個(gè)綜合的判斷。2023/6/9疼痛評估的基本原則-1相信患者的主訴疼痛是患者的主觀感受，因此對于意識清醒的患者而言，疼痛評估的金標(biāo)準(zhǔn)是患者的主訴。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)患者充分表述疼痛的感受和疼痛相關(guān)的病史。而對于兒童和一些無法自我表達(dá)疼痛的患者，應(yīng)該鼓勵(lì)家屬和照顧者及時(shí)匯報(bào)，通過患者的表情、行為表現(xiàn)來評估疼痛。2023/6/9疼痛評估的基本原則-2全面評估疼痛參與疼痛治療的醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)注意綜合評估疼痛的情況，在詢問過程中可以按PQRST的順序獲得相關(guān)信息P–促發(fā)和緩解因素（provokingorprecipitatingfactors）Q–疼痛的性質(zhì)（qualityofpain）R–疼痛的部位及范圍（radiationofpain）S–疼痛的嚴(yán)重程度（severityofpain）T–疼痛的時(shí)間因素（timing），包括減輕或加重的時(shí)間，疼痛發(fā)作的時(shí)間，以及疼痛持續(xù)的時(shí)間2023/6/9疼痛評估的基本原則-3動(dòng)態(tài)評估疼痛：在對患者進(jìn)行初步疼痛評估以后，需要根據(jù)患者疼痛情況、治療計(jì)劃等實(shí)施動(dòng)態(tài)常規(guī)的疼痛評估評估的時(shí)機(jī)：（1）患者主訴出現(xiàn)新的疼痛；（2）進(jìn)行新的操作時(shí)；（3）在疼痛治療措施達(dá)到峰值效果后；（4）對于一些長時(shí)間存在的疼痛，如慢性疼痛需要根據(jù)疼痛情況規(guī)律地進(jìn)行評估。再評估的內(nèi)容：（1）現(xiàn)在的疼痛程度、性質(zhì)和部位；（2）過去24小時(shí)最嚴(yán)重的疼痛程度；（3）疼痛緩解的程度；（4）治療方案實(shí)施中存在的障礙；（5）疼痛對日常生活、睡眠和情緒的影響；（6）疼痛治療的不良反應(yīng)。2023/6/9疼痛評估工具-10~10數(shù)字疼痛量表（NumericRatingScale，NRS）：此方法從0-10共11個(gè)點(diǎn)，表示從無痛到最痛，由患者根據(jù)自己的疼痛程度打分。此表便于醫(yī)務(wù)人員掌握，容易被患者理解，便于記錄。目前是臨床上應(yīng)用較為廣泛的量表。但此量表使用時(shí)個(gè)體隨意性較大，尤其是在疼痛管理專業(yè)背景不強(qiáng)的環(huán)境中應(yīng)用，有時(shí)會出現(xiàn)困難。2023/6/9疼痛評估工具-20-5描述性疼痛量表（VerbalRatingScale，VRS）：0級無疼痛（NoPain）1級輕度疼痛（MildPain）：可忍受，能正常生活睡眠2級中度疼痛（Moderatepain）：輕微干擾睡眠，需用鎮(zhèn)痛劑3級重度疼痛（Severepain）：干擾睡眠，需用鎮(zhèn)痛劑4級劇烈疼痛（VerySeverepain）：干擾睡眠較重，伴有其他癥狀5級無法忍受（Worstpossiblepain）：嚴(yán)重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位注：此量表容易被患者理解，但精確度不夠，有時(shí)患者很難找出與自己的疼痛程度相對應(yīng)的評分。2023/6/9疼痛評估工具-3視覺模擬評分量表（VisualAnalogueScale，VAS）：在紙上畫一條粗直線，通常為10cm，在線的兩端分別附注詞匯，一端為“無痛”，另一端為“最劇烈的疼痛”患者可根據(jù)自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點(diǎn)作一記號，以表示疼痛的強(qiáng)度無痛最劇烈的疼痛從起點(diǎn)至記號處的距離長度就是疼痛的量。刻度較為抽象，較不適合于文化程度較低或認(rèn)知損害者。002023/6/9疼痛評估工具-4長海痛尺:它保留了0-10和0-5兩個(gè)常用痛尺的功能和優(yōu)點(diǎn)；解決了單用0-10痛尺評估時(shí)的困難和隨意性過大這一突出問題；解決了單用0-5痛尺評估時(shí)的精度不夠的問題。目前該痛尺得到了國內(nèi)外專家的認(rèn)可，并在臨床上得到廣泛應(yīng)用2023/6/9疼痛評估工具-5Wong-Banker面部表情量表：該方法1990年開始用于臨床評估，是用6種面部表情從微笑、悲傷至痛苦得哭泣的圖畫來表達(dá)疼痛程度的,疼痛評估時(shí)要求患者選擇一張最能表達(dá)其疼痛的臉譜這種評估方法簡單、直觀、形象易于掌握，不需要任何附加設(shè)備，特別適用于急性疼痛者、老人、小兒、文化程度較低者、表達(dá)能力喪失者及認(rèn)知功能障礙者。2023/6/9疼痛評估的記錄

護(hù)士應(yīng)對所有住院患者進(jìn)行評估并記錄于入院評估單中。對于有疼痛的患者，護(hù)士應(yīng)將疼痛評估和給予的相應(yīng)措施記錄在護(hù)理記錄單或疼痛護(hù)理記錄單中。因疼痛已被正式定義為第五生命體征，所以近年來有專家建議將疼痛評估結(jié)果記錄于體溫單上，并將傳統(tǒng)的體溫單更名為生命體征記錄單，目前此研究在臨床得到了推廣應(yīng)用。2023/6/9護(hù)士在疼痛管理中的作用

近年來歐美國家的疼痛研究發(fā)生了兩次轉(zhuǎn)變：一是從疼痛控制轉(zhuǎn)變?yōu)樘弁垂芾?；二是疼痛管理專業(yè)的組成人員從以麻醉醫(yī)師為主體的模式轉(zhuǎn)向以護(hù)士為主體的模式(nurse-based,anaesthetist-supervisedmodel)，護(hù)士在疼痛管理中的獨(dú)特的關(guān)鍵作用正日益顯現(xiàn)出來。2023/6/9一、護(hù)士是疼痛狀態(tài)的評估者在治療和照護(hù)過程中，護(hù)士與患者接觸的時(shí)間最多，往往最先了解患者各種不適癥狀。目前，在一些發(fā)達(dá)國家的醫(yī)院內(nèi)，對患者鎮(zhèn)痛的評價(jià)首先依賴于護(hù)士的觀察評估和記錄。2023/6/9二、護(hù)士是鎮(zhèn)痛措施的落實(shí)者在臨床工作中，護(hù)士是鎮(zhèn)痛措施的實(shí)施者。護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行藥物鎮(zhèn)痛方法或者在自己的職權(quán)范圍內(nèi)運(yùn)用一些非藥物的方法為患者鎮(zhèn)痛。2023/6/9三、護(hù)士是其他專業(yè)人員的協(xié)作者護(hù)士對患者的疼痛評估記錄可為醫(yī)生診斷治療提供重要的參考材料。護(hù)士參與疼痛治療方案的制定和修訂，以確保其合理性和個(gè)體化。疼痛專業(yè)護(hù)士除了協(xié)助醫(yī)師完成各種常規(guī)治療外，還要配合醫(yī)生完成一些特殊鎮(zhèn)痛操作，如神經(jīng)阻滯。2023/6/9四、護(hù)士是患者及家屬的教育者和指導(dǎo)者美國《癌癥疼痛治療臨床實(shí)踐指南》中指出：“在醫(yī)務(wù)人員的治療計(jì)劃中，應(yīng)包括對患者和家屬進(jìn)行疼痛及其治療方面的教育”。護(hù)士負(fù)責(zé)患者及家屬疼痛相關(guān)知識的宣教，教育他們?nèi)绾螒?yīng)用疼痛評估工具、如何表達(dá)疼痛，讓那些不愿意報(bào)告疼痛、害怕成癮、擔(dān)心出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者解除疑慮和擔(dān)憂，保證疼痛治療的有效性，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行疼痛的自我管理。2023/6/9五、護(hù)士是患者權(quán)益的維護(hù)者護(hù)士作為患者最密切接觸者，要協(xié)助患者進(jìn)行利弊分析，選擇適合的鎮(zhèn)痛措施。同時(shí)應(yīng)承擔(dān)疼痛管理質(zhì)量的保證和促進(jìn)的職責(zé)，在鎮(zhèn)痛效果保證和鎮(zhèn)痛措施使用的安全等方面，及時(shí)動(dòng)態(tài)地進(jìn)行監(jiān)測，使患者的疼痛管理達(dá)到滿意的狀態(tài)。2023/6/9護(hù)理功能--------指導(dǎo)患者正確用藥A評估患者對疼痛治療的依從性(Examples)評估患者對疼痛治療的誤區(qū)評估患者對疼痛治療的顧慮和擔(dān)憂-忍受?成癮？依賴？耐藥？副作用？來源？經(jīng)濟(jì)？宣教澄清概念,消除顧慮，正確用藥預(yù)防和處理藥物不良反應(yīng)2023/6/9疼痛治療的基本原則與方法疼痛的規(guī)范化處理疼痛治療的常用藥物

疼痛治療的其他方法2023/6/9一、什么是規(guī)范化疼痛處理？規(guī)范化疼痛處理（goodpainmanagement）是近年來倡導(dǎo)的鎮(zhèn)痛治療理念。強(qiáng)調(diào)規(guī)范化才能有效提高疼痛的診療水平，減少疼痛處理過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。2023/6/9二、疼痛的規(guī)范化處理原則是什么？一）明確治療目的緩解疼痛、改善功能，提高生活質(zhì)量。其中包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)、家庭、社會關(guān)系等的維護(hù)和改善。（二）疼痛的診斷及評估掌握正確的疼痛評估方法；定期再評估疼痛。（三）規(guī)范化治療的關(guān)鍵是遵循用藥和治療原則。藥物治療是疼痛治療最基本、最常用的方法。選用藥物治療疼痛疾患時(shí)，多種藥物的聯(lián)合應(yīng)用、多種給藥途徑的交替使用可取長補(bǔ)短，提高療效。但在藥物選擇上應(yīng)予以重視，避免盲目聯(lián)合用藥，力爭用最少的藥物、最小的劑量來達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果。（四）要重視對不良反應(yīng)的處理，鎮(zhèn)痛藥物與控制不良反應(yīng)的藥物應(yīng)合理配伍，同等考慮。決不能等患者耐受不了時(shí)才考慮處理。2023/6/9疼痛治療的常用藥物-1

阿片類鎮(zhèn)痛藥：

又稱為麻醉性鎮(zhèn)痛藥，它能提高患者的痛閾從而減輕或消除疼痛，一般不產(chǎn)生意識障礙，除非大劑量可產(chǎn)生睡眠或麻醉，常見的阿片類鎮(zhèn)痛藥有：

嗎啡、可待因、哌替啶、芬太尼、鹽酸羥考酮緩釋片（奧施康定）、硫酸嗎啡緩釋片（美施康定）、2023/6/9疼痛治療的常用藥物-2

非阿片類鎮(zhèn)痛藥包括水楊酸類、丙酸類、乙酸類、喜康類和吡唑酮類等，其中主要是非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、中樞性鎮(zhèn)痛藥和其他類型的鎮(zhèn)痛藥等

，常見的代表性藥物及新藥：阿司匹林、醋氨酚（撲熱息痛）、保泰松、吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬、酮咯酸、環(huán)氧合酶-2抑制藥（COX-2inhibitor）、曲馬多2023/6/9疼痛治療的常用藥物-3

輔助類藥物抗抑郁類藥抗驚厥類藥

皮質(zhì)激素類藥2023/6/9非藥物療法創(chuàng)傷性療法：放療、麻醉技術(shù)、神經(jīng)外科技術(shù)、外科手術(shù)等。物理療法：冷、熱、干、濕療法、經(jīng)皮電刺激。心理社會干預(yù)：松弛、節(jié)律呼吸、分散注意力、指導(dǎo)意向、催眠療法、信息交流、病人教育、集體咨詢等。給藥護(hù)理2023/6/9護(hù)理的一般程序

疼痛評估疼痛的一般情況心理社會評估體格檢查問題目標(biāo)護(hù)理給藥護(hù)理非藥物療法舒適護(hù)理評價(jià)止痛效果疼痛緩解情況控制藥物副作用2023/6/9癌痛的特點(diǎn)疼痛是腫瘤病人最常見的癥狀之一，也是易被醫(yī)護(hù)人員忽視的一個(gè)癥狀。癌癥疼痛是一種多維體驗(yàn)，它表現(xiàn)為病理情況下引起的軀體不適，病人對疼痛強(qiáng)度和性質(zhì)的主觀感受，疼痛對情緒的影響，病人對疼痛的認(rèn)知、行為方式以及社會文化因素等方面。腫瘤?？谱o(hù)士在在保證疼痛治療順利進(jìn)行及緩解由疼痛帶來的痛苦方面起著至關(guān)重要的作用。

2023/6/9臨床癌痛控制不良的原因醫(yī)生——態(tài)度；用藥護(hù)士——態(tài)度；知識患者及家屬——觀念；誤區(qū)/顧慮藥物來源-2023/6/9評估注意事項(xiàng)

最重要的------------------1.病人的自我匯報(bào)

---------------2.病人的家庭成員或其他主要照顧者

-------3.行為表現(xiàn)如面部表情身體動(dòng)作、哭泣

最不重要的------------4.測量生命體征如呼吸變化

2023/6/9評估內(nèi)容一般情況：部位、強(qiáng)度、性質(zhì)、頻率、加重和緩解的因素、相關(guān)治療評估疼痛引起的情緒改變：焦慮、淡漠、抑郁、無助感、自殺傾向、失控感評估病人對疼痛治療的態(tài)度區(qū)別麻醉性止痛藥物的生理依賴性、藥物耐受性和成癮性評估社會、家庭支持系統(tǒng)在疼痛治療中的作用

2023/6/91.給藥途徑-慢性，急性3.給藥時(shí)間-Bytime控釋制劑

As-needed即釋制劑2.選擇止痛藥-止痛藥用藥知識回顧2023/6/9三階梯止痛療法的基本原則

口服給藥：鎮(zhèn)痛藥最好的給藥途徑是口服按時(shí)給藥：即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥按階梯給藥：根據(jù)疼痛程度由輕到重，按順序選擇不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥個(gè)體化給藥：阿片類藥物沒有標(biāo)準(zhǔn)劑量，凡是能使疼痛緩解的劑量就是正確劑量注意具體細(xì)節(jié)：注意觀察其反應(yīng)，及時(shí)恰當(dāng)?shù)仡A(yù)防、處理不良反應(yīng)2023/6/9便秘惡心、嘔吐鎮(zhèn)靜尿潴留中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性……止痛藥物不良反應(yīng)護(hù)理2023/6/9舒適護(hù)理

提供良好的睡眠環(huán)境居室環(huán)境適當(dāng)安排家屬陪伴2023/6/9癌痛患者口服止痛藥護(hù)理要點(diǎn)（1）正確評價(jià)癌痛程度盡可能口服給藥為患者和家屬提供情感支持告知患者及家屬總會有可行的辦法來充分地控制疼痛和其他令人煩惱的癥狀NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.1.20082023/6/9癌痛患者口服止痛藥護(hù)理要點(diǎn)（2）首次使用阿片類藥物應(yīng)從低劑量開始,逐漸增加劑量1如果疼痛評分在4分以上,或疼痛緩解的時(shí)間縮短,應(yīng)考慮增加劑量1按時(shí)給藥（緩控釋制劑）,如出現(xiàn)爆發(fā)痛給即釋制劑1控/緩釋制劑整片吞服,不得嚼碎2

1.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.1.20082.何文富，中國藥業(yè)，2006，15（17），20~212023/6/9癌痛患者口服止痛藥護(hù)理要點(diǎn)（3）首次用阿片類藥物或明顯加量時(shí),注意觀察鎮(zhèn)靜程度用藥期間每天評估患者24小時(shí)平均疼痛強(qiáng)度和爆發(fā)痛強(qiáng)度和次數(shù)隨時(shí)評價(jià)止痛效果及不良反應(yīng)程度如患者伴有情緒抑郁或睡眠障礙,建議加用輔助藥物

1.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.1.20082.何文富，中國藥業(yè)，2006，15（17），20~212023/6/9影響癌痛治療的因素－患者及家屬缺乏癌痛治療知識擔(dān)心阿片類藥物成癮、不良反應(yīng)等擔(dān)心報(bào)告疼痛分散醫(yī)生抗癌治療注意力不報(bào)告疼痛及不愿接受鎮(zhèn)痛治療誤認(rèn)為阿片類藥物是吸毒，并放棄治療不愿告訴醫(yī)生止痛治療無效認(rèn)為疼痛需要忍受我國癌癥疼痛治療現(xiàn)狀，中國腫瘤20012023/6/9患者教育護(hù)士在評估疼痛、指導(dǎo)患者正確用藥。宣教消除患者的顧慮，提高其在疼痛控制中的依從性中起到非常重要的作用護(hù)士對疼痛控制知識的知曉情況以及對疼痛治療的態(tài)度將直接影響疼痛控制的效果解釋疼痛的原因、預(yù)防疼痛的目和意義，及如何選擇鎮(zhèn)痛的方法糾正患者及家屬對癌痛治療易成癮的錯(cuò)誤認(rèn)識2023/6/9患者教育需向患者及家屬傳達(dá)的信息疼痛的緩解非常重要，忍受疼痛沒有任何益處疼痛大都可以通過口服藥物得到很好的控制如果這些藥物無效，還有很多其他選擇嗎啡和類嗎啡藥物