腸系膜血管缺血性疾病課件

腸系膜血管缺血性疾病綿陽市中心醫(yī)院血管外科——白斗1編輯版ppt概念腸系膜血管缺血性疾?。?/p>

mesenteric

ischemia,MI）是一種非常兇險(xiǎn)的腹部急癥，臨床以癥狀、體征分離的絞窄性腸梗阻為主要特征，其病理生理的終點(diǎn)為腸壞死，預(yù)后極差，死亡率可高達(dá)60%-80%；有很多急性腸系膜血管缺血性疾病患者在手術(shù)探查或死亡前才被確診，而診斷不明和治療延誤仍然是MI高死亡率的主要原因2編輯版ppt腸系膜血管缺血性疾病3編輯版ppt主要表現(xiàn)：劇烈腹痛往往是最主要癥狀，在發(fā)病早期多數(shù)都有“癥狀重、體征輕”這一明顯特征，但這一特征缺乏特異性，患者早期同時(shí)還可出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐、脫水等表現(xiàn)，而最終發(fā)生腸管缺血壞死后則均會(huì)出現(xiàn)局部或廣泛的腹膜炎體征。4編輯版ppt腸系膜上動(dòng)脈的解剖5編輯版ppt6編輯版ppt

1.急性腸系膜缺血是指栓子進(jìn)入腸系膜上動(dòng)脈，發(fā)生急性完全性血管閉塞。腸系膜上動(dòng)脈栓塞可使腸系膜上動(dòng)脈血供突然減少或消失，導(dǎo)致腸壁肌肉功能障礙，腸急性缺血、壞死，是小腸血運(yùn)障礙性腸梗阻中最常見的一種，約占急性腸系膜血管缺血性疾病的50%。臨床上年發(fā)病率約為816/10萬，病情極其兇險(xiǎn)，病死率極高，達(dá)70%～100%。7編輯版ppt發(fā)病機(jī)制：栓子主要來源于心臟，如心臟內(nèi)瓣膜贅生物、血栓脫落；大動(dòng)脈粥樣硬化的附壁血栓或粥樣斑塊；膿腫或膿毒血癥的細(xì)菌栓子等。典型的表現(xiàn)Bergan三聯(lián)征：劇烈腹痛而無相應(yīng)體征；患有器質(zhì)性心臟病或心房纖顫、動(dòng)脈瘤等心血管疾??；胃腸道排空癥狀（惡心、嘔吐、腹瀉等）。8編輯版ppt鑒別診斷：有學(xué)者提出本病的高危因素包括年齡>50歲、瓣膜性心臟病、心律失常、近心肌梗死，有血管介入檢查或治療史。根據(jù)病人心臟病史或動(dòng)脈栓塞的病史，突發(fā)的劇烈腹痛，而體征輕微，伴有嘔吐和暗紅色血性便，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查[白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血清酶乳酸脫氫酶(LDH

)、堿性磷酸酶(AKP)、肌酸肌酶(CK)等升高]應(yīng)考慮急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞的可能。我們的經(jīng)驗(yàn)：抗生素治療8小時(shí)后患者腹部疼痛未見改善，排除胰腺炎、膽囊炎、闌尾炎等的高齡及心臟病患者需考慮此病。9編輯版ppt病理生理過程腸道壞死栓子脫落急性缺血腸道痙攣腹部疼痛急性腸道缺血的病理機(jī)制10編輯版ppt選擇的檢查方式1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血清酶學(xué)檢查可見血清LDH、AKP、CK升高。D2二聚體水平有助于腸系膜上動(dòng)脈栓塞的診斷；2）腹部平片：腸充氣的表現(xiàn)，晚期可出現(xiàn)膈下氣體表現(xiàn)；3）彩色超聲：可根據(jù)血流方向及速度，判斷有無栓塞及栓塞的部位；4）CT及CTA檢查：CT檢查不能發(fā)現(xiàn)血管病變，CTA檢查對(duì)腸系膜血管栓塞診斷的特異性和敏感性可高達(dá)到100%和73%

，不僅可以觀察到腸系膜血管情況，還可反映腸管、腹腔內(nèi)臟器、周圍組織的變化；5）血管造影：選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影被認(rèn)為是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但費(fèi)用高，有創(chuàng)。11編輯版ppt白色的箭頭所示為CTA檢查后血栓形成12編輯版ppt治療（時(shí)間就是生命）1.保守藥物治療：罌粟堿血管、肝素全身抗凝、尿激酶80萬單位溶栓治療，保守治療3小時(shí)后評(píng)估患者腹部疼痛情況，盡量不要使用陣痛藥；2.介入手術(shù)：急診行腸系膜上動(dòng)脈造影，血栓抽吸術(shù)及置管溶栓術(shù)，缺點(diǎn)是無法判斷腸道有無缺血壞死，對(duì)于發(fā)病8小時(shí)內(nèi)的患者適合選擇；3.開腹手術(shù)：行破腹探查、腸系膜動(dòng)脈切開取栓術(shù)、血管旁路手術(shù)及壞死腸段切除術(shù)等，優(yōu)點(diǎn)是：能判斷腸道有無缺血壞死。（超過72小時(shí)急性腸系膜上動(dòng)脈缺血的患者手術(shù)死亡率同保守治療無差別）13編輯版ppt

慢性腸系膜缺血指動(dòng)脈本身有一定病變基礎(chǔ)，在一定誘因下形成血栓。主要病變基礎(chǔ)為動(dòng)脈硬化，其他還有主動(dòng)脈瘤、血栓閉塞性動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎和風(fēng)濕性血管炎等。14編輯版ppt臨床表現(xiàn)及鑒別診斷長(zhǎng)期腹部疼痛、體重減輕；同時(shí)伴有長(zhǎng)期吸煙史，消化不良的病史。需要同慢性乙肝、慢性萎縮性胃炎、短腸綜合征等營(yíng)養(yǎng)不良型疾病鑒別。15編輯版ppt輔助檢查1）實(shí)驗(yàn)室檢查：可能無異常；2）腹部平片：腸充氣的表現(xiàn)，晚期腸壞死時(shí)可出現(xiàn)膈下氣體表現(xiàn)；3）彩色超聲：判斷出腸系膜動(dòng)脈狹窄較困難；4）CT及CTA檢查：CT檢查不能發(fā)現(xiàn)血管病變，CTA檢查對(duì)腸系膜血管栓塞診斷的特異性和敏感性可高，能明確狹窄的部位；5）血管造影：選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影被認(rèn)為是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)；16編輯版ppt造影見腸系膜上動(dòng)脈狹窄17編輯版ppt治療1.保守藥物治療：效果不佳，很少采用；2.介入手術(shù)：行腸系膜上動(dòng)脈超選，球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù)；3.開腹手術(shù)：順行主動(dòng)脈、腹腔干-腸系膜上動(dòng)脈旁路手術(shù)18編輯版ppt順行主動(dòng)脈、腹腔干-腸系膜上動(dòng)脈旁路手術(shù)19編輯版ppt腸系膜上靜脈血栓疾病概述占全部腸系膜血管缺血性疾患的5%～15%

，通常累及腸系膜上靜脈，而腸系膜下靜脈很少受累。該病在臨床上表現(xiàn)較為隱襲，診斷往往被延誤，大多數(shù)病例是在開腹探查時(shí)才獲得確切診斷。20編輯版ppt疾病原因

腸系膜上靜脈血栓形成可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。隨著對(duì)遺傳性凝血功能障礙診斷以及高凝狀態(tài)識(shí)別能力的增強(qiáng)，特發(fā)性病例在本病所占的比例在逐漸縮小，目前約75%的腸系膜靜脈血栓形成可以獲得病因診斷。最為常見的原因是遺傳性或獲得性疾病所導(dǎo)致的高凝狀態(tài)，如腫瘤、腹腔炎癥、手術(shù)后、肝硬化及門靜脈高壓。使用口服避孕藥者占年輕女性腸系膜上靜脈栓塞病人的9%-18%。

21編輯版ppt臨床表現(xiàn)分為急性、亞急性和慢性3種。急性者發(fā)病突然，迅速出現(xiàn)腹膜炎和腸壞死。亞急性是指那些腹痛持續(xù)數(shù)天或數(shù)周而未發(fā)生腸壞死的病人。慢性實(shí)際上是一種肝前性門靜脈高壓癥，其治療的重點(diǎn)在于對(duì)曲張靜脈破裂出血、腹水等門靜脈高壓并發(fā)癥的處理，腸缺血癥不是治療的關(guān)鍵。大多數(shù)病人表現(xiàn)為亞急性過程，不出現(xiàn)腸壞死或曲張靜脈出血。但也有病人在長(zhǎng)時(shí)間腹痛以后出現(xiàn)腸壞死，所以所謂急性和亞急性表現(xiàn)并不能截然分開。22編輯版ppt檢查1）實(shí)驗(yàn)室檢查：可能無異常；2）腹部平片：腸充氣的表現(xiàn)，晚期腸壞死時(shí)可出現(xiàn)膈下氣體表現(xiàn)；3）彩色超聲：判斷出腸系膜靜脈血栓需檢查醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)；4）CT及CTV檢查：CT檢查不能發(fā)現(xiàn)血管病變，CTV檢查對(duì)腸系膜血管栓塞診斷的特異性和敏感性可高，能明確栓塞的部位；5）血管造影：選擇性腸系膜上靜脈造影被認(rèn)為是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)23編輯版ppt治療1.保守治療：抗凝及溶栓