眼科學(xué)課件 6.角膜病

角膜病南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院眼科譚青圖2—1人眼球解剖圖角膜解剖生理：角膜為眼球外壁的前1/6，和鞏膜一起構(gòu)成眼球最外層重要的屈光介質(zhì)，總屈光力約為43.25D角膜是機(jī)體神經(jīng)末梢分布密度最高器官之一角膜代謝所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)主要來(lái)源于房水及淚膜角膜組織學(xué)分層：5層角膜橫切面示意圖角膜表層

上皮層：由5-6層上皮細(xì)胞構(gòu)成損傷后可再生前彈力層：

上皮細(xì)胞基底膜附著的基礎(chǔ)損傷后不能再生角膜中層

基質(zhì)層：由200-250層膠原纖維束薄板構(gòu)成占角膜厚度9/10

受損后瘢痕修復(fù)↓失去透明角膜深層

后彈力層：為內(nèi)皮細(xì)胞基底膜損傷后可再生內(nèi)皮細(xì)胞層由單層六角形細(xì)胞構(gòu)成內(nèi)皮細(xì)胞受損后不能再生缺損處靠鄰近細(xì)胞擴(kuò)展移行修補(bǔ)內(nèi)皮細(xì)胞層出生時(shí)細(xì)胞總數(shù)30-50萬(wàn)，細(xì)胞密度3000-5000/平方毫米。成人期細(xì)胞密度1400-2500/平方毫米。維持內(nèi)皮生理功能的臨界密度為400-700/平方毫米。內(nèi)皮泵：能將角膜基質(zhì)中的水分排入前房，使基質(zhì)層水分含量恒定，保持角膜透明。泵率：6.7ul/（平方厘米/h）。受損超過(guò)臨界C密度，則角膜水腫，視力下降------角膜內(nèi)皮失代償。角膜免疫學(xué)特點(diǎn)角膜沒(méi)有血管，免疫學(xué)上處于“相對(duì)赦免”地位，因此，角膜移植是器官移植中成功率最高的一種。角膜中存在免疫反應(yīng)的各種成分：免疫球蛋白、補(bǔ)體、T細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、郎格罕細(xì)胞、主要組織相容性抗原。角膜緣和周邊部較中央部高。因此，角膜周邊部和角膜緣部易發(fā)生免疫性角膜?。ㄈ纾盒Q蝕性角膜潰瘍、泡性角膜炎、邊緣性角膜潰瘍等）；而感染性角膜病易發(fā)生于角膜中央。角膜病主要包括角膜炎癥外傷先天異常變性和營(yíng)養(yǎng)障礙腫瘤-------角膜病是我國(guó)主要致盲病之一第二節(jié)角膜炎概述一、角膜炎分類(lèi)1.外源性：外傷和感染是最常見(jiàn)原因，完整的角膜上皮為良好的屏障。2.內(nèi)源性：全身病可波及角膜，如vit.A缺乏。3.局部蔓延：鄰近組織炎癥波及。如結(jié)膜、鞏膜、虹膜睫狀體等的炎癥。二、角膜炎分類(lèi)按病因分類(lèi)：1.細(xì)菌性6.營(yíng)養(yǎng)不良性2.病毒性7.神經(jīng)麻痹性3.真菌性4.棘阿米巴性5.免疫性.三、角膜炎的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸致病因子侵襲—>角膜緣血管網(wǎng)充血—>炎性滲出+炎癥C侵入病變區(qū)—>形成局限性灰白混濁———角膜浸潤(rùn)見(jiàn)圖7--1圖7—1角膜基質(zhì)內(nèi)炎癥浸潤(rùn)

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角膜浸潤(rùn)、上皮及基質(zhì)水腫混濁經(jīng)治療—>浸潤(rùn)吸收，角膜恢復(fù)透明。若病情未得到控制—>角膜浸潤(rùn)、上皮及基質(zhì)水腫加重—>變性、壞死、組織脫落—>角膜潰瘍：潰瘍底部灰白污穢，邊緣不清，角膜水腫。見(jiàn)圖7--2角膜炎的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸圖7—2角膜潰瘍

若角膜潰瘍得到控制：浸潤(rùn)逐漸吸收，潰瘍底部及邊緣逐漸清潔平滑—>角膜浸潤(rùn)消退。見(jiàn)圖7—3

角膜炎的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸圖7—3角膜浸潤(rùn)消退

周?chē)掀ぴ偕采w潰瘍面，潰瘍凹面為結(jié)締組織充填—>角膜瘢痕角膜炎的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸圖7—4角膜瘢痕角膜瘢痕分類(lèi)角膜云翳：淺層瘢痕性混濁，薄如云霧，透過(guò)混濁部分仍能看清后面虹膜紋理。角膜瘢痕分類(lèi)角膜瘢翳：混濁較厚，略呈白色，仍可透見(jiàn)虹膜。角膜瘢痕分類(lèi)角膜白瘢：混濁很厚，呈瓷白色，不能透見(jiàn)虹膜。

若角膜潰瘍向深部發(fā)展，破壞角膜基質(zhì)—>后彈力層膨出、穿破

—>角膜穿孔、房水外流、虹膜脫出角膜炎的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸

1.角膜瘺（穿孔位于角膜中央，穿孔區(qū)不能完全愈合）—>眼內(nèi)感染，全眼球炎—>眼球萎縮、失明。角膜炎的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸

2.虹膜脫出粘連愈合—>粘連性角膜白瘢

角膜炎的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸

若虹膜前粘廣泛，堵塞房角—>繼發(fā)性青光眼，高眼壓—>瘢痕膨出，形成紫黑色隆起——角膜葡萄腫角膜炎的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸

角膜炎癥持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)—>角膜新生血管：淺層新生血管：彎而分叉交錯(cuò)呈樹(shù)枝狀；深層新生血管：直、分叉少呈毛刷狀。角膜炎的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸四、角膜炎的診斷1.臨床表現(xiàn)

1/.病史：外傷史、感冒發(fā)熱史、局部或全身皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物使用史、全身病。

2/.癥狀：眼痛、畏光、流淚、眼瞼痙攣——刺激癥狀。

3/.體征：睫狀充血、角膜浸潤(rùn)混濁、角膜潰瘍形態(tài)。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：病變部位微生物培養(yǎng)、藥物敏感實(shí)驗(yàn)五、角膜炎的治療原則：去除病因，控制感染，增強(qiáng)全身及局部抵抗力，促進(jìn)愈合，減少瘢痕形成。用藥途徑：1.局部點(diǎn)用眼藥水及眼膏；2.結(jié)膜下注射；3.全身用藥。角膜炎的治療感染性角膜炎：應(yīng)刮取病灶滲出物或壞死組織做鏡檢和培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感藥物。禁用皮質(zhì)類(lèi)固醇以免病情惡化?；|(zhì)性角膜炎：應(yīng)鑒別為病毒或梅毒引起，分別治療。另局部用皮質(zhì)類(lèi)固醇。角膜炎的治療病因未明時(shí)：疑為細(xì)菌感染：采用廣譜抗生素：慶大霉素、卡那霉素、氯霉素、利福平等。疑為病毒感染：采用皰疹凈、環(huán)胞苷、無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷等。疑為真菌感染：選用二性霉素、米康唑、克霉唑等。角膜炎的治療合并虹睫炎者：散瞳，局部熱敷—>促進(jìn)炎癥吸收和組織修復(fù)。遺留角膜瘢痕者：經(jīng)1年以上藥物治療，角膜仍混濁、視力<0.1者—>可行角膜移植或光學(xué)虹膜切除。角膜移植術(shù)——鉆取角膜角膜移植術(shù)—角膜鉆取后角膜移植術(shù)—植片縫合第三節(jié)細(xì)菌性角膜潰瘍一、單純性角膜潰瘍（癥狀輕，不一定就診）病因：外傷—>角膜上皮脫落，淺層基質(zhì)損傷，或毒力較弱的細(xì)菌感染所致。臨床表現(xiàn)：1.癥狀：異物感，刺激癥狀輕。2.體征：輕充血，角膜灰白色稍隆起的浸潤(rùn)點(diǎn)—>破潰成淺在小潰瘍，邊界清，周?chē)悄ね该?，前房無(wú)反應(yīng)。見(jiàn)圖4—30圖4—30單純性角膜潰瘍治療：?jiǎn)渭冃越悄兂Ｓ茫簼嵜顾亍⑿旅顾?、卡那霉素、慶大霉素眼液；金霉素、紅霉素眼膏。通常5--10天愈合留菲薄瘢痕。二、匐行性角膜潰瘍（又名：前房積膿性角膜潰瘍）病因：主要為毒力較強(qiáng)的細(xì)菌引起：金葡菌、鏈球菌、肺炎雙球菌、淋球菌、枯草桿菌等。起?。和鈧?----樹(shù)枝、柴草、棉桿觸傷，指甲睫毛擦傷；灰塵泥土進(jìn)入瞼裂、慢性淚囊炎、戴接觸鏡感染等。匐行性角膜潰瘍臨床表現(xiàn)：主要癥狀：異物感、刺痛感或燒灼感。體征：1.球結(jié)膜混合充血、水腫。2.潰瘍特點(diǎn)：初為灰白或黃白色濃密浸潤(rùn)，米粒或綠豆大小，不久壞死脫落，直徑可達(dá)5~8mm，四周?chē)@灰暗色水腫區(qū)。潰瘍可向深部侵犯，形成實(shí)質(zhì)膿瘍

---->后彈力層膨出----->穿孔。匐行性角膜潰瘍臨床表現(xiàn)3、嚴(yán)重的虹睫炎反應(yīng)：瞳孔縮小，前房積膿。4、晚期：粘連性角膜白斑，繼發(fā)性青光眼，角膜葡萄腫或眼內(nèi)感染，眼球萎縮。實(shí)驗(yàn)室檢查：結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)，常有葡萄球菌、鏈球菌生長(zhǎng)，分泌物涂片常可見(jiàn)G+球菌。圖4-28匐行性角膜潰瘍

圖7-7細(xì)菌性角膜潰瘍前房積膿細(xì)菌性角膜潰瘍前房積膿細(xì)菌性角膜潰瘍后彈力層膨出治療原則：迅速控制潰瘍發(fā)展。1、常用：妥布霉素、慶大霉素、磺芐西林，高濃度眼液頻繁滴眼，結(jié)膜下注射。2、每日散瞳。3、穿孔者，涂阿托品眼膏和抗生素眼膏，加壓包扎以促進(jìn)潰瘍愈合。4、行將穿孔者，可考慮行治療性角膜移植術(shù)。三、綠膿桿菌性角膜潰瘍

——爆發(fā)性角膜化膿性感染病因：角膜外傷后綠膿桿菌感染。常見(jiàn)于剔除角膜異物術(shù)后，使用被綠膿桿菌污染的表麻藥水、熒光素液或手術(shù)器械；亦可見(jiàn)于暴露性角膜炎后和戴接觸鏡時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，或使用了污染的隱形眼鏡清潔液。綠膿桿菌致病特點(diǎn)：G-、毒力強(qiáng)、侵襲力弱；必須通過(guò)破損的上皮才能侵犯角膜組織，引起感染。

綠膿桿菌能產(chǎn)生蛋白溶酶和膠原酶—>角膜小板溶解、壞死。臨床表現(xiàn)：潛伏期短，半天~1天，發(fā)病急、進(jìn)展快、后果嚴(yán)重。癥狀：劇烈眼痛，視力急劇下降，眼瞼紅腫，結(jié)膜充血水腫，偶見(jiàn)全身癥狀：頭痛、發(fā)熱。綠膿桿菌性角膜潰瘍綠膿桿菌性角膜潰瘍體征：角膜浸潤(rùn)，有粘性壞死組織或分泌物，周?chē)幸蝗^寬的灰暗色水腫區(qū)—>黃白色潰瘍：半透明油脂狀，表面壞死組織不易脫落。前房積膿。1~2天后潰瘍迅速擴(kuò)大，向深部發(fā)展—>形成5~8mm同心圓，周邊仍留有1~2mm透明區(qū)，大量黃白帶綠色粘稠角膜壞死組織脫落于結(jié)膜囊—>形成膿樣“分泌物”，

前房大量黃白色積膿，視力僅留手動(dòng)或光感。潰瘍繼續(xù)發(fā)展—>穿孔、全眼球炎或角膜葡萄腫。虹睫炎反應(yīng)嚴(yán)重，70%前房積膿。見(jiàn)圖4--29綠膿桿菌性角膜潰瘍圖4—29綠膿桿菌性角膜潰瘍治療搶救治療，高濃度有效抗生素頻繁滴眼（多黏菌素B、磺芐西林、妥布霉素、慶大霉素）阿托品每日散瞳。潰瘍愈合后可加用微量皮質(zhì)類(lèi)固醇眼液可—>促進(jìn)基質(zhì)浸潤(rùn)吸收—>減少瘢痕形成。預(yù)防取角膜異物的器械及藥品嚴(yán)格消毒，定期更換，手術(shù)次日常規(guī)隨訪。加強(qiáng)接觸鏡配戴指導(dǎo)，避免鏡片護(hù)理液污染。第四節(jié)真菌性角膜潰瘍常發(fā)生于植物引起的外傷溫?zé)岢睗竦貐^(qū)多見(jiàn)植物葉枝帶有真菌：鐮刀菌屬、念珠菌屬、曲霉菌屬、青霉菌屬、酵母菌屬。臨床表現(xiàn)：1、起病相對(duì)緩慢，病程較長(zhǎng)，角膜刺激癥狀較輕。2、角膜炎癥浸潤(rùn)灶、潰瘍?cè)畛驶野咨?、欠光澤，外觀干燥、粗糙。呈“苔垢”或“牙膏樣”，表面微隆起，潰瘍周邊有淺溝，時(shí)有“偽足”或“衛(wèi)星灶”。3、角膜后有斑塊狀沉著物，前房積膿粘稠。4、潰瘍?cè)罟纹揖z、孢子或酵母狀菌體。圖片7-8真菌性角膜潰瘍圖片4-32真菌性角膜潰瘍治療1、0.25%二性霉素、0.5%咪康唑、5%匹馬霉素眼液滴眼1次/1~2小時(shí)。2、口服酮康唑200~400mg/日。3、咪康唑5~10mg結(jié)膜下注射，400~600mg靜點(diǎn)。第五節(jié)病毒性角膜炎單純皰疹病毒性角膜炎：居角膜病致盲首位病因：?jiǎn)伟挷《劲裥停貉鄄吭l(fā)感染后病毒在三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)長(zhǎng)期潛伏，機(jī)體抵抗力下降，例如：感冒或使用皮質(zhì)類(lèi)固醇、免疫抑制劑后，病毒沿三叉神經(jīng)逆行→靶組織→單皰病毒性角膜炎復(fù)發(fā)。單純皰疹病毒性角膜炎臨床表現(xiàn)：1、樹(shù)枝狀、地圖狀上皮性角膜炎。上皮混濁斑點(diǎn)—>1天左右斑點(diǎn)脫落—>樹(shù)枝狀缺損—>基質(zhì)水腫，上皮下浸潤(rùn)—>愈合后淺層云霧狀瘢痕。反復(fù)發(fā)作，久治不愈—>樹(shù)枝狀角膜向周?chē)盎|(zhì)發(fā)展—>地圖狀角膜潰瘍。樹(shù)枝狀上皮性角膜炎樹(shù)枝狀上皮性角膜炎地圖狀上皮性角膜炎2、盤(pán)狀角膜炎：角膜中央基質(zhì)出現(xiàn)盤(pán)狀水腫增厚，伴后彈力層皺折——病毒抗原致細(xì)胞免疫發(fā)應(yīng)。見(jiàn)下圖。單純皰疹病毒性角膜炎

盤(pán)狀角膜炎單純皰疹病毒性角膜炎3、壞死性角膜基質(zhì)炎：有樹(shù)枝狀角膜炎發(fā)作史。表現(xiàn)為：炎癥浸潤(rùn)、壞死—>血管形成，瘢痕—>變薄或穿孔。壞死性角膜基質(zhì)炎治療1、抗單皰病毒眼藥水、眼膏。0.1%皰疹凈，1%無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷，0.05%環(huán)胞苷，0.5%皰疹凈眼膏，3%無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷眼膏。2、口服抗病毒藥，無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷片0.2g,5/日。第六節(jié)非感染性角膜炎為非化膿性免疫反應(yīng)性炎癥不累及上皮、內(nèi)皮先天性梅毒最常見(jiàn)原因。臨床表現(xiàn)：母體內(nèi)感染，青少年時(shí)期發(fā)病。1、角膜刺激癥狀、視力下降。2、角膜基質(zhì)深層濃密細(xì)胞浸潤(rùn)，由周邊向中央擴(kuò)展—>外觀毛玻璃狀；角膜板層浸潤(rùn)，新生