眼科學(xué)（1學(xué)分） 課件 6眼外傷Ocular Trauma-本科教學(xué)

眼外傷（OcularTrauma)袁釗輝中山大學(xué)中山眼科中心1、眼外傷概述

眼外傷定義

眼球物理性器質(zhì)性損害附屬器化學(xué)性功能性眼外傷的重要性常見多發(fā)單眼失明首因危重緊急絕大部分急診眼外傷的處理原則

搶救危及生命的創(chuàng)傷眼化學(xué)傷爭分奪秒沖洗眼部開放性損傷注射抗破傷風(fēng)血清TAT眼球穿通傷切忌擠壓眼球眼球眼瞼合理應(yīng)用抗生素預(yù)防

一種可預(yù)防的眼科急癥

宣傳教育完善工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)及體育運(yùn)動防護(hù)措施眼外傷的臨床分類國內(nèi)分類按致傷原因分類機(jī)械性眼外傷（鈍挫傷、穿通傷、異物傷）非機(jī)械性眼外傷（熱燒傷、化學(xué)傷、輻射傷和毒氣傷等）國際分類按臨床表現(xiàn)分類開放性眼外傷破裂傷撕裂傷（穿通傷、眼內(nèi)異物、貫通傷）閉合性眼外傷挫傷板層裂傷2、眼鈍挫傷(blunttrauma)眼鈍挫傷概述機(jī)械性鈍力引起的眼部損傷常見原因：磚石、拳頭、球類、跌撞、車禍以及爆炸的沖擊波臨床特點(diǎn)：直接損傷+多發(fā)性間接損傷力學(xué)損傷機(jī)制：“由內(nèi)向外”常引起眼內(nèi)多種結(jié)構(gòu)的病變預(yù)后常較差！眼挫傷的力學(xué)損傷機(jī)制眼挫傷可引起眼部的廣泛損傷角膜挫傷角膜上皮挫傷角膜基質(zhì)層挫傷虹膜睫狀體的損傷虹膜瞳孔外觀虹膜瞳孔異常外傷性瞳孔散大虹膜根部離斷睫狀肌或支配神經(jīng)損傷外傷性瞳孔散大虹膜根部離斷前房積血多為虹膜血管破裂引起血液積于前房呈一液面可引起繼發(fā)性青光眼引起角膜血染治療：臥床休息，半臥位。藥物治療（糖皮質(zhì)激素滴眼劑）眼壓升高時應(yīng)用降眼壓藥物必要時手術(shù)治療（前房沖洗術(shù)）房角后退睫狀肌的環(huán)形纖維與縱行纖維的分離虹膜根部向后移位前房角加寬變深前房積血患者多能查見房角后退傷后數(shù)月或數(shù)年可產(chǎn)生繼發(fā)性青光眼患者要定期觀察眼壓外傷性低眼壓多為睫狀體分離引起低眼壓綜合征

阿托品散瞳+口服潑尼松手術(shù)治療（睫狀體縫合術(shù)）長期的低眼壓可引起視功能永久性損害晶狀體的損傷晶狀體脫位或半脫位懸韌帶全部或部分?jǐn)嗔淹讌^(qū)見晶狀體赤道部虹膜震顫、散光或單眼復(fù)視晶狀體全脫位入前房晶狀體全脫位入玻璃體【治療】多采用手術(shù)治療（手術(shù)摘除晶狀體）晶狀體半脫位晶狀體全脫位入前房外傷性白內(nèi)障玻璃體積血由睫狀體、視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜的血管損傷引起B(yǎng)型超聲波檢查伴黃斑損傷、脈絡(luò)膜破裂或視網(wǎng)膜脫離治療：藥物治療2W無效手術(shù)治療脈絡(luò)膜破裂可單一或多發(fā)后極部及視盤周圍，呈弧形凹面對向視盤傷后早期被出血掩蓋破裂處為黃白色瘢痕累及黃斑者嚴(yán)重影響視力4月8日5月17日6月19日視網(wǎng)膜震蕩(commotioretinae)在挫傷后后極部出現(xiàn)的一過性視網(wǎng)膜水腫、視網(wǎng)膜變白、視力下降視網(wǎng)膜挫傷（ContusionofRetina）存在明顯的光感受器損傷、視網(wǎng)膜外層變性壞死、黃斑部色素紊亂、視力明顯減退者，嚴(yán)重的伴有視網(wǎng)膜出血。視網(wǎng)膜震蕩與挫傷視網(wǎng)膜裂孔與脫離外傷性黃斑裂孔局部挫傷壞死和玻璃體牽拉所致的黃斑區(qū)全層裂孔可伴有黃斑水腫、脈絡(luò)膜破裂及視網(wǎng)膜下出血鋸齒緣離斷眼外傷引起的視網(wǎng)膜脫離的一種典型表現(xiàn)視網(wǎng)膜周邊其他部位也可能因外傷的誘因發(fā)生視網(wǎng)膜裂孔，引起脫離眼球破裂傷(ruptureoftheglobe)嚴(yán)重挫傷所致。常見角鞏膜緣或直肌下視力可降至光感以下眼壓多降低球結(jié)膜出血及水腫，角膜可變形前房或玻璃體積血眼球運(yùn)動受限“出血性”視網(wǎng)膜脫離“隱匿性鞏膜破裂”眼球破裂的治療急診處理一般不應(yīng)做初期眼球摘除術(shù)?？频奶幚矶嗖捎枚绞中g(shù)法急診作初期眼球縫合術(shù)控制感染和創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)在1—2周左右行玻璃體手術(shù)視神經(jīng)撕脫眼球受力極度旋轉(zhuǎn)，視神經(jīng)受到強(qiáng)力牽引從鞏膜管向后脫位，引起視神經(jīng)撕脫。視盤處呈坑狀凹陷、后部出血、挫傷樣壞死。通常視力完全喪失。無有效療法。

視神經(jīng)挫傷（OpticNerveContusion）

眼內(nèi)段眶內(nèi)段管內(nèi)段顱內(nèi)段眼內(nèi)段挫傷視神經(jīng)乳頭的挫傷視力下降眼底見視盤周圍有弓狀出血眶內(nèi)段挫傷視力急劇下降或喪失瞳孔散大對光反射消失管內(nèi)段挫傷容易受傷部位視力立即喪失及時減壓視力有可能恢復(fù)多數(shù)預(yù)后不良

視神經(jīng)挫傷治療血管擴(kuò)張劑、脫水劑神經(jīng)營養(yǎng)藥物短期大劑量糖皮質(zhì)激素視神經(jīng)骨管減壓術(shù)3、眼球穿通傷

眼球穿通傷由銳器的刺入、切割造成眼球壁的全層裂開，伴或不伴有眼內(nèi)損傷或組織脫出。以刀、針、剪、刺傷等較常見。預(yù)后取決于傷口部位、范圍和損傷程度，有否感染等并發(fā)癥，以及治療措施是否及時適當(dāng)。眼球穿通傷的分類與臨床特點(diǎn)角膜穿通傷傷口僅累及角膜角鞏膜穿通傷傷口累及角膜和鞏膜鞏膜穿通傷傷口僅累及鞏膜角膜穿通傷眼痛流淚視力下降傷口小常自行愈合傷口大眼內(nèi)容物脫出

角鞏膜穿通傷眼痛刺激征視力下降虹膜睫狀體晶狀體損傷眼內(nèi)出血鞏膜穿通傷小傷口隱蔽大傷口預(yù)后差

眼穿通傷的處理原則清創(chuàng)縫合傷口防治感染和并發(fā)癥

常規(guī)破傷風(fēng)血清抗生素必要時二期手術(shù)治療并發(fā)癥

穿通傷口的處理單純性角膜傷口前房存在可不縫合＞3mm角膜傷口多需顯微手術(shù)嚴(yán)密縫合嵌頓的虹膜24小時內(nèi)用抗生素溶液沖洗爭取回納眼內(nèi)若有污染不能還納時可予剪除脫出的睫狀體脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜應(yīng)予復(fù)位脫出的晶狀體玻璃體予以切除角鞏膜傷口應(yīng)先固定縫合角膜緣一針再縫合角膜鞏膜鞏膜傷口應(yīng)自前向后邊暴露邊縫合貫通傷的處理對前部入口即行縫合后部出口不易發(fā)現(xiàn)或縫合困難可于傷后１周做玻璃體手術(shù)清除積血尋找傷口并在傷口邊緣冷凍封閉視網(wǎng)膜破口勉強(qiáng)縫合會使玻璃體脫出預(yù)防外傷后可能發(fā)生的炎癥或感染常規(guī)注射抗破傷風(fēng)血清TAT全身應(yīng)用抗生素糖皮質(zhì)激素局部應(yīng)用抗生素糖皮質(zhì)激素滴眼液必要時用散瞳藥

眼穿通傷并發(fā)癥外傷性化膿性眼內(nèi)炎交感性眼炎

外傷性增生性玻璃體病變眼穿通傷的并發(fā)癥外傷性化膿性眼內(nèi)炎綠膿桿菌葡萄球菌霉菌癥狀眼紅疼痛視力下降外傷性化膿性眼內(nèi)炎體征結(jié)膜充血水腫角膜混濁房水混濁前房積膿玻璃體混濁紅光反應(yīng)減弱眶蜂窩織炎眼內(nèi)炎的治療

局部點(diǎn)藥抗生素聯(lián)合激素結(jié)膜下注射全身使用抗生素玻璃體腔注藥玻璃體切除術(shù)交感性眼炎定義

一眼發(fā)生穿通傷后雙眼出現(xiàn)的慢性肉芽腫性葡萄膜炎發(fā)病率

外傷后發(fā)生率0.2%內(nèi)眼手術(shù)后約0.07%發(fā)病機(jī)理

遲發(fā)的自身免疫

與細(xì)胞免疫有關(guān)交感性眼炎臨床表現(xiàn)葡萄膜炎按葡萄膜炎治療摘除傷眼無效預(yù)防早縫傷口避免葡萄膜嵌頓預(yù)防感染外傷性增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變

traumaticproliferativevitreoretinopathy（tPVR)過度修復(fù)反應(yīng)纖維組織增生牽拉性視網(wǎng)膜脫離玻璃體手術(shù)4、眼異物傷

球外異物

眼瞼異物:鑷子夾出結(jié)膜異物:表麻后，拭出，點(diǎn)眼

（注意瞼板下溝、穹窿部及半月皺襞等部位）角膜異物:表麻拭出或剔除，點(diǎn)眼

（挑取異物時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作）眼眶異物:植物性盡早完全取出結(jié)膜異物位置處理上瞼瞼板附著于結(jié)膜表面的異物下溝用濕棉簽輕輕拭去上下穹隆結(jié)膜穹隆結(jié)膜內(nèi)的異物或半月皺襞應(yīng)盡量翻轉(zhuǎn)上瞼充分暴露穹隆處然后用濕棉簽拭去角膜異物檢查時勿擠壓眼球，刺激癥狀重者可滴表面麻醉劑后檢查囑患者切忌揉眼角膜異物剔除之前一定要重視消毒角膜異物附著于角膜表面的異物，滴表面麻醉劑后，用無菌濕棉簽輕輕拭去。嵌于角膜表層的異物，應(yīng)及早取出。剔取方向取水平位與角膜最高處成切線，由中心向周邊方向進(jìn)行。異物周圍的鐵銹盡可能一并取凈。爆炸傷所致的多發(fā)異物，只取突出于角膜表面者，其余的待逐漸排至淺層時，再行分批剔除。深層金屬異物應(yīng)根據(jù)其位置、大小、有無炎癥反應(yīng)來決定是否該取出及何時取出為妥。角膜異物角膜異物取出術(shù)前洗眼,無菌操作，防止繼發(fā)感染結(jié)膜囊涂用抗生素藥物，眼墊包眼,第二日復(fù)診球內(nèi)異物

損傷因素機(jī)械性破壞化學(xué)及毒性反應(yīng)繼發(fā)感染等球內(nèi)異物診斷病史臨床表現(xiàn)：異物的入口、通道穿通傷的表現(xiàn)

（注意有無傷口是診斷的關(guān)鍵）影像學(xué)檢查：X線、CT、B超、MRI前房玻璃異物晶體異物視網(wǎng)膜異物玻璃體腔異物眼球穿通傷球內(nèi)異物眼球穿通傷球內(nèi)異物球內(nèi)異物的治療原則：及早診斷、適時手術(shù)、恢復(fù)視力方法：取決于位置、磁性、可否看見、是否包裹球內(nèi)異物并發(fā)癥銅質(zhì)沉著癥(chalcosis):黃綠色,K-F環(huán)鐵質(zhì)沉著癥(siderosis):棕黃色細(xì)微顆粒虹膜睫狀體炎白內(nèi)障等鐵質(zhì)沉著癥鐵質(zhì)氧化鐵不溶性含鐵蛋白眼內(nèi)沉著臨床表現(xiàn)無痛性視力下降視野向心性缺損夜盲ERG異常并發(fā)白內(nèi)障晶狀體脫位繼發(fā)性青光眼

角膜基質(zhì)鐵銹色沉著虹膜異色瞳孔散大及反應(yīng)遲鈍晶體前囊下棕色沉著白內(nèi)障玻璃體混濁視網(wǎng)膜色素上皮變性銅質(zhì)沉著癥銅質(zhì)碳酸銅黃綠色顆粒沉著臨床表現(xiàn)視力下降眼內(nèi)炎癥

體征角膜后彈力層銅沉著綠色房水顆粒虹膜變色向日葵樣白內(nèi)障棕紅色玻璃體混濁視網(wǎng)膜金屬斑5、眼化學(xué)傷

酸燒傷的特點(diǎn)使組織蛋白凝固、脫水、炭化損害較堿性化學(xué)傷輕酸硫酸是最常見的致傷酸性物質(zhì)能和角膜淚膜中的水相互作用產(chǎn)生熱把角結(jié)膜上皮燒焦電池酸燒傷時可伴有異物或裂傷堿燒傷的特點(diǎn)溶解脂肪和蛋白質(zhì)滲透到組織深層后果較嚴(yán)重堿最常見石灰Ca(OH)2石灰顆粒淤積于上穹隆形成持續(xù)的堿庫危害更大臨床分度眼瞼

結(jié)膜

角膜

輕度

輕度充血水腫

輕度充血水腫

點(diǎn)狀上皮脫落或水腫

中度

水皰或糜爛

水腫，小片缺血壞死

明顯混濁水腫，上皮完全脫落

重度

II度以上

廣泛缺血壞死

全層灰白或瓷白色，可有穿孔，嚴(yán)重累及眼內(nèi)

臨床表現(xiàn)輕度燒傷眼瞼結(jié)膜輕度充血水腫角膜上皮點(diǎn)狀脫落或水腫臨床表現(xiàn)中度燒傷

眼瞼皮膚可起水皰或糜爛結(jié)膜水腫，出現(xiàn)小片缺血角膜有明顯混濁水腫預(yù)后欠佳中度燒傷結(jié)膜水腫、小片缺血角膜明顯水腫、混濁、上皮脫落遺留角膜斑翳中度堿燒傷：前房積膿臨床表現(xiàn)重度燒傷結(jié)膜廣泛的缺血性壞死角膜灰白或呈瓷白色預(yù)后差重度燒傷：角膜緣缺血酸堿燒傷的并發(fā)癥

眼瞼畸形角膜新生血管瞼球粘連假性胬肉角膜穿孔角膜白斑繼發(fā)性青光眼角膜新生血管角膜新生血管化瞼球粘連治療急救處理十六字原則：

爭分奪秒就地取材徹底沖洗及時送院治療急救：立即沖洗傷眼（至少30min）石蕊試紙測試穹窿部PH值仔細(xì)尋找異物并行清創(chuàng)術(shù)后繼治療早期治療應(yīng)用抗生素以減少繼發(fā)感染發(fā)生使用睫狀肌麻痹劑解除痙攣局部及全身使用皮質(zhì)類固醇減輕炎癥反應(yīng)控制眼壓維生素C

枸櫞酸鈉滴眼液局部滴眼自家血結(jié)膜下注射、自家血清滴眼后繼治療2~3周的治療無防腐劑的人工淚液保持眼部潤滑選用軟性角膜接觸鏡、眼罩和或眼瞼縫合術(shù)玻璃棒分離穹窿部的粘連防止瞼球粘連使用膠原酶抑制劑局部點(diǎn)維生素A提高杯狀細(xì)胞功能預(yù)防角膜穿孔后繼治療晚期治療重建眼表恢復(fù)角膜的完整性和光學(xué)部分透明人工角膜

其他物理性的眼外傷微波、紅外線、可見光和X