妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治

一、主要內(nèi)容概述診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療要點(diǎn)4123第一頁(yè)，共三十四頁(yè)。整理ppt1、概述血小板減少在妊娠期間并不少見(jiàn)妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜

(idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP)是較常見(jiàn)的表現(xiàn)為血小板減少的病癥之一第二頁(yè)，共三十四頁(yè)。整理ppt1、概述ITP定義：。自身免疫良性血液系統(tǒng)疾患，好發(fā)于20~40歲育齡期女性病因尚不明確表現(xiàn)為外周血中血小板減少、骨髓巨核細(xì)胞數(shù)正常或增多并伴有成熟障礙無(wú)明顯脾臟腫大、可伴有皮膚黏膜出血。第三頁(yè)，共三十四頁(yè)。整理ppt1、概述發(fā)病率:0.11%~0.12%發(fā)病機(jī)制:多種自身抗體使得血小板生成和成熟障礙或破壞增多,最終導(dǎo)致血小板減少主要危害:抗血小板抗體可通過(guò)胎盤有引起胎兒或新生兒被動(dòng)免疫性血小板減少甚至增加新生兒顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)注釋：ITP患者分娩的新生兒中，血小板計(jì)數(shù)<50×109/L、20×109/L的發(fā)生率分別為10%與5%。新生兒最嚴(yán)重的并發(fā)癥為顱內(nèi)出血，發(fā)生率為1%，常于生后1~3d內(nèi)發(fā)生，但也有報(bào)道在胎兒期發(fā)生，預(yù)后不良，半數(shù)左右會(huì)引起嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥甚至死亡。第四頁(yè)，共三十四頁(yè)。整理ppt二、診斷標(biāo)準(zhǔn)既往病史除外其他因素檢測(cè)抗原特異性自身抗體123診斷并無(wú)特異性標(biāo)準(zhǔn),主要是排除其他原因的血小板減少第五頁(yè)，共三十四頁(yè)。整理ppt二、診斷標(biāo)準(zhǔn)既往病史妊娠合并ITP患者多數(shù)在妊娠前即有血小板減少病史,在妊娠早期發(fā)現(xiàn)血小板減少,血小板計(jì)數(shù)多數(shù)低于50*109/L且有出血病癥第六頁(yè)，共三十四頁(yè)。整理ppt二、診斷標(biāo)準(zhǔn)除外其他因素在妊娠中期后發(fā)現(xiàn)血小板減少時(shí)要除外：系統(tǒng)性紅斑狼瘡〔SLE〕抗磷脂綜合征(APS)藥物性和血栓性血小板減少癥注意與妊娠并發(fā)癥相關(guān)的血小板減少相鑒別：子癇前期HELLP綜合征第七頁(yè)，共三十四頁(yè)。整理ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)

妊娠期首次發(fā)現(xiàn)血小板減少時(shí)，推薦行以下檢查(推薦級(jí)別2C)：(1)外周血全血細(xì)胞常規(guī)分析及血涂片：可了解血小板凝集情況，有無(wú)破碎紅細(xì)胞，白細(xì)胞有無(wú)形態(tài)及數(shù)目異常。除外先天性巨大血小板減少癥、假性血小板減少癥、白血病等。(2)。螺旋桿菌(helicobacterpylori，Hp)、丙型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒感染(3)監(jiān)測(cè)血壓，尿常規(guī)、(蛋白、潛血、沉渣)，肝、腎功能檢查?！睭ELLP綜合征?！?/p>

第八頁(yè)，共三十四頁(yè)。整理ppt二、診斷標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)抗原特異性自身抗體以血小板膜抗原特異性自身抗體檢測(cè)用以鑒別免疫性與非免疫性血小板減少第九頁(yè)，共三十四頁(yè)。整理ppt妊娠相關(guān)血小板減少妊娠并發(fā)癥相關(guān)血小板減少自身免疫性疾病相關(guān)的血小板減少與血液系統(tǒng)及其他有關(guān)的病癥三、鑒別診斷血小板減少可以是多種病因的共有表現(xiàn)形式,但臨床處理和干預(yù)措施并不相同,所以鑒別診斷尤為重要第十頁(yè)，共三十四頁(yè)。整理ppt三、鑒別診斷妊娠期特發(fā)血小板減少癥70%妊娠相關(guān)血小板減少妊娠并發(fā)癥相關(guān)血小板減少重度子癇前期HELLP綜合征20%自身免疫性疾病相關(guān)的血小板減少系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE抗心磷脂綜合征APS與血液系統(tǒng)及其他有關(guān)的病癥再生障礙性貧血骨髓異常增生癥第十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。整理ppt三、鑒別診斷妊娠期血小板減少癥(gestationalthombocytopenia〕是一種妊娠期的良性疾病可能機(jī)制：孕婦生理性血容量增加、血液稀釋血液處于高凝狀態(tài)的損耗增加胎盤循環(huán)中血小板的收集和利用增多導(dǎo)致血小板相對(duì)減少第十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。整理ppt三、鑒別診斷妊娠期血小板減少癥主要特點(diǎn)：妊娠前無(wú)血小板減少病史多數(shù)病例在妊娠中晚期被發(fā)現(xiàn)血小板減少,無(wú)其他并發(fā)癥和合并癥;多數(shù)病例的血小板計(jì)數(shù)在(70~100)*109/L之間,亦有<50*109/L者,但出血傾向不明顯對(duì)胎兒、新生兒無(wú)影響,分娩后新生兒血小板多數(shù)正常;分娩后產(chǎn)婦血小板計(jì)數(shù)在短時(shí)間內(nèi)上升至正常水平第十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。整理ppt三、鑒別診斷HELLP綜合征常在重度子癇前期的根底上發(fā)病,也有不伴有子癇前期的HELLP綜合征病例報(bào)道完全性HELLP綜合征:溶血、肝酶升高和血小板減少三項(xiàng)都具備具備以上二項(xiàng)的定義為局部型HELLP綜合征第十四頁(yè)，共三十四頁(yè)。整理ppt三、鑒別診斷第十五頁(yè)，共三十四頁(yè)。整理ppt三、鑒別診斷HELLP綜合征對(duì)于僅有溶血和血小板減少的局部型HELLP綜合征在與ITP鑒別時(shí),應(yīng)關(guān)注是否合并有高血壓、蛋白尿等子癇前期的病癥,以及妊娠前是否有血小板減少病史HELLP綜合征患者在產(chǎn)后血小板計(jì)數(shù)繼續(xù)下降,溶血進(jìn)一步加重,要警惕ITP或TTP和HUS第十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。整理ppt三、鑒別診斷妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemiclupuserythematosus)

妊娠合并SLE的患者有時(shí)有血小板減少的臨床表現(xiàn)血清中出現(xiàn)多種自身抗體和多系統(tǒng)受累是SLE的主要臨床特征。其組織損害主要是免疫復(fù)合物所致的血管和腎小球病變,其次為特異性紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板的損害引起狼瘡性腎炎、溶血性貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少性紫癜。第十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。整理ppt三、鑒別診斷妊娠合并抗磷脂綜合征(antiphospholipidsyndrome,APS)是一種獲得性自身免疫性血栓性疾病患者血清中存在的抗磷脂抗體(antiphospholipidantibodies,APA)介導(dǎo)了血液的高凝狀態(tài)。APS的根本病理改變?yōu)檠軆?nèi)血栓形成,并導(dǎo)致相應(yīng)臟器和系統(tǒng)的功能異常APS的診斷包括臨床和實(shí)驗(yàn)室兩方面內(nèi)容:臨床指標(biāo)有血管血栓形成和(或)妊娠喪失;實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括抗磷脂抗體陽(yáng)性、抗狼瘡抗體陽(yáng)性至少同時(shí)符合一項(xiàng)臨床指標(biāo)和一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)才能診斷為APS。第十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。整理ppt三、鑒別診斷妊娠合并抗磷脂綜合征(antiphospholipidsyndrome,APS)第十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。整理ppt三、鑒別診斷血栓性血小板減少性紫癜(thromboticthrombocytopenicpupura,TTS)溶血尿毒綜合征(hemolyticuremicsydrome,HUS)與感染、妊娠、免疫性疾病、器官移植、腫瘤和某些藥物應(yīng)用等有關(guān)發(fā)生機(jī)制：血小板聚集和(或)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷

特征性改變：血管內(nèi)皮損傷后引起病理性的血小板聚集廣泛的血小板性微血栓形成導(dǎo)致繼發(fā)性血小板減少微血管性溶血和器官的缺血第二十頁(yè)，共三十四頁(yè)。整理ppt三、鑒別診斷血栓性血小板減少性紫癜(thromboticthrombocytopenicpupura,TTS)溶血尿毒綜合征(hemolyticuremicsydrome,HUS)同一臨床疾病譜的組成局部以微血管性溶血性貧血和多器官損害為主要臨床表現(xiàn)的綜合征均表現(xiàn)為血小板減少、溶血及微血管栓塞引起的不同器官缺血性損害三聯(lián)征(微血管性溶血性貧血、進(jìn)行性血小板減少、急性腎衰竭)五聯(lián)征(微血管病性溶血性貧血、進(jìn)行性血小板減少、急性腎衰竭、發(fā)熱、神經(jīng)系統(tǒng)癥征)與感染、妊娠、免疫性疾病、器官移植、腫瘤和某些藥物應(yīng)用等有關(guān)第二十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。整理ppt三、鑒別診斷血栓性血小板減少性紫癜(thromboticthrombocytopenicpupura,TTS)溶血尿毒綜合征(hemolyticuremicsydrome,HUS)常見(jiàn)的實(shí)驗(yàn)室檢查異常包括:血小板計(jì)數(shù)減少,在急性發(fā)作期常小于20*109/L血管內(nèi)溶血相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改變:LDH顯著增高〔>400U/L〕;間接膽紅素濃度增高;血紅蛋白常低于100g/L外周血涂片出現(xiàn)碎裂紅細(xì)胞血血漿置換治療是目前最重要的措施與感染、妊娠、免疫性疾病、器官移植、腫瘤和某些藥物應(yīng)用等有關(guān)與HELLP相比較，TTS和HUS的腎功能損害表現(xiàn)更明顯第二十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。整理ppt四、妊娠合并ITP的治療妊娠合并ITP發(fā)生率較正常人群高,可能與妊娠期雌激素水平升高增加了脾臟對(duì)血小板的吞噬和破壞作用有關(guān)妊娠合并ITP的治療與非孕期治療相似孕期治療的目的是防止發(fā)生自發(fā)出血,保障母胎平安,平安分娩第二十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。整理ppt四、妊娠合并ITP的治療

妊娠早期ITP病情穩(wěn)定,無(wú)出血,可以繼續(xù)妊娠建議終止妊娠：存在明顯出血傾向妊娠后病情加重需要糖皮質(zhì)激素治療控制ITP病情時(shí)第二十四頁(yè)，共三十四頁(yè)。整理pptITP可否繼續(xù)妊娠血小板計(jì)數(shù)>(20~30)×109/L的ITP患者自發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，如果患者對(duì)治療有效，妊娠期出血大多可控制，且妊娠期處于生理性高凝狀態(tài)，因此ITP患者因出血導(dǎo)致無(wú)法繼續(xù)妊娠的可能性較低。雖然尚無(wú)臨床研究報(bào)道ITP患者妊娠及分娩的禁忌證，但如果妊娠前血小板重度減少伴出血傾向、且治療無(wú)效，考慮到多數(shù)患者妊娠期血小板計(jì)數(shù)將進(jìn)一步降低，在自發(fā)出血無(wú)法控制的情況下，母兒將處于危險(xiǎn)狀況，故上述情況不建議妊娠第二十五頁(yè)，共三十四頁(yè)。整理pptITP可否繼續(xù)妊娠妊娠前應(yīng)充分告知以下幾點(diǎn)：(1)雖然妊娠期出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，但仍存在發(fā)生嚴(yán)重出血(尤其是新生兒顱內(nèi)出血)的風(fēng)險(xiǎn)。(2)抗心磷脂抗體陽(yáng)性者，流產(chǎn)及動(dòng)靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加，假設(shè)既往存在流產(chǎn)史或血栓病史，建議使用肝素抗凝治療。(3)妊娠過(guò)程中存在血小板計(jì)數(shù)進(jìn)一步降低的可能，必要時(shí)需要治療。(4)妊娠期對(duì)血小板減少的治療可能引起高血壓、糖尿病、脂代謝異常等相關(guān)并發(fā)癥。

第二十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。整理ppt四、妊娠合并ITP的治療妊娠中晚期血小板水平穩(wěn)定,一般不予終止,以保守治療為主對(duì)于血小板<30*109/L或有出血傾向者應(yīng)用藥物治療治療指征血小板低于30*109/L時(shí)才考慮治療防止無(wú)出血的輕度血小板減少的患者接受過(guò)度治療治療目標(biāo)血小板計(jì)數(shù)到達(dá)預(yù)防嚴(yán)重出血的平安值不苛求糾正至血小板計(jì)數(shù)正常第二十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。整理ppt四、妊娠合并ITP的治療妊娠中晚期血小板水平穩(wěn)定,一般不予終止,以保守治療為主對(duì)于血小板<30*109/L或有出血傾向者應(yīng)用藥物治療治療指征血小板低于30*109/L時(shí)才考慮治療防止無(wú)出血的輕度血小板減少的患者接受過(guò)度治療治療目標(biāo)血小板計(jì)數(shù)到達(dá)預(yù)防嚴(yán)重出血的平安值不苛求糾正至血小板計(jì)數(shù)正常第二十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。整理ppt.對(duì)于PLT<20*109/L患者均應(yīng)于剖宮產(chǎn)術(shù)前和(或)臨產(chǎn)前輸注2~3U血小板懸液糖皮質(zhì)激素治療是ITP的首選初次緩解率一般為50%~60%治療有效率與劑量相關(guān),長(zhǎng)期應(yīng)用副作用較大升高血小板效果可靠起效快,但維持時(shí)間短,一般可以維持血小板3~4d存在血源傳播性疾病、過(guò)敏反響等副作用，且價(jià)格昂貴激素治療血小板丙種球蛋白四、妊娠合并ITP的治療利妥昔單抗促血小板生成藥抗CD20的單克隆抗體,主要用于難治和復(fù)發(fā)的慢性ITP限定于對(duì)其他治療無(wú)效和確需升高血小板計(jì)數(shù)的ITP患者甲強(qiáng)龍80mg/d靜脈注射,加強(qiáng)沖擊,共7~10d,然后給予每天1mg/kg的強(qiáng)的松片口服,至血小板升至>100*109/L后減量,維持每日最小劑量到足月丙種球蛋白靜脈注射,400mg.kg/d,共5d,之后可給予強(qiáng)的松口服維持,第二十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。整理ppt1.

ITP患者如果合并Hp陽(yáng)性，在非妊娠期經(jīng)除菌治療后，50%以上的患者血小板計(jì)數(shù)可上升。但妊娠期除菌治療應(yīng)權(quán)衡藥物對(duì)胎兒的影響(推薦級(jí)別2C)。

2.除必要情況下，不建議妊娠期使用TPO受體沖動(dòng)劑(推薦級(jí)別1C)。3.妊娠期脾切除誘發(fā)流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)較高，不推薦進(jìn)行(推薦級(jí)別1C)。其指征為糖皮質(zhì)激素和丙球治療后血小板計(jì)數(shù)仍<10×109/L、且存在出血傾向的難治性患者[2-4]。但目前臨床上有必要在妊娠期進(jìn)行脾切除的病例非常少，僅限于個(gè)案報(bào)道，尚缺乏平安性及有效性的對(duì)照研究，其出血及流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)法評(píng)估，故該診療共識(shí)并不推薦。

4.ITP本身不是靜脈血栓形成的高危因素，ITP并不增加不孕或習(xí)慣性流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)(推薦級(jí)別2C)。對(duì)于抗心磷脂抗體陽(yáng)性的ITP患者，如果存在血栓形成的高危因素，應(yīng)考慮在妊娠期及產(chǎn)后使用低分子肝素抗凝。血小板計(jì)數(shù)>50×109/L時(shí)抗凝治療是平安的。當(dāng)ITP患者出現(xiàn)嚴(yán)重血小板減少時(shí)，應(yīng)警惕因血栓