顱內(nèi)環(huán)形強(qiáng)化病變的影像特點(diǎn)及鑒別診斷課件

2023/6/9顱內(nèi)環(huán)形強(qiáng)化病變的影像特點(diǎn)

及鑒別診斷神經(jīng)內(nèi)科感染免疫組2023/6/9發(fā)生對(duì)比增強(qiáng)主要是由于局部血容量或血流量相對(duì)增加和／或缺乏血腦屏障(bloodbrainbarrier，BBB)或BBB被破壞導(dǎo)致通透性異常增加和／或局部血管發(fā)育不良，發(fā)生對(duì)比劑外滲所致。2023/6/9

環(huán)形強(qiáng)化病變的主要病理特點(diǎn)是其中心為乏血管的組織、囊變及液體、陳舊和／或新鮮的出血、感染以及壞死的腦組織，病變中心通常是由以上一種或幾種成分組成。同時(shí)病變周圍有BBB的破壞。2023/6/9常見的環(huán)形強(qiáng)化病變顱內(nèi)寄生蟲病腦膿腫結(jié)核瘤轉(zhuǎn)移瘤膠質(zhì)瘤脫髓鞘病2023/6/9顱內(nèi)寄生蟲病腦囊蟲病腦包蟲病腦裂頭蚴病2023/6/9腦囊蟲病的MRI特點(diǎn)囊蟲在存活期多表現(xiàn)為囊狀，囊壁薄，囊內(nèi)靠近一側(cè)囊壁有一頭節(jié)，囊液及囊周水腫為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。退變死亡期囊蟲頭節(jié)消失，囊壁變厚，水腫加劇。死亡后的囊蟲可形成鈣化，表現(xiàn)為長(zhǎng)T1短T2信號(hào)。強(qiáng)化掃描為薄壁環(huán)形強(qiáng)化。2023/6/92023/6/9腦包蟲病的MRI特點(diǎn)

腦內(nèi)長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)。形態(tài)為圓形或橢圓形，可單發(fā)，也可多發(fā)。直徑一般>2cm。在包蟲囊腫無(wú)破裂、退變、壞死時(shí)，內(nèi)部信號(hào)均勻一致，F(xiàn)LAIR序列其內(nèi)囊液信號(hào)可被抑制。包蟲囊腫為乏血供病變，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化，腦囊性包蟲增強(qiáng)掃描也不強(qiáng)化。當(dāng)包蟲囊腫破裂感染時(shí)，囊腫失去其圓形形態(tài)，內(nèi)部信號(hào)變不均勻，且在增強(qiáng)掃描時(shí)可出現(xiàn)異常環(huán)形強(qiáng)化。2023/6/92023/6/92023/6/92023/6/9腦裂頭蚴病的MRI特點(diǎn)T1呈低信號(hào)，T2呈高、等信號(hào)，F(xiàn)lair等信號(hào)。增強(qiáng)掃描：不規(guī)則串珠、匍行管狀強(qiáng)化。少數(shù)呈結(jié)節(jié)狀、扭曲條索狀、逗點(diǎn)狀強(qiáng)化。病灶周圍片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2水腫信號(hào)。較小的環(huán)形強(qiáng)化灶可能是嗜酸性肉芽腫的橫斷面。強(qiáng)化增多提示新的肉芽腫或感染。動(dòng)態(tài)觀察遷徙性最重要。2023/6/92023/6/9腦膿腫的病理腦膿腫病理分4個(gè)階段腦炎早期(1～3ｄ)腦炎晚期(4～9ｄ)膿腫壁形成早期(11～13ｄ)膿腫壁形成晚期(14ｄ以上)2023/6/9典型膿腫壁在病理上分5個(gè)帶：中心壞死帶含巨噬細(xì)胞和纖維細(xì)胞的炎性增生帶膠原包膜帶新生血管和成纖維細(xì)胞炎性增生帶反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞增生及腦水腫帶2023/6/9腦膿腫的CT特點(diǎn)腦炎期：平掃表現(xiàn)為邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、密度不均勻的低密度區(qū),增強(qiáng)后顯示斑點(diǎn)狀或腦回狀強(qiáng)化?；撈冢合喈?dāng)于晚期腦炎期+包膜形成早期，平掃表現(xiàn)為不規(guī)則低密度區(qū),密度不均勻,不見環(huán)狀影,增強(qiáng)后出現(xiàn)不規(guī)則淺淡環(huán)狀強(qiáng)化,此期水腫最為明顯,可引起中線移位。包膜形成期：平掃時(shí)即能看到環(huán)狀高密度影,其中心為均勻低密度影,增強(qiáng)后表現(xiàn)為完整、薄壁、厚度均一的環(huán)狀強(qiáng)化。2023/6/9腦膿腫的MRI特點(diǎn)腦炎早期：邊緣模糊的長(zhǎng)T1信號(hào)區(qū)，炎性病灶及周圍水腫區(qū)為長(zhǎng)T2信號(hào)膿腫形成期膿腫壁為等T1信號(hào)短T2信號(hào)（Hb降解產(chǎn)物，吞噬細(xì)胞產(chǎn)生的自由基），具有特征性。中心為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，周圍為大片水腫增強(qiáng)后出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化，壁厚度基本均勻一致，內(nèi)緣光滑。2023/6/92023/6/92023/6/9腦結(jié)核瘤的MRI特點(diǎn)I型：未成熟結(jié)核瘤，MRI表現(xiàn)為等/低T1信號(hào)、高T2信號(hào)，病灶直徑5～15mm不等，呈小結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，少數(shù)呈厚壁小環(huán)狀強(qiáng)化。II型：成熟腦結(jié)核瘤，可呈等或略低T1信號(hào)、等或略高信號(hào)T2信號(hào),或等T1短T2信號(hào)，呈不均勻環(huán)形強(qiáng)化。Ⅱａ型：略低或等Ｔ2信號(hào),反映神經(jīng)膠質(zhì)及纖維組織增生明顯,巨噬細(xì)胞含量高,干酪壞死物以凝固改變?yōu)橹?。IIｂ型：高Ｔ2信號(hào),則炎性細(xì)胞浸潤(rùn)重而纖維組織及神經(jīng)膠質(zhì)增生輕,巨噬細(xì)胞少,脂質(zhì)含量低。2023/6/9腦結(jié)核瘤的MRI特點(diǎn)信號(hào)特點(diǎn)取決于病灶是否干酪化及干酪化中心是實(shí)性還是液性。T2信號(hào)的變化取決于纖維組織、神經(jīng)膠質(zhì)、脂質(zhì)及巨噬細(xì)胞成分的多少。含量越多，T2信號(hào)也就越低。干酪壞死物的T1和T2信號(hào)變化取決于壞死物內(nèi)水的含量及蛋白質(zhì)、脂質(zhì)的濃度。瘤壁及內(nèi)容物Ｔ2信號(hào)的高低及病灶周圍腦水腫的程度反映出結(jié)核瘤炎性反應(yīng)的程度及病史的長(zhǎng)短。晚期包膜可發(fā)生鈣化,包膜以纖維組織成分為主,與鈣化均缺少水分,T2呈低信號(hào)。T1呈等或略高信號(hào)、T2呈等或略低信號(hào),明顯結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化或不均勻環(huán)狀強(qiáng)化是腦結(jié)核瘤較具特征性的MRI表現(xiàn)，環(huán)內(nèi)核心部分呈T2-WI低信號(hào)對(duì)診斷更有價(jià)值。2023/6/9圖1、2MRI平掃,病灶呈長(zhǎng)Ｔ1、長(zhǎng)Ｔ2信號(hào),并見少許短Ｔ2信號(hào)；圖3、4增強(qiáng)掃描后，呈明顯環(huán)形強(qiáng)化,鄰近腦膜亦明顯強(qiáng)化2023/6/9圖5為T1像，示幕上下多發(fā)等Ｔ1信號(hào),與灶周水腫分界不清;圖6為增強(qiáng)掃描,示多發(fā)病灶呈結(jié)節(jié)狀及環(huán)狀強(qiáng)化并存。2023/6/9病灶呈環(huán)行強(qiáng)化,中央無(wú)強(qiáng)化病灶結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化多個(gè)結(jié)核瘤融合成團(tuán)似一個(gè)腫塊樣,呈不規(guī)則分葉狀,不均勻強(qiáng)化,有線樣強(qiáng)化通過(guò)腫塊中央2023/6/92023/6/9脫髓鞘病病灶均分布于腦白質(zhì)區(qū)呈多發(fā)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影病灶呈多發(fā)環(huán)形強(qiáng)化，病灶大小可不一，環(huán)形壁薄而均勻。2023/6/92023/6/9腦轉(zhuǎn)移瘤的CT特點(diǎn)結(jié)節(jié)水腫型(40.38%)環(huán)水腫型(39.74%)囊伴結(jié)節(jié)型(10.9%)結(jié)節(jié)型(6.41%)囊性低密度型(2.56%)2023/6/9腦轉(zhuǎn)移瘤的MRI特點(diǎn)T1：以等信號(hào)或低信號(hào)為主，與腦灰質(zhì)信號(hào)相仿。體積小者，病灶信號(hào)均勻，大者信號(hào)不均勻，可有壞死（低T1）或出血（高T1），黑色素瘤也可為高信號(hào)。T2：多為高信號(hào)，信號(hào)可不均勻，病灶周圍水腫明顯（呈指狀）Gd－DTPA強(qiáng)化：呈結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊狀均勻強(qiáng)化；不規(guī)則厚壁伴結(jié)節(jié)的環(huán)形強(qiáng)化，或規(guī)則均勻的薄壁環(huán)形強(qiáng)化。腦轉(zhuǎn)移瘤多為膨脹性生長(zhǎng),呈圓形或卵圓形,其外緣較光整，而內(nèi)壁由于腫瘤壞死、出血后凹凸不平,環(huán)壁厚薄不一。腫瘤結(jié)節(jié)的大小與瘤周水腫不成比例。2023/6/92023/6/92023/6/9膠質(zhì)瘤的MRI特點(diǎn)環(huán)形強(qiáng)化多見于間變性星形細(xì)胞瘤及膠質(zhì)母細(xì)胞瘤T1:多為不規(guī)則形，邊界不清，呈不均勻信號(hào)（低、等、高），瘤周水腫及占位效應(yīng)明顯。T2：為等、高信號(hào)，信號(hào)不均勻。強(qiáng)化：呈不均勻強(qiáng)化，可為斑片狀、不規(guī)則環(huán)形、環(huán)形伴結(jié)節(jié)型。2023/6/92023/6/9其他診斷手段DWI膿腫中心水分子的擴(kuò)散活動(dòng)受限，因此DWI上呈高信號(hào)，ADC（表觀彌散系數(shù)）值較低。而腑腫瘤囊變水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限相對(duì)較小，故DWI呈低信號(hào)，ADC值較高。2023/6/92023/6/92023/6/9

PET/CT

PET全稱為正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positronemissiontomographyPET)，是反映病變的基因、分子、代謝及功能狀態(tài)的顯像設(shè)備。它是利用正電子核素標(biāo)記葡萄糖等人體代謝物作為顯像劑，通過(guò)病灶對(duì)顯像劑的攝取來(lái)反映其代謝變化，從而為臨床提供疾病的生物代謝信息。PET/CT:將PET和CT有機(jī)的結(jié)合在一起，使用同一個(gè)檢查床合用一個(gè)圖像工作站，PET/CT同時(shí)具有PET，CT及將PET圖像與CT圖像融合等功能。2023/6/9

腫瘤組織的重要特點(diǎn)之一就是生長(zhǎng)迅速、代謝旺盛，特別是葡萄糖酵解速率增高。因此，代謝顯像是早期診斷惡性腫瘤的最靈敏的方法之一。如發(fā)現(xiàn)肺部單發(fā)結(jié)節(jié)，PET顯示代謝明顯活躍，則提示為惡性病變。若無(wú)代謝增高表現(xiàn)，提示良性病變可能性大。2023/6/9金標(biāo)是病理診斷考慮最壞的可能考慮患者的整體狀況充分利用檢查手段2023/6/9腦膿腫的抗生素選擇及手術(shù)治療2023/6/9膿腫部位與鄰近結(jié)構(gòu)關(guān)系額葉：額竇、篩竇鞍區(qū)：蝶竇顳葉：中耳、乳突、上頜竇小腦、腦干：中耳、乳突2023/6/9感染方式50%局部感染擴(kuò)散中耳炎,鼻竇炎,口腔感染25%血行播散成人：肺部感染兒童：先心病細(xì)菌心內(nèi)膜炎10%外傷/手術(shù)2023/6/9病原體鏈球菌最多見：33-50%多種微生物：80-90%，可包括厭氧菌繼發(fā)于額竇及篩竇：鏈球菌繼發(fā)于中耳炎、乳突炎、肺部感染：多種微生物包括厭氧菌外傷后:金葡菌、腸桿菌2023/6/9顱內(nèi)感染選藥的特殊性感染細(xì)菌的種類及藥物敏感性抗生素的抗菌譜血腦屏障（BBB）的通透性：CSF抗生素濃度達(dá)到10倍最低殺菌濃度（MBC）2023/6/9易透入炎癥時(shí)達(dá)有效濃度炎癥時(shí)達(dá)一定濃度不易透入氯霉素青霉素頭孢呋辛氨基糖苷類二性霉素B磺胺藥氨芐西林頭孢噻肟耐酶青霉素類多拈菌素類甲硝唑哌拉西林頭孢曲松第一代頭孢菌素林可霉素異煙肼培氟沙星頭孢他啶萬(wàn)古霉素克林霉素利福平氧氟沙星頭孢唑肟頭孢哌酮酮康唑乙胺丁醇環(huán)丙沙星頭孢毗肟酮康唑﹥800mg吡嗪酰胺亞胺培南頭孢匹羅氟康唑帕尼培南氨曲南氟胞嘧啶美羅培南磷霉素抗生素透入血腦屏障的情況2023/6/9抗生素用藥程序一旦診斷就應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)治療的藥物選擇取決于患者的臨床情況、當(dāng)?shù)刂虏【涂咕幬锩舾行源?xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后調(diào)整治療若未檢測(cè)到病原體，依臨床表現(xiàn)及CSF結(jié)果調(diào)整用藥2023/6/9抗生素治療的注意事項(xiàng)細(xì)菌感染時(shí)，抗生素通過(guò)BBB增加，隨著炎癥消退，抗生素進(jìn)入降低。最好用殺菌劑，而不用抑菌劑。隨著CSF乳酸堆積，pH降低，氨基糖甙類抗生素抗菌活性降低。CSF蛋白增加可降低蛋白結(jié)合高的抗生素的效果2023/6/9成年患者革蘭氏染色確定可能致病菌后，推薦抗菌治療方法致病菌推薦治療備選治療肺炎鏈球菌萬(wàn)古霉素+三代頭孢美洛培南、氟喹諾酮類腦膜炎奈瑟菌三代頭孢青霉素、氨芐西林、氯霉素、氟喹諾酮類、氨曲南單核細(xì)菌增多性李斯德菌氨芐西林或青霉素4復(fù)方新諾明、美洛培南無(wú)乳鏈球菌氨芐西林或青霉素三代頭孢流感嗜血桿菌三代頭孢氯霉素、頭孢吡肟、美洛培南、氟喹諾酮類大腸桿菌三代頭孢頭孢吡肟、美洛培南、氨曲南、氟喹諾酮類三代頭孢首選：頭孢曲松或頭孢噻肟

2023/6/9腦膿腫有關(guān)的病變可能致病菌抗生素選擇鼻竇炎厭氧菌、微需氧菌、需氧鏈球菌、某些類桿菌甲硝唑+青霉素；氯霉素+青霉素中耳炎某些類桿菌屬、鏈球菌、腸桿菌甲硝唑+青霉素；氯霉素+青霉素神外術(shù)后金黃色葡萄球菌、腸桿菌屬、綠膿桿菌金黃色葡萄球菌：萬(wàn)古霉素+利福平腸桿菌屬：頭孢菌素類+氨基糖甙類綠膿桿菌：氨基糖甙類+頭孢他定腦膿腫感染方式及抗生素選擇2023/6/9抗生素用藥劑量抗生素日劑量用藥間隔氨芐12gq4h青霉素G2400萬(wàn)單位q4h頭孢曲松4gq12h慶大霉素3-5mg/kgq8h萘夫西林9-12gq4h萬(wàn)古霉素2-3g(15mg/kg)