護(hù)理教學(xué)查房全院演示文稿

護(hù)理教學(xué)查房全院演示文稿當(dāng)前第1頁\共有39頁\編于星期一\1點（優(yōu)選）護(hù)理教學(xué)查房全院當(dāng)前第2頁\共有39頁\編于星期一\1點

病情介紹（１）患者，汪××，女性，70歲，已婚，大專，工程師。2004年12月17日無明顯誘因出現(xiàn)無痛性全程肉眼血尿。2007年2月21日再次出現(xiàn)無痛性肉眼血尿，就診于我院，行B超、膀胱鏡檢查＋活檢，提示膀胱三角區(qū)及左側(cè)輸尿管開口處占位性病變，門診以“膀胱腫瘤”收入我科。當(dāng)前第3頁\共有39頁\編于星期一\1點

病情介紹（２）患者入院后給予三級護(hù)理，糖尿病普食。完善各項檢查后，于07年3月14日在全麻下行腹腔鏡膀胱全切，輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)。術(shù)后給予一級護(hù)理，禁食水，心電血壓監(jiān)測，持續(xù)胃腸減壓，吸氧，抗炎，止血，霧化吸入，營養(yǎng)支持等治療。術(shù)后留置管道有：左右輸尿管導(dǎo)管，盆腔引流管，肛管，胃管，大靜脈置管(共6根)，均保持通暢。當(dāng)前第4頁\共有39頁\編于星期一\1點

病情介紹（3）術(shù)后第六天開始，出現(xiàn)腹脹、腹部膨隆、嘔吐，嘔吐物為淡黃色膽汁樣消化液，體溫高，波動在37.5～38.5℃。經(jīng)腹平片、B超檢查，提示腹腔及盆腔存在積液，伴麻痹性腸梗阻?；颊哂?月25日開始出現(xiàn)神志不清、呈嗜睡狀態(tài)，考慮為麻痹性腸梗阻合并腹腔感染。3月26日急診在全麻下行腹腔剖腹探查、乙狀結(jié)腸漏修補、輸尿管修補術(shù)。當(dāng)前第5頁\共有39頁\編于星期一\1點

病情介紹（4）術(shù)后給予病危處理，持續(xù)鎮(zhèn)靜，呼吸機輔助呼吸，心電血壓監(jiān)測、抗炎、補液、止血、大靜脈營養(yǎng)支持、腹腔雙套管持續(xù)沖洗、中心靜脈壓監(jiān)測等處理。當(dāng)前第6頁\共有39頁\編于星期一\1點

病情介紹（5）術(shù)后留置管道(共10根)，包括：留置胃管大靜脈置管盆腔引流管4根，（分別為乙狀結(jié)腸減壓管、右橫結(jié)腸窩引流管、脾區(qū)引流管、肝區(qū)引流管）左右輸尿管導(dǎo)管各1根留置肛管腹壁結(jié)腸造口接造口袋當(dāng)前第7頁\共有39頁\編于星期一\1點

病情介紹（6）3月28日間斷脫機訓(xùn)練4月1日拔除氣管插管4月3日停病重，開始進(jìn)半流飲食?；颊卟∏槠椒€(wěn)，體力逐漸恢復(fù)。繼續(xù)加強肺部及管道護(hù)理、皮膚護(hù)理，全面營養(yǎng)管理，康復(fù)護(hù)理。當(dāng)前第8頁\共有39頁\編于星期一\1點

護(hù)理評估入院時T36.0℃，P80次/分，R18次／分，BP130/80mmHg,身高161cm，體重69kg。神志清楚，自動體位，查體合作。由于工作原因，患者聽力障礙，需佩帶助聽器。對所患疾病不了解，多次詢問有關(guān)手術(shù)的事宜并希望了解。當(dāng)前第9頁\共有39頁\編于星期一\1點

護(hù)理評估既往史:高血壓病10余年，口服降壓藥，血壓控制在120-130/80-90mmHg；患Ⅱ型糖尿病6年，平素飲食控制，空腹血糖在6mmol/L左右，餐后兩小時血糖在10mmol/L，無外傷及手術(shù)史。當(dāng)前第10頁\共有39頁\編于星期一\1點

輔助檢查膀胱鏡：膀胱三角區(qū)及左側(cè)輸尿管外上方分別可見0.5cm、3cm的菜花樣腫塊各一枚，左輸尿管開口被腫塊覆蓋了一半，取活檢組織1塊。B超：左側(cè)輸尿管開口處有一強回聲結(jié)節(jié)，菜花樣，大小約2.8×0.7cm，邊界欠清，考慮為膀胱癌。CT：膀胱左后壁占位性病變。靜脈腎盂造影：膀胱占位，雙腎、輸尿管未見異常。當(dāng)前第11頁\共有39頁\編于星期一\1點

治療過程小結(jié)

術(shù)前膀胱全切輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)剖腹探查乙狀結(jié)腸漏修補輸尿管修補術(shù)第一階段第二階段第三階段當(dāng)前第12頁\共有39頁\編于星期一\1點術(shù)前的護(hù)理診斷及護(hù)理措施知識缺乏（特定的）―缺乏手術(shù)前后的相關(guān)知識溝通交流障礙－與患者聽力差、高齡有關(guān)當(dāng)前第13頁\共有39頁\編于星期一\1點

溝通交流障礙目標(biāo)：2日內(nèi)病人學(xué)會一種有效溝通方法，住院期間護(hù)患能夠有效溝通。措施：1.評估患者交流障礙的程度及影響聽力的因素。2.與患者交流時貼近患者耳邊，提高音量，放慢語速，同時注意觀察患者的反應(yīng)。當(dāng)前第14頁\共有39頁\編于星期一\1點

知識缺乏目標(biāo)：術(shù)前1日內(nèi)病人能正確敘述疾病的有關(guān)知識、手術(shù)前后相關(guān)知識。措施：1.評估病人知識缺乏的程度。

2.逐日向病人講解疾病的發(fā)病原因、經(jīng)過及主要治療方法，并提供有關(guān)的讀物。

3.向患者講述術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容及目的。

4.向患者講述術(shù)后正確翻身、排痰的方法，術(shù)后留置管道的主要事項。當(dāng)前第15頁\共有39頁\編于星期一\1點首次術(shù)后的護(hù)理診斷及護(hù)理措施1.生活自理能力缺陷－－與手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后臥床有關(guān)2.清理呼吸道無效－－與全麻、腹部切口咳嗽無力有關(guān)3.潛在并發(fā)癥：腸漏－－與手術(shù)、糖尿病有關(guān)4.有皮膚完整性受損的危險－－與患者臥床、活動受限有關(guān)當(dāng)前第16頁\共有39頁\編于星期一\1點

生活自理能力缺陷目標(biāo)：臥床期間患者主訴生活需要得到滿足。措施：1.評估患者自理缺陷的程度。2.將呼叫器置于患者隨手可及處，隨時滿足患者生活需要。3.每日完成晨晚間護(hù)理。4.隨時保持左右輸尿管導(dǎo)管，盆腔引流管，肛管，胃管，大靜脈置管的通暢，位置固定、牢固，每日記錄引流液的性質(zhì)、顏色和量。當(dāng)前第17頁\共有39頁\編于星期一\1點

清理呼吸道無效目標(biāo)：1日內(nèi)患者痰液減少易于咳出。措施：1.指導(dǎo)并協(xié)助患者床上翻身、活動，逐步增加活動量。2.背部護(hù)理，翻身叩背1次/2小時。3.霧化吸入2次/日。4.指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽。當(dāng)前第18頁\共有39頁\編于星期一\1點

潛在并發(fā)癥：腸漏目標(biāo)：護(hù)士嚴(yán)密觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)腸漏的發(fā)生。措施：1.評估患者存在腸漏的危險因素。2.15-30分鐘巡視病房一次，觀察并記錄生命體征的變化。3.每日觀察引流液的顏色，發(fā)現(xiàn)有渾濁現(xiàn)象時，及時報告醫(yī)生。4.注意傾聽患者的主訴，有無腹脹、腹痛等現(xiàn)象的發(fā)生。當(dāng)前第19頁\共有39頁\編于星期一\1點

有皮膚完整性受損的危險目標(biāo)：患者臥床期間無皮膚破損。措施：1.評估患者皮膚狀況。2.保持皮膚清潔、干燥，有汗?jié)n時及時擦拭。3.鼓勵并協(xié)助患者翻身，更換臥位。4.保持床單位清潔、干燥、無渣，有污漬時及時更換。當(dāng)前第20頁\共有39頁\編于星期一\1點第二次手術(shù)后的護(hù)理診斷及護(hù)理措施1.清理呼吸道無效－－與氣管插管、呼吸機輔助呼吸有關(guān)2.生活自理能力缺陷－－與連續(xù)兩次手術(shù)、創(chuàng)傷大、術(shù)后臥床有關(guān)3.有皮膚完整性受損的危險－－與患者臥床、不能自主活動有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：感染－－與患者行第二次手術(shù)、術(shù)后留置各種管道有關(guān)。5.知識缺乏（特定的）－－缺乏造口袋護(hù)理知識當(dāng)前第21頁\共有39頁\編于星期一\1點清理呼吸道無效目標(biāo)：患者氣管插管期間痰液清除有效。措施：1.每班聽診呼吸音，評估患者肺部情況。2.做好使用呼吸機的護(hù)理，保持持續(xù)濕化氣道。3.翻身、叩背1次/2小時。4.及時吸痰。當(dāng)前第22頁\共有39頁\編于星期一\1點

生活自理能力缺陷目標(biāo)：患者主訴臥床期間生活需要得到滿足。措施:1.評估患者自理能力缺陷的程度。2.隨時滿足患者的生活需要。3.完成晨晚間護(hù)理，口腔護(hù)理2次/日。4.保持左右輸尿管導(dǎo)管，盆腔引流管，肛管，胃

管，大靜脈置管的通暢，位置固定、牢固，每日

記錄引流液的性質(zhì)、顏色和量。5.正確更換腹壁結(jié)腸造口袋，及時傾倒造口袋。

當(dāng)前第23頁\共有39頁\編于星期一\1點有皮膚完整性受損的危險目標(biāo)：患者臥床期間無皮膚破損。措施：1.評估患者皮膚狀況。2.保持皮膚清潔、干燥，有汗?jié)n時及時擦拭。3.翻身1次/2小時，翻身時注意動作輕柔，勿拖、拉患者。4.使用氣墊床，保持氣墊床充氣壓力適中。當(dāng)前第24頁\共有39頁\編于星期一\1點潛在并發(fā)癥：感染目標(biāo)：護(hù)士嚴(yán)密觀察感染征象，發(fā)現(xiàn)異常及時報告處理。措施：1.測量體溫，38℃以上給予物理降溫或藥物降溫。2.觀察血常規(guī)值，遵醫(yī)囑使用抗生素。3.觀察記錄引流液顏色、性質(zhì)和量，發(fā)現(xiàn)異常及時報

告。4.觀察有無腹痛。當(dāng)前第25頁\共有39頁\編于星期一\1點知識缺乏目標(biāo)：3日內(nèi)患者及家屬能正確復(fù)述有關(guān)造口袋的護(hù)理知識措施：1.評估患者及家屬知識缺乏的程度。2.教會患者及家屬正確選擇造口袋，造口周圍皮膚清洗方法，向患者及家屬演示造口袋更換的方法。3.為患者講解沐浴、著裝、飲食等方面的相關(guān)知識。4.介紹造口并發(fā)癥。5.指導(dǎo)患者建立規(guī)律排便。6.提供患者及家屬一套書面材料。當(dāng)前第26頁\共有39頁\編于星期一\1點當(dāng)前第27頁\共有39頁\編于星期一\1點當(dāng)前第28頁\共有39頁\編于星期一\1點當(dāng)前第29頁\共有39頁\編于星期一\1點當(dāng)前第30頁\共有39頁\編于星期一\1點

膀胱腫瘤護(hù)理教學(xué)查房小結(jié)

當(dāng)前第31頁\共有39頁\編于星期一\1點病因工業(yè)毒素：橡膠、皮革、紡織品、染料等。吸煙：吸煙比不吸煙的膀胱癌發(fā)病率高4倍。其他危險因素：化療藥、止痛藥等。當(dāng)前第32頁\共有39頁\編于星期一\1點臨床表現(xiàn)間歇性、無痛性、全程肉眼血尿，排尿終末時加重。膀胱刺激征。當(dāng)前第33頁\共有39頁\編于星期一\1點病理膀胱腫瘤可分為移行細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、腺癌及肉瘤等。對于膀胱癌的分級，大部分病理學(xué)家用Mostofi提出的3級分類系統(tǒng)：

1級：輕度病變

2級：中度病變

3級：明顯病變當(dāng)前第34頁\共有39頁\編于星期一\1點治療原則膀胱鏡下療法：單發(fā)性乳頭狀腫瘤可行膀胱鏡下腫瘤電切術(shù)、激光術(shù)等治療。灌注療法：膀胱內(nèi)灌注抗癌藥物。手術(shù)治療當(dāng)前第35頁\共有39頁\編于星期一\1點手術(shù)治療膀胱部分切除術(shù)：適用于較大的單發(fā)腫瘤，不宜做經(jīng)尿道切除術(shù)者。膀胱全切術(shù)：適用于多發(fā)性腫瘤深達(dá)肌層，惡性度為中度，需行尿流改道或腸代膀胱術(shù)者