抗生素外科預(yù)防性應(yīng)用和經(jīng)驗(yàn)性用藥

大綱（一）預(yù)防性應(yīng)用抗生素的目的是什么？什么樣疾病需預(yù)防性應(yīng)用？選擇什么樣的抗生素？給藥時(shí)機(jī)？肝腎功能不好的特殊性況下該如何用藥？當(dāng)前第1頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)大綱（二）什么叫抗生素的經(jīng)驗(yàn)性用藥？首先需要掌握哪些知識(shí)才能談到經(jīng)驗(yàn)性治療？比如：都有哪幾種抗生素？各有什么特點(diǎn)？病房里常見(jiàn)的細(xì)菌是什么？常見(jiàn)的耐藥菌株有哪些？各種耐藥菌敏感抗生素有哪些？經(jīng)驗(yàn)性治療的治療方法和原則？

當(dāng)前第2頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)抗生素的外科預(yù)防性應(yīng)用當(dāng)前第3頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)預(yù)防性應(yīng)用抗生素的目的預(yù)防術(shù)后切口感染清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染術(shù)后可能發(fā)生的全身感染當(dāng)前第4頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)預(yù)防性應(yīng)用抗生素的基本原則清潔手術(shù)：原則上不需用抗生素。

①手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、失血量大、污染機(jī)會(huì)多者②手術(shù)涉及重要臟器（頭顱、心臟、眼）③異物植入手術(shù)（人工瓣膜、人工關(guān)節(jié)、疝補(bǔ)片）④高齡或免疫缺陷等高危人群

注：①-④需預(yù)防性應(yīng)用抗生素

盡量縮短抗菌藥物時(shí)間，以一線抗生素為主。當(dāng)前第5頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道手術(shù)，上下消化道手術(shù)、泌尿生殖道手術(shù)；或經(jīng)以上器官的手術(shù)：經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)。污染手術(shù)：胃腸道、尿路、膽道液體大量溢出或未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)的開(kāi)放性創(chuàng)傷等已經(jīng)造成手術(shù)野污染的手術(shù)。

以上兩類(lèi)手術(shù)均需預(yù)防性應(yīng)用抗生素。當(dāng)前第6頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)抗菌藥物的選擇原則根據(jù)預(yù)防目的而定。根據(jù)院內(nèi)感染機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院常見(jiàn)感染菌群監(jiān)測(cè)結(jié)果而定。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。當(dāng)前第7頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)預(yù)防術(shù)后切口感染：選用針對(duì)金黃色葡萄球菌的藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身感染：根據(jù)手術(shù)野污染或可能污染的菌種選用。

如：結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。當(dāng)前第8頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)給藥方法接受清潔手術(shù)者:

在術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)給藥；或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥。目的：使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。

當(dāng)前第9頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)?？偟念A(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。

當(dāng)前第10頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。當(dāng)前第11頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)抗生素在特殊情況下的應(yīng)用原則當(dāng)前第12頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)腎功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類(lèi)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無(wú)腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。根據(jù)患者腎功能減退程度及抗生素在體內(nèi)排出途徑、藥物蛋白結(jié)合率等調(diào)整給藥劑量和方法。

當(dāng)前第13頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)抗菌藥物的選用和給藥方案的調(diào)整1.主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。2.主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無(wú)腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。當(dāng)前第14頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)3.腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類(lèi)藥物時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達(dá)到個(gè)體化給藥；也可按照腎功能減退程度(以?xún)?nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn))減量給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者腎功能。透析后需要補(bǔ)充被透析的藥物。當(dāng)前第15頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)當(dāng)前第16頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)肝功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用該類(lèi)患者需要考慮：肝功能減退對(duì)該類(lèi)藥物體內(nèi)過(guò)程的影響程度。肝功能減退時(shí)該類(lèi)藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性。

當(dāng)前第17頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)抗菌藥物的選用和給藥方案的調(diào)整1.

主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，并無(wú)明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)仍可正常應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量給藥，治療過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類(lèi)。2.藥物主要經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時(shí)清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類(lèi)藥物，氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類(lèi)。當(dāng)前第18頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)3.藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時(shí)有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時(shí)減退的患者在使用此類(lèi)藥物時(shí)需減量應(yīng)用。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)均屬此種情況。4.藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類(lèi)抗生素屬此類(lèi)。當(dāng)前第19頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)當(dāng)前第20頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)老年患者抗菌藥物的應(yīng)用

老年患者的藥物代謝特點(diǎn)：老年人腎功能呈生理性減退按一般常用量，可導(dǎo)致在體內(nèi)積蓄容易有藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。當(dāng)前第21頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3～1/2。

青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和其他β內(nèi)酰胺類(lèi)的大多數(shù)品種即屬此類(lèi)情況。當(dāng)前第22頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等β內(nèi)酰胺類(lèi)為常用藥物。毒性大的氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用，有明確應(yīng)用指征時(shí)在嚴(yán)密觀察下慎用。當(dāng)前第23頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用1.對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者：如四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)等，妊娠期避免應(yīng)用。2.對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者：如氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時(shí)，須在血藥濃度監(jiān)測(cè)下使用，以保證用藥安全有效。3.藥毒性低，對(duì)胎兒及母體均無(wú)明顯影響，也無(wú)致畸作用者：妊娠期感染時(shí)可選用。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等β內(nèi)酰胺類(lèi)和磷霉素等均屬此種情況。當(dāng)前第24頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高：如氟喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等β內(nèi)酰胺類(lèi)和氨基糖苷類(lèi)等在乳汁中含量低。

無(wú)論乳汁中藥物濃度如何，均存在對(duì)乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。哺乳期應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳！當(dāng)前第25頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)抗生素的經(jīng)驗(yàn)性用藥當(dāng)前第26頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)在尚未獲得細(xì)菌培養(yǎng)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果的情況下開(kāi)始用藥，屬經(jīng)驗(yàn)性用藥。當(dāng)前第27頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)首選需要了解什么才能談到經(jīng)驗(yàn)性用藥？都有哪幾種抗生素？各有什么特點(diǎn)？病房里常見(jiàn)的細(xì)菌是什么？常見(jiàn)的耐藥菌株有什么？每種耐藥菌敏感抗生素有哪些？當(dāng)前第28頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)常用抗生素的分類(lèi)和特點(diǎn)當(dāng)前第29頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)

第一大類(lèi)：時(shí)間依賴(lài)型殺菌作用特點(diǎn)：當(dāng)抗生素濃度已在MIC之上，其抗菌活性不再隨濃度增高而加強(qiáng)。在MIC4-5倍時(shí)殺菌率即處于飽合,

殺菌范圍主要依賴(lài)于接觸時(shí)間超過(guò)MIC時(shí)間是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù)當(dāng)前第30頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)

“時(shí)間依賴(lài)型”抗生素：范圍：β-內(nèi)酰胺類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、甲氧芐啶/磺胺甲惡唑定義：當(dāng)4×MIC時(shí)，MIC和PAE已達(dá)最大值，即殺菌效應(yīng)便達(dá)到了飽和的程度，再繼續(xù)增加血藥濃度，其殺菌效應(yīng)不會(huì)再增加特點(diǎn)：無(wú)首次接觸效應(yīng)，當(dāng)濃度低于MIC時(shí)，不能抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，濃度達(dá)到MIC時(shí)，可有效地殺滅細(xì)菌

當(dāng)前第31頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)

“時(shí)間依賴(lài)型”抗生素要求考慮其“持效時(shí)間”持效時(shí)間＝超過(guò)MIC的半衰期時(shí)間＋藥物的PAE時(shí)間它已成為臨床療效的重要因素關(guān)鍵是延長(zhǎng)和維持藥物的有效血藥濃度的時(shí)間而不是藥物濃度

當(dāng)前第32頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)特點(diǎn)：抗菌活性隨藥物濃度提升而加強(qiáng)。細(xì)菌與超過(guò)MIC的抗生素接觸，短期內(nèi)即顯示殺菌作用，并維持一段時(shí)間。范圍：氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)抗生素有首次接觸效應(yīng)(firstexposureeffect)有較長(zhǎng)的抗生素后效應(yīng)，因此這類(lèi)藥物臨床療效的關(guān)鍵是提高藥物濃度，所以給藥的關(guān)鍵是劑量，給藥的時(shí)間間隔也逐漸轉(zhuǎn)向一天一次療法。因?yàn)樗幬锒拘耘c峰值濃度相關(guān)，故一天一次給藥時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，以保證其安全性第二大類(lèi):

濃度依賴(lài)性抗生素當(dāng)前第33頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)低濃度易誘導(dǎo)適應(yīng)性耐藥高濃度不易選擇耐藥高劑量少次數(shù)給藥可避免耐藥如氨基糖苷類(lèi)應(yīng)一日一次給藥如氟羅沙星半衰期9-13h，只需每日一次濃度依賴(lài)性抗生素特點(diǎn)當(dāng)前第34頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)各類(lèi)抗菌藥物分類(lèi)青霉素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)β-內(nèi)酰胺類(lèi)其他β內(nèi)酰胺類(lèi)氨基糖甙類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)喹諾酮類(lèi)林可霉素類(lèi)和克林霉素糖肽類(lèi)四環(huán)素氯霉素利福霉素其他抗菌藥物當(dāng)前第35頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)青霉素類(lèi)耐酸青霉素：青霉素Ⅴ、苯氧青霉素耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、雙氯西林廣譜半合成青霉素：

無(wú)抗假單胞活性：氨芐西林、阿莫西林

有抗假單胞活性：羧芐、哌拉、替卡、美洛主要用于革蘭氏陰性菌的青霉素：美西林、替莫西林當(dāng)前第36頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)青霉素類(lèi)的抗菌譜

不產(chǎn)酶G＋ 產(chǎn)酶葡 腸球 大腸、流感、 綠膿、 沙、痢、奇 沙雷菌青G +++ － ± ± －耐酶青 ++ +++ － － －氨芐 ++ － ++ ++ －哌拉 ++ － ++ +++ +++當(dāng)前第37頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)頭孢菌素類(lèi)抗生素頭孢菌素類(lèi)根據(jù)其抗菌譜、抗菌活性、對(duì)β內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以及腎毒性的不同，目前分為四代。當(dāng)前第38頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)第一代頭孢菌素：對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，但被β內(nèi)酰胺酶水解，主要作用于需氧革蘭陽(yáng)性球菌。常用藥物有頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢拉定等。第二代頭孢菌素：對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的活性與第一代相仿或略差，對(duì)部分革蘭陰性桿菌亦具有抗菌活性；對(duì)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，綠膿耐藥。常用藥物有頭孢呋辛、頭孢替安等等。當(dāng)前第39頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)第三代頭孢菌素：對(duì)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，組織分布好。MRSA、腸球菌耐藥，對(duì)腸桿菌科抗菌活性加強(qiáng)，但不動(dòng)桿菌常耐藥。頭孢他啶和頭孢哌酮對(duì)銅綠假單胞菌亦具高度抗菌活性。常用藥物有有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等。當(dāng)前第40頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)第四代頭孢菌素：對(duì)β內(nèi)酰胺酶，尤其是AmpC酶穩(wěn)定，對(duì)細(xì)菌細(xì)胞膜穿透力增強(qiáng)。對(duì)腸桿菌科細(xì)菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿。其中對(duì)陰溝腸桿菌、檸檬酸菌屬等的部分菌株作用優(yōu)于第三代頭孢菌素。對(duì)銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿。對(duì)金葡菌等的作用較第三代頭孢菌素略強(qiáng)。常用者為頭孢吡肟。當(dāng)前第41頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)

G＋ G－ 耐酶 血濃度 蛋白 腎毒性 其他

結(jié)合率頭孢Ⅰ、噻吩 ++ ++ 中 中 中 單低 體內(nèi)代謝頭孢Ⅱ、噻啶 +++ +++ 不耐 高 低 明顯 入CSF頭孢Ⅳ、氨芐 +~++ + 耐 低 低 低 頭孢Ⅴ、唑啉 +++ +++ 耐 高 高 單低頭孢Ⅵ、拉定 +~++ + 耐 高 低 低 無(wú)鈉、口服 +注射第一代頭孢當(dāng)前第42頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)第二代頭孢

對(duì)產(chǎn)氣、肺桿、枸櫞酸桿菌等有作用呋新 Cefuroxime 低毒、耐酶、入腦替安 Cefotian 難入腦孟多 Cefamandole 出血傾向當(dāng)前第43頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)

腸桿菌科 綠膿 耐酶 排泄 其他噻肟 ++++ + 耐 腎 肝內(nèi)代謝哌酮 ++ +++ 不耐 肝膽 出血傾向曲松 ++~+++ ++ 耐 肝膽 半衰期長(zhǎng)， 入CSF多他定 +++ ++++ 耐 腎 免疫缺陷 者感染第三代頭孢當(dāng)前第44頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)廣譜，四代，對(duì)綠膿有效對(duì)廣譜β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，親和力↓，膜穿透↑對(duì)金葡，腸桿菌與枸櫞酸桿菌(I型酶)作用↑T1/2b2h，蛋白結(jié)合率<5%每日2~4g，分2次主要用于耐三代頭孢的菌株(G-為主)所致感染第四代頭孢頭孢吡肟當(dāng)前第45頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)革蘭陽(yáng)性球菌革蘭陰性桿菌厭氧菌第一代+3+1-第二代+2+2第三代+1+3第四代+2+4+1G+：四代≤一代≥二代＞三代G-：一代＜二代＜三代≤四代當(dāng)前第46頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)碳青霉烯類(lèi)抗生素

碳青霉烯類(lèi)抗生素對(duì)各種革蘭陽(yáng)性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）和多數(shù)厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)多數(shù)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。但對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差。常用藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南和帕尼培南/倍他米隆。當(dāng)前第47頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)亞胺培南特廣譜 G＋、G－、需氧與厭氧菌多重耐藥菌與產(chǎn)酶菌所致嚴(yán)重的G－菌感染、混合感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染中樞毒性反應(yīng)劑量不超過(guò)4g/d，200ml，1-2h慢滴老年人、腎功能不全者、中樞疾患者、癲癇史者當(dāng)前第48頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)抗葡萄球菌、腸球菌等活性：

帕尼培南亞胺培南美羅培南抗腸科桿菌活性

美羅培南帕尼培南亞胺培南

抗銅綠假單胞菌活性

美羅培南亞胺培南=帕尼培南當(dāng)前第49頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑

氨芐西林-舒巴坦：優(yōu)立新、舒氨新

阿莫西林-克拉維酸：安滅菌

替卡西林-克拉維酸：特美汀

頭孢哌酮-舒巴坦：舒普深哌拉西林-他唑巴坦：特治星當(dāng)前第50頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)β－內(nèi)酰胺酶抑制劑抑酶譜抑酶強(qiáng)度入CSF穩(wěn)定性誘導(dǎo)酶的產(chǎn)生他唑巴坦+++++++√+++++克拉維酸+++++×++++++舒巴坦+++++√+++++當(dāng)前第51頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)β-內(nèi)酰胺酶的分類(lèi)AmblerBush質(zhì)?；蛉局饕獾孜锟死S酸代表酶分類(lèi)分類(lèi)色體介導(dǎo)抑制A2aP青霉素類(lèi)+G+菌中青霉素酶2bP,C青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)+TEM-1,2,SHV-1,ROB-12beP青霉素類(lèi)+TEM3-90一二三代頭孢菌素SHV2-9單環(huán)β-內(nèi)酰胺類(lèi)K1,PER-1,2等2brP青霉素類(lèi)-TEM30-42,SHV-10,TRC-12cP青霉素類(lèi)+PSE-1,3,4羥芐西林BRO-1,22eC頭孢菌素類(lèi)+頭孢菌素誘導(dǎo)酶2fC青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)+Sme-1,NMC-A,Imi-1碳青霉烯類(lèi)C1C,P頭孢菌素類(lèi)-革蘭陰性桿菌中AmpC酶D2dP青霉素類(lèi)、鄰氯西林±OXA1-15未定4C,P青霉素洋蔥伯克霍爾德菌產(chǎn)青霉素酶B3C,P全部β-內(nèi)酰胺類(lèi)包括-IMP-1,CcrA,L-1碳青霉烯類(lèi)BushK,etal.AntimicrobAgentsChemother1995;39:1211當(dāng)前第52頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)重要的β-內(nèi)酰胺酶

300多種，新種類(lèi)不斷發(fā)現(xiàn)

TEM-1，TEM-2，SHV-1ESBLs(TEM-3toTEM-100；SHV-2toSHV-36；CTX-MtypeESBLs)AmpCtypeenzymes碳青霉烯類(lèi)酶（Bush-2f及金屬酶）當(dāng)前第53頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)

優(yōu)力新安滅菌特美汀舒普深特治星腸桿菌科++++++～++++++++～+++綠膿、沙雷

++～++++++++～+++不動(dòng)桿菌

腸球菌++++++～++++++嗜麥芽窄食

+++++中樞感染+

+

氨芐西林阿莫西林替卡西林頭孢哌酮哌拉西林

舒巴坦克拉維酸克拉維酸舒巴坦他唑巴坦當(dāng)前第54頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)氨基糖甙類(lèi)水溶性好、在堿性環(huán)境中抗菌活性增強(qiáng)口服不吸收，血清半衰期2-3小時(shí)不良反應(yīng)：耳/腎毒性、神經(jīng)肌肉阻滯屬濃度依賴(lài)性抗生素，對(duì)革蘭氏陰性菌、結(jié)核和分枝桿菌有效當(dāng)前第55頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)主要包括如下幾類(lèi)（1）對(duì)腸桿菌科和葡萄球菌屬細(xì)菌有良好抗菌作用，但對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)作用者：如鏈霉素、卡那霉素、核糖霉素。（2）對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)葡萄球菌屬亦有良好作用者：如慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、小諾米星、依替米星。（3）抗菌譜與卡那霉素相似，由于毒性較大，現(xiàn)僅供口服或局部應(yīng)用者有新霉素與巴龍霉素，后者對(duì)阿米巴原蟲(chóng)和隱孢子蟲(chóng)有較好作用。

當(dāng)前第56頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)不同品種之間具交叉耐藥性對(duì)需氧G+、厭氧菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌組織濃度高于血濃度不透過(guò)血腦屏障毒性低、變態(tài)反應(yīng)少14環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素15環(huán)：阿齊霉素16環(huán)：麥迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素當(dāng)前第57頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)喹諾酮類(lèi)抗菌藥

抗菌譜覆蓋G-、G+。18歲以下未成年患者避免使用本類(lèi)藥物。制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類(lèi)藥物的吸收，應(yīng)避免同用。妊娠期及哺乳期患者避免應(yīng)用本類(lèi)藥物。本類(lèi)藥物偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，因此本類(lèi)藥物不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者。當(dāng)前第58頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)使用本類(lèi)藥物時(shí)，應(yīng)注意假膜性腸炎的發(fā)生，如有可疑應(yīng)及時(shí)停藥。本類(lèi)藥物有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用。當(dāng)前第59頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)林可霉素和克林霉素抗G+菌、抗厭氧菌使用本類(lèi)藥物時(shí)，應(yīng)注意假膜性腸炎的發(fā)生，如有可疑應(yīng)及時(shí)停藥。本類(lèi)藥物有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用?？肆謨?yōu)于林可*抗菌作用強(qiáng)*血、骨、骨髓、關(guān)節(jié)中濃度高*偽膜性腸炎發(fā)生率低*潛在致畸作用當(dāng)前第60頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)甲硝唑抗菌譜：厭氧菌和寄生蟲(chóng)感染對(duì)厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨梭菌，尤其對(duì)脆弱類(lèi)桿菌比青霉素有優(yōu)勢(shì)妊娠早期（3個(gè)月內(nèi)）患者應(yīng)避免應(yīng)用。

本類(lèi)藥物可能引起粒細(xì)胞減少及周?chē)窠?jīng)炎等，神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾患及血液病患者慎用。

用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料。肝功能減退可使本類(lèi)藥物在肝臟代謝減慢而導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，因此肝病患者應(yīng)減量應(yīng)用。

當(dāng)前第61頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)糖肽類(lèi)抗生素對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌（包括MRSA，MRSE和腸球菌）的作用較好包括萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧組織分布好，能透入房水、腦膜炎和胎盤(pán)，達(dá)有效濃度不良反應(yīng)需引起重視(耳、腎毒性、紅人綜合征等）對(duì)敏感菌所致嚴(yán)重感染療效確切細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生慢，國(guó)內(nèi)臨床尚未見(jiàn)明顯耐藥菌當(dāng)前第62頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)院內(nèi)感染病原菌金葡菌大腸肺桿其它腸桿菌綠膿等假單胞腸球菌不動(dòng)桿菌黃單胞菌（Xanthomonas）黃桿菌屬(Flavobacteriumspp.)脆弱類(lèi)桿菌白念珠菌等真菌院外感染病原菌肺炎球菌等大腸金葡、表葡草綠鏈沙門(mén)菌屬流感桿菌腸球菌屬厭氧菌真菌（較院內(nèi)明顯少見(jiàn)）常見(jiàn)細(xì)菌分布當(dāng)前第63頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)2006年北京大學(xué)人民醫(yī)院全院分離革蘭陰性菌分布（1303）當(dāng)前第64頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)2006年北京大學(xué)人民醫(yī)院全院分離革蘭陽(yáng)性菌分布（1024）當(dāng)前第65頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)我院普通外科病房主要檢出細(xì)菌藥敏情況當(dāng)前第66頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)細(xì)菌耐藥問(wèn)題

60年代前出現(xiàn)了鏈球菌和以后的葡萄球菌耐藥。

70年代革蘭陰性菌，尤其是綠膿桿菌，成為院內(nèi)最難對(duì)付的細(xì)菌。

80年代革蘭陽(yáng)性菌耐藥問(wèn)題再次出現(xiàn)，頭孢菌素的應(yīng)用似乎誘發(fā)了耐甲氧西林金葡萄和腸球菌的增加。當(dāng)前第67頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)

90年代后面臨的三大問(wèn)題①革蘭陰性菌中的β－內(nèi)酰胺酶，特別是ESBLs問(wèn)題。②先是腸球菌后是葡萄球菌發(fā)生了耐萬(wàn)古霉素的問(wèn)題。③其他細(xì)菌的耐藥問(wèn)題當(dāng)前第68頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)我院普通外科常見(jiàn)細(xì)菌耐藥情況當(dāng)前第69頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)當(dāng)前第70頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)當(dāng)前第71頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)當(dāng)前第72頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)當(dāng)前第73頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)當(dāng)前第74頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)當(dāng)前第75頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)當(dāng)前第76頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)當(dāng)前第77頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)當(dāng)前第78頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)非發(fā)酵菌

銅綠假單胞菌、鮑曼氏不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌。耐藥與其外膜通透性下降、產(chǎn)生生物被膜以及產(chǎn)生I型誘導(dǎo)型頭孢菌素酶(即AmpC酶)有關(guān)銅綠假單胞菌、鮑曼氏不動(dòng)桿菌對(duì)丁胺卡那和亞胺培南敏感嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)亞胺培南天然耐藥。舒普深最敏感，其次為特美汀、氧氟沙星。銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南的耐藥率有增加趨勢(shì)。金屬β-內(nèi)酰胺酶。常見(jiàn)致病菌耐藥情況總結(jié)和藥敏分析當(dāng)前第79頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)該酶由質(zhì)粒介導(dǎo)，可水解三代頭孢菌素如頭孢他啶、頭孢噻肟和頭孢曲松和氨曲南等新型廣譜頭孢菌素；其活性可被酶抑制劑抑制。屬Bush分類(lèi)中2be酶，在TEM-1、TEM-2和SHV-1基本結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上有1-4個(gè)氨基酸突變而致。代表菌株為肺炎克雷白桿菌和大腸桿菌ESBL質(zhì)粒上常攜帶其它耐藥基因，可呈多重耐藥性。頭霉素類(lèi)、酶抑制劑復(fù)合物和碳青霉烯類(lèi)敏感。亞胺培南、特治星、丁胺卡那對(duì)此類(lèi)菌抗菌活性較好。產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）類(lèi)細(xì)菌當(dāng)前第80頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)TEM-1，SHV-1

來(lái)自于氨芐西林、頭孢唑林和哌拉西林對(duì)大腸桿菌和克雷白菌的耐藥ESBLs

TEM-1和SHV-1這些β-內(nèi)酰胺酶發(fā)生突變，使其的耐藥譜擴(kuò)展到高級(jí)頭孢菌素和氨曲南TEM-ESBLsSHV-ESBLsOXA-ESBLs：底物為苯唑西林，發(fā)現(xiàn)于銅綠、大腸CTX-ESBLsCTX-M：噻肟、曲松，CTX-M-960.8%,CTX-M-3IRT:耐酶抑制劑的-β內(nèi)酰胺酶（克拉維酸）當(dāng)前第81頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)產(chǎn)AmpC酶類(lèi)細(xì)菌革蘭陰性桿菌染色體介導(dǎo)的、由AmpC基因編碼所產(chǎn)生的頭孢菌素酶，是Bush-I型酶的代表酶。AmpC酶在野生株低水平表達(dá)，接觸三代頭孢后可使AmpC酶量增加，去除誘導(dǎo)劑后，酶表達(dá)水平將恢復(fù)至正?；A(chǔ)水平。代表菌種:陰溝桿菌枸櫞酸桿菌當(dāng)前第82頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)產(chǎn)AmpC酶類(lèi)細(xì)菌AmpC酶對(duì)第3代頭孢菌素、頭霉素類(lèi)、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物耐藥。對(duì)亞胺培南敏感。他唑巴坦對(duì)AmpC酶分子有較好滅活作用，他唑巴坦與哌拉西林聯(lián)合使用可抑制細(xì)菌高產(chǎn)AmpC酶的耐藥。亞胺培南、四代頭孢、特治星、氨基糖甙類(lèi)抗生素敏感。當(dāng)前第83頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)耐藥機(jī)制：靶位青霉素結(jié)合蛋白的改變對(duì)內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥，攜帶其他耐藥基因表現(xiàn)從而表現(xiàn)為多重耐藥。治療：糖肽類(lèi)抗生素自2002年以來(lái)，美國(guó)CDC先后報(bào)道了3株萬(wàn)古耐藥金葡。耐萬(wàn)古腸球菌（VRE）逐年增高。美國(guó)CDC統(tǒng)計(jì)1988到1993年ICU病房VRE的感染率增加了34倍。-替考拉寧。萬(wàn)古霉素不合理應(yīng)用。革蘭氏陽(yáng)性菌MRSAMRSE腸球菌當(dāng)前第84頁(yè)\共有91頁(yè)\編于星期一\0點(diǎn)抗菌素的選擇全體菌總敏感率：碳青霉烯、舒普深、頭孢吡肟、特治星、復(fù)達(dá)欣綠膿桿菌：阿米卡星、復(fù)達(dá)欣、舒普深、頭孢吡肟、碳青霉烯不動(dòng)桿菌：碳