普仁神外護理查房護理安全

定義腦出血原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血稱為腦出血，占急性腦血管病的20%-30%。其中大腦半球出血占80%，腦干和小腦出血占20%。當(dāng)前第1頁\共有34頁\編于星期一\2點機制高血壓→腦內(nèi)A硬化→微血管瘤―→破裂出血高血壓→血管痙攣―――→壞死、破裂70％腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。出血→血腫→顱內(nèi)容積↑↓

↓

↓腦疝―→腦干→死亡腦組織水腫―→顱內(nèi)壓↑當(dāng)前第2頁\共有34頁\編于星期一\2點病情介紹現(xiàn)病史

患者陳某，男，48歲，既往體健，6月4日19：30分因“突發(fā)頭痛伴嘔吐，并意識不清一小時”入院。急診CT提示：“右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室”。

入院查體

T:36.5℃,P:80次/分R:21次/分BP:

170/89mmHg神志呈昏迷狀，呼之不應(yīng)，雙瞳左3mm右4.5mm，對光反射消失，左側(cè)肢體偏癱，右側(cè)肢體肌力約為3-4級，刺痛肢體回縮，雙側(cè)肢體肌張力偏高，遵醫(yī)囑給予止血敏止血，甘露醇脫水等對癥支持治療，并完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，密切觀察病情變化。

診療經(jīng)過

于6月5日凌晨一時在全麻下行患者在全麻下行右顳開顱探查術(shù)+腦內(nèi)血腫顯微清除術(shù)，顱內(nèi)畸型血管切除術(shù)，去骨瓣減壓術(shù)，右顳骨部分切除術(shù)，氣管切開術(shù)

術(shù)中診斷：“右側(cè)基底節(jié)區(qū)及丘腦出血；腦干出血，高血壓病3級極高危組”

術(shù)后患者轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療.于6月9日轉(zhuǎn)入普通病房.遵醫(yī)囑給予脫水．止血．預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及癲癇．營養(yǎng)神經(jīng)等對癥療．留置鼻胃管和尿管各一根。當(dāng)前第3頁\共有34頁\編于星期一\2點術(shù)后護理1嚴(yán)密觀察病情變化：防止顱內(nèi)壓及血壓突然增高2皮膚護理：加強翻身、叩背3合理使用脫水及血管活性藥物4切口護理，及相關(guān)管道的維護5飲食護理6肢體功能康復(fù)訓(xùn)練當(dāng)前第4頁\共有34頁\編于星期一\2點護理安全問題⑴再出血：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)⑵靜脈炎：與脫水藥物的使用有關(guān)⑶感染的危險：與氣管切開，留置尿管，胃管等導(dǎo)管的護理有關(guān)⑷皮膚完整性受損的危險：與長期臥床，左側(cè)肢體癱瘓有關(guān)⑸潛在的肌肉僵硬.萎縮:與左側(cè)肢體偏癱有關(guān)當(dāng)前第5頁\共有34頁\編于星期一\2點用藥安全藥物與血管藥物外滲及護理對策當(dāng)前第6頁\共有34頁\編于星期一\2點滲透壓的概念

用于描述溶液中微粒的數(shù)量，當(dāng)水和溶液用透析膜隔開時，由于溶液含有一定數(shù)目的溶質(zhì)微粒，對水產(chǎn)生一定的吸引力，水即滲過透析膜而進入溶液，這種對水的吸引力就叫做滲透壓。滲透壓影響血管壁細胞水分子的移動當(dāng)前第7頁\共有34頁\編于星期一\2點滲透壓與靜脈治療welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience滲透壓—靜脈炎滲透壓—是引起靜脈炎最相關(guān)的因素

藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓值。1O%葡萄糖和5%蛋白質(zhì)的腸外營養(yǎng)液,pH<5和>9的液體和藥物,以及滲透壓>500mosm/L的液體或藥物,不適合周圍靜脈輸注。當(dāng)前第8頁\共有34頁\編于星期一\2點常用液體種類等滲透壓血液的滲透壓是285毫摩爾/升生理鹽水和5%葡萄糖的滲透壓接近血液滲透壓該兩種液體不影響水分子在血管細胞的流動作為液體或溶劑都可保持穩(wěn)定狀態(tài)高滲透壓滲透壓高于340毫摩爾/升將血管細胞中水分子吸出來，造成血管內(nèi)皮細胞萎縮直至壞死10%葡萄糖不可用來作溶劑高滲液體或藥物高于600毫摩爾/升，在周邊靜脈使用會導(dǎo)致靜脈炎低滲透壓滲透壓低于240毫摩爾/升滅菌注射用水，0.45%鹽水水分子被吸入血管內(nèi)壁的細胞血管內(nèi)皮細胞過多的吸入水分子---漲破---靜脈炎當(dāng)前第9頁\共有34頁\編于星期一\2點PH值的定義

pH即溶液中氫離子的濃度指數(shù)，也就是通常意義上溶液酸堿程度的衡量標(biāo)準(zhǔn)。數(shù)學(xué)上定義pH為氫離子濃度的常用對數(shù)負值，即：pH=-lg[H+].當(dāng)前第10頁\共有34頁\編于星期一\2點PH值與靜脈治療血液PH值為pH<7.0為酸性，<4.1為強酸性；pH>9.0為強堿性超過正常范圍的藥物均會損傷靜脈內(nèi)膜.pH<4.1-在無充分血流下明顯靜脈內(nèi)膜組織改變-內(nèi)膜刺激小pH>8.0-使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性增加當(dāng)前第11頁\共有34頁\編于星期一\2點當(dāng)前第12頁\共有34頁\編于星期一\2點滲出與外滲的分級及處理級別臨床標(biāo)準(zhǔn)0沒有癥狀1皮膚發(fā)白，水腫范圍最大直徑小于2.5cm，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛2皮膚發(fā)白，水腫范圍最大直徑在2.5～15cm之間，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛3皮膚發(fā)白，水腫范圍最小直徑大于15cm，皮膚發(fā)涼，輕到中等程度的疼痛，可能有麻木感4皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，皮膚變色，有瘀斑、腫脹，水腫范圍最小直徑大于15cm，呈可凹性水腫，循環(huán)障礙，輕到中等程度的疼痛，可為任何容量的血液制品、發(fā)皰劑或刺激性的液體滲出當(dāng)前第13頁\共有34頁\編于星期一\2點滲出與外滲的分級及處理常見藥物外滲的類型大范圍外滲小范圍外滲藥液外滲引起局部水皰當(dāng)前第14頁\共有34頁\編于星期一\2點滲出與外滲的分級及處理大范圍外滲

輸入的藥液為刺激性大的藥液，如在四肢，局部制動，抬高患肢，用50%的硫酸鎂或95%的酒精持續(xù)濕敷，配合理療，局部封閉，亦可用相對應(yīng)的藥物相拮抗，如縮血管藥物多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素等外滲可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松，鈣劑可用50%的硫酸鎂、山莨菪堿（654-2）濕敷，也可用新鮮馬鈴薯切片外敷。

當(dāng)前第15頁\共有34頁\編于星期一\2點滲出與外滲的分級及處理小范圍外滲（1）外滲的藥液對組織刺激性小、容易吸收的，如普通的溶液、輔助治療的藥液，可以用濕熱敷，或用95%的酒精、50%的硫酸鎂濕敷，腫脹很快就會消退；如果所剩的藥液不多，可以一邊觀察，一邊濕敷，如不再繼續(xù)外滲，可以堅持到輸液完成。（2）輸入的藥液為血管活性藥，局部腫脹雖不明顯，但發(fā)紅、蒼白、疼痛明顯的，必須立即更換注射部位，局部可用95%酒精持續(xù)濕敷，紅腫也會很快消失。當(dāng)前第16頁\共有34頁\編于星期一\2點滲出與外滲的分級及處理藥液外滲引起局部水皰◆

水皰小未破潰的盡量不要刺破，可用無醇碘伏外涂;水皰大的，碘伏消毒后用無菌注射器抽去水皰里的滲出液，再用不含醇的碘伏外涂、外敷,也有介紹用雞蛋清外敷的。水泡直徑〉2cm局部消毒選用5ml注射器在水泡最低處抽吸另取5ml注射器，抽取1%碘伏注入水泡內(nèi)，注入量以填滿原水泡，局部無腫脹疼痛等不適感為宜5-10min后用無菌干棉球輕輕按壓，使水泡表皮緊貼創(chuàng)面保持局部干燥和痂皮完整當(dāng)前第17頁\共有34頁\編于星期一\2點新型敷料液體外滲的處理

在穿刺點及靜脈走向部位發(fā)生紅、腫、疼痛、靜脈條索狀改變或硬結(jié)時，粘貼超薄水膠體敷料。局部的腫脹、疼痛、條索樣變、硬結(jié)及組織水腫逐漸逐漸消失，3～5d摘除敷料，局部皮膚恢復(fù)正常。當(dāng)前第18頁\共有34頁\編于星期一\2點當(dāng)前第19頁\共有34頁\編于星期一\2點導(dǎo)管分類按管道滑脫對病人病情或生命影響大小而分：

高危導(dǎo)管：氣管插管、氣管切開套管、T管、腦室引流管、胸腔引流管、動脈留置針、透析管、漂浮導(dǎo)管、心包引流管，尿道術(shù)后的導(dǎo)尿管等中危導(dǎo)管：三腔二囊管、各類造瘺管、腹腔引流管低危導(dǎo)管：導(dǎo)尿管、普通氧氣管、普通胃管，但病人病情才是決定導(dǎo)管風(fēng)險程度的基本點。比如氣管插管，對于要馬上拔管的病人和呼吸困難而插管的病人存在的風(fēng)險是不同的，前者可以是中危甚至低危，后者就是高危了，同樣，對于消化道大出血的病人此時三腔二囊管就是高危導(dǎo)管了。當(dāng)前第20頁\共有34頁\編于星期一\2點當(dāng)前第21頁\共有34頁\編于星期一\2點導(dǎo)管的評估及評價評估內(nèi)容：留置時間、部位、深度、固定、是否通暢、局部情況、護理措施、健康宣教等評價：對于各種導(dǎo)管至少每班評估記錄一次，有情況隨時評估、記錄評估內(nèi)容應(yīng)及時記錄于病情護理記錄單上，發(fā)生導(dǎo)管滑脫，拔除各類導(dǎo)管必須及時記錄。當(dāng)前第22頁\共有34頁\編于星期一\2點患者管道脫落防范與管理welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience1．評估患者發(fā)生管道脫落的危險因素，做好防范指導(dǎo)，提高患者的自我防范意識。

2．向患者及家屬說明各種管道的使用目的及注意事項，告知適宜的活動體位及重要性。

3．各類管道標(biāo)識清楚，妥善固定與安置。

4．必要時采取保護性約束，加強巡視，隨時了解患者病情及檢查約束部位，認真做好記錄，嚴(yán)格交接班。根據(jù)情況酌情安排家屬陪伴當(dāng)前第23頁\共有34頁\編于星期一\2點一旦發(fā)生管道脫落，立即啟動以下程序:welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience1)立即報告醫(yī)生迅速采取措施，避免或減輕對患者造成損害或損害加重。(2)認真記錄患者管道脫落的經(jīng)過、病情變化及處理過程，做好交接班。(3)立即向護士長報告，及時填寫“護理不良事件上報表”，上報護理部。

(4)護士長組織科室人員認真討論、分析原因，提出改進措施并落實。護理風(fēng)險與安全管理組定期進行分析及預(yù)警，制訂防范措施，不斷改進護理工作。當(dāng)前第24頁\共有34頁\編于星期一\2點（一）將專制約束帶按需要約束部位約束患者的四肢或胸部。（二）一般躁動的患者，為了防止患者自行拔管，應(yīng)將約束帶系于兩側(cè)的床欄上。（三）極度躁動患者將約束帶系于床沿，打結(jié)系于床旁。（四）約束帶松緊為肢體與帶之間能放進1—2指為宜，約束時肢體到打結(jié)處留有余地，一般10—15cm，原則以不能拔導(dǎo)管為宜。正確使用保護性約束工具當(dāng)前第25頁\共有34頁\編于星期一\2點應(yīng)用保護性約束

1．根據(jù)病情對患者實施保護性約束，如各類插管、引流管，精神異常、意識障礙、治療不配合等患者。

2．告知清醒患者或家屬，說明目的和必要性，取得患者及家屬的理解和配合，保證患者就診安全。3．注意保護約束側(cè)的肢體皮膚，做好局部皮膚的護理，防止不必要的損傷。4．對昏迷或精神障礙患者，若家屬不同意保護性約束則需要簽字注明。當(dāng)前第26頁\共有34頁\編于星期一\2點患者皮膚壓瘡評估與報告1．經(jīng)評估患者屬于壓瘡危險人群，應(yīng)按要求填寫“壓瘡危險因素評估表”，根據(jù)評估結(jié)果提起預(yù)警并制訂防范措施。2．發(fā)現(xiàn)患者皮膚壓瘡，如是院外帶來，科室均應(yīng)填寫“壓瘡上報表”并在24h內(nèi)向護理部上報，則院內(nèi)發(fā)生壓瘡應(yīng)在12h內(nèi)。3．密切觀察患者皮膚變化，積極采取護理措施，促進壓瘡恢復(fù)，并準(zhǔn)確填寫“壓瘡觀察記錄單”4．患者轉(zhuǎn)科時，將危險因素評分表、壓瘡觀察記錄單轉(zhuǎn)交給轉(zhuǎn)入科室，做到床頭交接。5．科室出現(xiàn)疑難高危壓瘡病例，可向護理部申請全院會診，管理組24小時內(nèi)組織護士長到現(xiàn)場進行會診，并做好會診記錄，科室備案。6．患者出院時，將危險因素評分表、壓瘡觀察記錄單上護理部，科室只做登記。7．有壓瘡治療與護理規(guī)范實施措施。當(dāng)前第27頁\共有34頁\編于星期一\2點當(dāng)前第28頁\共有34頁\編于星期一\2點患者跌倒、墜床防范與管理

1評估患者發(fā)生跌倒、墜床的危險因素并記錄，做好防范指導(dǎo)，提高患者的自我防范意識。2及時告知患者及家屬預(yù)防跌倒、墜床的重要意義，使其積極配合。3對存在跌倒、墜床危險因素的患者，及時制訂防范計劃與措施，做好交接班。4加強巡視，對高危患者如意識不清、躁動不安、視力障礙、年老體弱、兒童、孕婦、行動不便及偏癱患者應(yīng)重點防護，并告知家屬陪伴。5保持病室環(huán)境、地面、通道、照明等設(shè)施的安全性及功能完好。當(dāng)前第29頁\共有34頁\編于星期一\2點一旦發(fā)生跌倒、墜床，積極采取處理措施：(1)護士應(yīng)及時趕到現(xiàn)場，本著患者安全第一的原則，與醫(yī)生一起迅速采取救助措施。(2)記錄病情及應(yīng)急處理過程，認真做好交接班。(3)值班護士須立即向護士長報告，護士長定期組織科室人員認真討論、分析原因，提出改進措施并落實。(4)及時填寫“患者風(fēng)險評估表表”，上報護士長及護理部。

護理風(fēng)險與安全管理組定期進行分析及預(yù)警，制訂防范措施，不斷改進當(dāng)前第30頁\共有34頁\編于星期一\2點當(dāng)前第31頁\共有34頁\編于星期一\2點總結(jié)

★護理人員