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文檔簡介

醫(yī)療補助申請書申請人基本信息姓名：性別：年齡：住址：聯(lián)系電話：醫(yī)療費用情況1.就診日期與病情簡介就診日期：

病情簡介：2.醫(yī)療費用明細(xì)費用項目：費用金額：3.醫(yī)療保險報銷情況醫(yī)保報銷金額：商業(yè)保險報銷金額：其他報銷金額：4.自費支付金額自費金額：家庭財務(wù)狀況1.家庭年收入收入來源：年收入總額：2.家庭成員情況家庭成員人數(shù)：家庭成員職業(yè)及收入情況：3.家庭負(fù)擔(dān)情況負(fù)擔(dān)人數(shù)：負(fù)擔(dān)金額：補助申請原因及說明請在此詳細(xì)闡述您申請醫(yī)療補助的原因與需求，并提供相關(guān)醫(yī)學(xué)證明材料。其他補充說明請在此補充說明您認(rèn)為需要告知補助機構(gòu)的其他情況和細(xì)節(jié)。聯(lián)系信息聯(lián)系人：與申請人關(guān)系：聯(lián)系電話：郵箱：以上信息屬實，如有不實之處，申請人愿意承擔(dān)由此產(chǎn)生的法律責(zé)任。申請人簽名：

日期：

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