病史書寫的內(nèi)容和技巧修改

（優(yōu)選）病史書寫的內(nèi)容和技巧修改當前第1頁\共有50頁\編于星期六\12點醫(yī)學(xué)是一門需要博學(xué)的人道的職業(yè)摘自《西氏內(nèi)科學(xué)》扉頁當前第2頁\共有50頁\編于星期六\12點優(yōu)秀臨床醫(yī)生應(yīng)具備的基本素質(zhì)良好的醫(yī)德精湛的醫(yī)術(shù)行醫(yī)的藝術(shù)當前第3頁\共有50頁\編于星期六\12點醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變生物醫(yī)學(xué)模式生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式醫(yī)患溝通的重要性日益突出！當前第4頁\共有50頁\編于星期六\12點問診的重要性（一）問診是獲得診斷依據(jù)的重要手段。詳細的病史采集和全面的體格檢查是正確診斷的前提—“五指理論”（二）問診可為進一步檢查提供線索。（三）問診是了解病情的主要方法。（四）恰當?shù)膯栐\是建立良好護患關(guān)系橋梁。當前第5頁\共有50頁\編于星期六\12點記住患者見到你的第一分鐘就開始“掂量”你?；颊叩男湃闻c配合是成功采集病史的關(guān)鍵?！白孕拧焙汀瓣P(guān)注”是取得患者信任的要素?；颊叩牟∈肥恰翱陀^的”，而醫(yī)生采集到的卻可能是“主觀的”。力爭做到問出別人沒問出的病史，體檢出別人未檢出的體征。當前第6頁\共有50頁\編于星期六\12點病歷書寫的基本要求：

客觀

真實

準確

及時

完整

規(guī)范當前第7頁\共有50頁\編于星期六\12點問診的內(nèi)容

一、一般項目姓名工作單位性別職業(yè)：（具體的工種如電焊工）年齡入院日期民族記錄日期婚姻病史陳訴者及可靠程度地址：（具體到能收到來信）當前第8頁\共有50頁\編于星期六\12點問診的內(nèi)容二、主訴（相當于作文題目）

指促使病人本次就診的主要癥狀或體征以及持續(xù)的時間。是患者本次就診的主要原因，一般為患者首先陳述的內(nèi)容，癥狀+部位+時間。字數(shù)不多于20字。主訴應(yīng)與第一診斷相呼應(yīng)。

當前第9頁\共有50頁\編于星期六\12點一般不使用診斷用語如：“多食、多飲、多尿1年?！保ā蹋?/p>

“糖尿病史1年。”（×）“慢性咳嗽、咳痰、氣喘10年。”（√）“慢性支氣管炎病史10年?！保ā粒┊斍暗?0頁\共有50頁\編于星期六\12點對當前無癥狀、診斷資料和入院目的又十分明確者也可用以下方式記錄主訴。

“發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石1個月，入院接受手術(shù)治療?！?/p>

“白血病復(fù)發(fā)1周，要求入院化療?！薄拔赴┬g(shù)后3個月，入院接受第三次化療?！碑斍暗?1頁\共有50頁\編于星期六\12點問診的內(nèi)容（三）--現(xiàn)病史

現(xiàn)病史是記錄患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

是病史的精華部分，也是最難寫的部分。一份好的現(xiàn)病史能清晰體現(xiàn)作者的臨床思維，并提示臨床診斷。當前第12頁\共有50頁\編于星期六\12點現(xiàn)病史內(nèi)容1、起病情況與患病時間：起病時間、地點、環(huán)境、起病緩急、起病到就診的時間；（“因”與“果”）2、主要癥狀的特點：主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解方法或加劇因素；3、病因與誘因：發(fā)病的有關(guān)病因及其誘因；4、病情的發(fā)展與演變：患病過程中主要癥狀的變化或有無新癥狀出現(xiàn)；當前第13頁\共有50頁\編于星期六\12點現(xiàn)病史內(nèi)容5、伴隨癥狀：在主要癥狀的基礎(chǔ)上有無同時出現(xiàn)一系列的其他癥狀，要注意詢問與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀；6、診治經(jīng)過：此次就診前曾在何時、何處做過哪些檢查，接受過何種治療，所用藥物名稱、劑量、用法及效果等；開始時不要問之前的診斷；7、病程中的一般情況(必問)：起病后的精神狀態(tài)、體力、飲食、睡眠、體重、大小便等情況。（重點：起病時和近期的情況，體現(xiàn)“駝峰”特點）當前第14頁\共有50頁\編于星期六\12點病歷示范：COPD急性加重期主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰20余年，加重伴呼吸困難1個月。現(xiàn)病史：患者近20年來反復(fù)咳嗽，咳白色黏痰，無咯血，偶有胸悶氣短，冬季好發(fā)，經(jīng)常口服阿莫西林，患者日?；顒幽土菊＃匆虼镒≡褐委熯^。1個月前淋雨受涼后咳嗽加重，痰量增加，為白色粘液痰及少量黃濃痰，不易咳出，伴呼吸困難，無發(fā)熱及下肢浮腫。到當?shù)蒯t(yī)院就診，給予頭孢呋辛靜滴1周后氣喘加重，遂入住我院。病程中患者飲食、睡眠、體重、大小便大致正常。當前第15頁\共有50頁\編于星期六\12點問診的內(nèi)容（四）

---既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。（既往史是指與本次疾病非直接相關(guān)的過去的健康和疾病情況）當前第16頁\共有50頁\編于星期六\12點問診的內(nèi)容(五)--系統(tǒng)回顧

頭顱五官：有無視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血、咽喉痛、聲音嘶啞史；

呼吸系統(tǒng)：有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難史；當前第17頁\共有50頁\編于星期六\12點問診的內(nèi)容---系統(tǒng)回顧

循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸、氣促、發(fā)紺、心前區(qū)疼痛、端坐呼吸、血壓增高、暈厥、下肢水腫史；

消化系統(tǒng)：有無食欲減退、吞咽困難、腹瀉、嘔血、黑便、腹痛、便秘、黃染史；

泌尿系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、尿量改變、腰痛、水腫史；當前第18頁\共有50頁\編于星期六\12點問診的內(nèi)容---系統(tǒng)回顧

造血系統(tǒng)：有無頭暈、乏力、皮膚出血點、瘀斑、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大史；

內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝：有無多飲、多尿、多食、怕熱、怕冷、乏力、顯著消瘦或肥胖、口干、閉經(jīng)史；當前第19頁\共有50頁\編于星期六\12點問診的內(nèi)容---系統(tǒng)回顧

肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)：有無關(guān)節(jié)腫、痛、關(guān)節(jié)畸形、運動障礙、肌肉萎縮、肢體麻木、骨折、關(guān)節(jié)脫位史；

神經(jīng)系統(tǒng)：有無抽搐、癱瘓、驚厥、頭痛、記憶力減退、語言障礙史，有無情緒異常及神經(jīng)狀態(tài)的改變。當前第20頁\共有50頁\編于星期六\12點問診的內(nèi)容（六）--個人史1.社會經(jīng)歷：包括出生地、居住地和居住時間、受教育程度、經(jīng)濟生活及業(yè)余愛好；2.職業(yè)及工作條件：包括工種、勞動環(huán)境、過去及目前的職業(yè)、對工業(yè)毒物的接觸情況及時間；當前第21頁\共有50頁\編于星期六\12點問診的內(nèi)容---個人史

3.習(xí)慣和嗜好：包括起居及衛(wèi)生習(xí)慣、飲食習(xí)慣、煙酒嗜好程度及持續(xù)時間、其他異常嗜好和麻醉藥品、毒品等；

4.冶游史：有無不潔性交史、有無患過淋病性尿道炎等。當前第22頁\共有50頁\編于星期六\12點問診的內(nèi)容（七）--婚姻史

包括是否結(jié)婚、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系。當前第23頁\共有50頁\編于星期六\12點問診的內(nèi)容（八）--月經(jīng)史月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期天數(shù)、每次月經(jīng)量、色澤及其他性狀，有無痛經(jīng)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期、絕經(jīng)年齡。記錄格式：初潮年齡行經(jīng)期（天）末次月經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡月經(jīng)周期（天）當前第24頁\共有50頁\編于星期六\12點問診的內(nèi)容（九）---生育史

記錄格式：足-早-留-存“足”月分娩-“早”產(chǎn)-“留”產(chǎn)-“存”活當前第25頁\共有50頁\編于星期六\12點問診的內(nèi)容（十）--家族史

父母、兄弟姐妹、子女的健康與疾病情況，已亡直系親屬的死因、年齡。遺傳病應(yīng)了解非直系親屬有無類似病人。當前第26頁\共有50頁\編于星期六\12點問診的技巧及注意事項1、組織安排詢問者應(yīng)做到有目的、有順序（一般按照“入院記錄”內(nèi)容的順序），醫(yī)生應(yīng)該能夠主動的控制問診的進程，把握全局。

對于危重病人在做扼要的問診和重評估之后，立即進行搶救，詳細的病史與評估在病情好轉(zhuǎn)后再作補充。當前第27頁\共有50頁\編于星期六\12點問診的技巧及注意事項2、“現(xiàn)病史”按照時間順序問診

按照主要癥狀出現(xiàn)時間的先后順序詢問癥狀或體征開始的準確時間，以及癥狀或體征演變的全過程；如果有幾個癥狀存在，應(yīng)按照癥狀出現(xiàn)的先后順序逐一問診。當前第28頁\共有50頁\編于星期六\12點問診的技巧及注意事項3、過渡語言

問診時用于轉(zhuǎn)換兩個話題的語言，在詢問者轉(zhuǎn)換話題讓患者不易感覺到突然。當前第29頁\共有50頁\編于星期六\12點問診的技巧及注意事項4、注意傾聽患者的敘述，不要輕易打斷患者的談話。如患者不停討論與病情無關(guān)的問題時，詢問者可以用禮貌客氣的語言將患者引導(dǎo)到詢問病史線索上來。當前第30頁\共有50頁\編于星期六\12點問診的技巧及注意事項5、問題類型一般性問題（開放性問題）：常用于問診開始時，“你感覺有什么不適？”特殊性問題（封閉性問題）用于詢問細節(jié)性的問題，進一步詢問或明確癥狀的特點，“你咳嗽有多長時間？”當前第31頁\共有50頁\編于星期六\12點問診的技巧問診開始階段應(yīng)多問“開放性的問題”。問診的過程可“開放性的問題”與“封閉性的問題”相交替。當前第32頁\共有50頁\編于星期六\12點問診的技巧及注意事項5.應(yīng)避免的提問方式誘導(dǎo)性提問：為患者提供帶傾向性特定答案的提問方式，“你的胸痛放射到背部嗎？”。連續(xù)性提問：沒有間隔的連續(xù)提出幾個問題，不容患者逐一回答問題。責(zé)難性提問：可能使患者產(chǎn)生防御心理的提問方式，“你為什么要暴飲暴食？”。當前第33頁\共有50頁\編于星期六\12點您大便發(fā)黑嗎？您上腹痛時放射到右肩嗎？您頭痛時伴有惡心嘔吐?您大便是什么顏色的？您上腹痛時還有其他地方痛嗎？您除了頭痛還有無其他不適？當前第34頁\共有50頁\編于星期六\12點問診的技巧及注意事項

6、重復(fù)提問無計劃、無目的的重復(fù)提問可能延誤采集病史的時間，也會使患者反感；為核實患者提供的重要病史資料，允許對同一個問題進行反復(fù)提問。必要時可采取反問或解釋等方式來獲取需要的病史資料，要盡可能避免不必要的重復(fù)提問。當前第35頁\共有50頁\編于星期六\12點問診的技巧及注意事項7、避免醫(yī)學(xué)術(shù)語

必須根據(jù)患者的文化程度及理解水平，使用患者易懂的語言進行提問和交流。當前第36頁\共有50頁\編于星期六\12點問診的技巧及注意事項8、儀表和禮節(jié)9、友善的言語、舉止10、鼓勵與“共情”當前第37頁\共有50頁\編于星期六\12點問診示范當前第38頁\共有50頁\編于星期六\12點醫(yī)生：您哪兒不舒服？患者：發(fā)燒（感染？腫瘤？風(fēng)濕??？功能熱？藥物熱？）醫(yī)生：發(fā)燒多長時間了？患者：3天（病毒感染？）或1個月了（基本排除病毒感染）醫(yī)生：體溫最高多少度？患者：39度（急性感染？）

或37.5度（功能熱或結(jié)核菌感染）當前第39頁\共有50頁\編于星期六\12點醫(yī)生：發(fā)熱前感到怕冷、發(fā)抖嗎？患者：是的（急性感染：瘧疾、尿路感染、肺炎、敗血癥？）醫(yī)生：還有哪兒不舒服？患者：流鼻涕、嗓子痛、咳嗽（”上感“？）或咳嗽、黃痰多（肺部感染？）醫(yī)生：還有哪兒不舒服？（開放性問題）患者：沒有了。醫(yī)生：近來有關(guān)節(jié)痛、皮疹嗎？（封閉性問題）患者：手關(guān)節(jié)疼（風(fēng)濕??？）當前第40頁\共有50頁\編于星期六\12點醫(yī)生：以前做過什么檢查嗎？患者：驗過血常規(guī)，白細胞和血小板低（血液系統(tǒng)腫瘤？）醫(yī)生：治療過嗎？患者：輸了3天“頭孢”、“左氧”無效（細菌染可能性??？今后抗炎治療避免使用以上藥物）醫(yī)生：大小便正常嗎？（腸道、尿路感染？）有藥物過敏嗎？（必問）飲食怎樣？（消化系統(tǒng)疾??？加強營養(yǎng)支持）

………..stepbystep。。。當前第41頁\共有50頁\編于星期六\12點病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。

內(nèi)容包括：患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。當前第42頁\共有50頁\編于星期六\12點病程記錄的要求及內(nèi)容

（一）首次病程記錄：是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。

首次病程記錄的內(nèi)容包括：病歷特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。

當前第43頁\共有50頁\編于星期六\12點（二）日常病程記錄：是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天記錄一次病程記錄。當前第44頁\共有50頁\編于星期六\12點

（三）上級醫(yī)師查房記錄：是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

當前第45頁\共有50頁\編于星期六\12點主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括：查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。當前第46頁\共有50頁\編于星期六\12點科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)