距骨骨折的護(hù)理查房課件

距骨骨折的護(hù)理查房主講：李方瓊主要內(nèi)容病史介紹距骨骨折的定義及臨床表現(xiàn)距骨骨折的類型及分型距骨骨折的治療原則距骨骨折的并發(fā)癥距骨骨折術(shù)后主要護(hù)理問題及護(hù)理措施病史介紹26床患者男46歲現(xiàn)病史：患者系重物砸傷致左踝部疼痛伴活動受限6小時，于2014年7月26號急診入我科，入院擬診“左距骨骨折脫位”，患者入院過程中無意識障礙，無惡心嘔吐，大小便正常。查體：T：37.0度，P：88次/分，R：22次/分，BP：127/86mmhg，神志清楚，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，雙肺呼吸運動對稱，肝脾未觸及腫大，左足活動受限，腫脹明顯，四肢末梢血運良好，感覺正常。并于7-27號在局麻下行“左跟骨牽引術(shù)”。輔助檢查：左足X片提示：左距骨骨折脫位，患者術(shù)前完善相關(guān)檢查無明顯術(shù)前禁忌癥，于2014年8月4日在全麻下行“左距骨、內(nèi)踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定+石膏外固定術(shù)”術(shù)后患者安返病房，全麻已醒呼吸平穩(wěn)，患肢予石膏托外固定紗布包扎，予抬高末梢血運正常，切口未見明顯滲血，負(fù)壓引流管兩根16h引出約70ml血性液體，保留導(dǎo)尿固定且通常暢。距骨骨折的定義及臨床表現(xiàn)定義：距骨骨折是以局部腫脹、疼痛、皮下淤斑、不能站立行走等為主要表現(xiàn)的距骨部骨折。距骨骨折較少見，多由直接暴力壓傷或由高處墜落間接擠壓所傷，后者常合并跟骨骨折。距骨骨折預(yù)后并不十分理想，易引起不愈合或缺血性壞死，應(yīng)及早診治。。傷后踝關(guān)節(jié)下部腫脹、疼痛、不能站立和負(fù)重行走。距骨頸Ⅱ度骨折，踝關(guān)節(jié)前下部有壓痛和足的縱軸沖擠痛。距骨體脫出踝穴者，踝關(guān)節(jié)內(nèi)后部腫脹嚴(yán)重，局部有明顯突起，踇趾多有屈曲攣縮，足外翻、外展?？稍趦?nèi)躁后部觸到骨性突起，局部皮色可出現(xiàn)蒼白缺血或紫紺。若為距骨后突骨折，除踝關(guān)節(jié)后部壓痛外，足呈蹠屈狀，踝關(guān)節(jié)背伸蹠屈均可使疼痛加重；若為縱形劈裂骨折，踝關(guān)節(jié)腫脹嚴(yán)重或有大片瘀血斑，呈內(nèi)翻狀畸形；可在踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外下側(cè)觸到移位的骨塊突起。

距骨骨折的類型距骨頸骨折（50%，占足踝骨折的1%）距骨體骨折（25%）距骨頭骨折距骨外突骨折（雪橇踝）距骨后突骨折疲勞骨折

距骨頸骨折的分型距骨骨折的治療原則

早期復(fù)位（標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)翻＜5°，移位＜5mm）盡量減少對距骨血運的破壞早活動，晚負(fù)重（負(fù)重最早6周）距骨頸骨折的治療Ⅰ型骨折保守治療，石膏固定8～12周，6周不負(fù)重早期手法閉合復(fù)位復(fù)位不滿意，盡早切開復(fù)位內(nèi)固定陳舊或者嚴(yán)重骨折脫位，行關(guān)節(jié)融合術(shù)距骨外側(cè)突骨折的治療骨折小，無移位——石膏固定6周>1cm，累及關(guān)節(jié)面——手術(shù)內(nèi)固定

護(hù)理問題及護(hù)理措施

一、疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理措施：1、心理護(hù)理：向病人及家屬介紹相關(guān)疼痛的知識，減輕心理壓力及分散病人注意力。2、減少引起疼痛的因素。3、創(chuàng)造舒適寬敞、安靜的環(huán)境。4、使用藥物、物理及針灸等止疼的護(hù)理措施。距骨頭骨折

常需CT確診累及距舟關(guān)節(jié)面<50%——切除累及距舟關(guān)節(jié)面>50%——切開復(fù)位內(nèi)固定距骨骨折的并發(fā)癥1.早期并發(fā)癥主要為皮膚壞死和繼發(fā)感染。手術(shù)中不應(yīng)勉強(qiáng)閉合傷口，可考慮減張植皮或延期3-5天災(zāi)閉合傷口，無論手術(shù)與否，均可能發(fā)生皮膚壞死，一旦皮膚壞死造成距骨骨外露，多需轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋創(chuàng)面。2.晚期并發(fā)癥（1）距骨缺血性壞死：距骨缺血壞死的原因主要有酗酒、高脂血癥、高尿酸血癥、閉塞性脈管炎等，還可以因系統(tǒng)性紅斑狼瘡、哮喘、腎病等疾病而使用皮質(zhì)激素引起，但距骨嚴(yán)重的骨折脫位是其最常見的原因之一。50%的距骨頸骨折可發(fā)生缺血性壞死，HawkinsⅠ型骨折壞死率為0%-13%；Ⅱ型骨折壞死率為20%-50%；Ⅲ型骨折壞死率為80%-100%。距骨缺血性壞死無創(chuàng)診斷的最敏感方法為MRI。早期MRI檢查，局灶或彌漫性低信號區(qū)可提示距骨缺血性壞死。（2）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：常繼發(fā)于距骨缺血性壞死之后，也可因距骨復(fù)位不良等原因而發(fā)病。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以距下關(guān)節(jié)多見，踝關(guān)節(jié)次之。對后者可選用第二代人工踝關(guān)節(jié)置換術(shù)，療效肯定?；颊哧P(guān)節(jié)融合術(shù)仍是多數(shù)醫(yī)生的首選治療方法。距骨畸形愈合的發(fā)生率約為25%，以內(nèi)翻成角畸形最為常見，該畸形改變足內(nèi)側(cè)縱弓，限制踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)活動，同任何距骨體的旋轉(zhuǎn)畸形一樣，均因大大增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率而嚴(yán)重影響療效。護(hù)理問題及護(hù)理措施：一、疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。護(hù)理措施：1、心理護(hù)理：向病人及家屬介紹相關(guān)疼痛的知識，減輕心理壓力及分散病人注意力。2、減少引起疼痛的因素。3、創(chuàng)造舒適寬敞、安靜的環(huán)境。4、使用藥物、物理及針灸等止疼的護(hù)理措施。二、焦慮/恐懼：與對疾病知識的缺乏，環(huán)境的改變有關(guān)。1、做好心理護(hù)理，護(hù)理人員應(yīng)該關(guān)心了解病人，耐心解釋相關(guān)疾病的知識。2、護(hù)理人員可以向病人講解同種疾病術(shù)后愈合良好的例子，增強(qiáng)病人的信心。3、讓病人的家屬、親戚、朋友多關(guān)心支持病人三、有皮膚完整性受損的危險：與術(shù)后長期臥床有關(guān)。

1、保持床單位整潔、舒適。2、給予骨隆突處墊軟枕及教會家屬按摩。3、按時給病人翻身，避免局部長期受壓。4做到七勤。5增加營養(yǎng)，提高抵抗力。四、便秘：與長期臥床及飲食結(jié)構(gòu)不完善有關(guān)。

護(hù)理措施：1、飲食結(jié)構(gòu)要調(diào)整，囑病人多吃纖維素高的蔬菜水果。2、讓病人心情放松，保護(hù)好病人的隱蔽性。3、按時排便，鼓勵結(jié)腸刺激最強(qiáng)烈時排便即早上飲水后。舒適的姿勢，增強(qiáng)患者舒適感。五、有感染的危險：與長期臥床有關(guān)。

護(hù)理措施：1、密切觀察生命體征變化，認(rèn)真聽取病人主訴。2、注意病房開窗通風(fēng)，空氣清新。3、指導(dǎo)有效咳嗽、排痰，必要時性霧化吸入。4、遵醫(yī)囑予抗生素。距骨骨折保守治療的護(hù)理要點1.距骨骨折的初期，踝關(guān)下部腫脹明顯、疼痛劇烈，應(yīng)注意觀察患者面色、情志、傷肢有無水泡、瘀斑等并采取相應(yīng)的措施。

2.復(fù)位固定后要注意觀察足趾皮膚溫度和顏色，足背動脈搏動、毛細(xì)血管充盈時間，被動活動足趾時的反應(yīng)。

3.局部外貼接骨止痛膏病人，應(yīng)注意觀察皮膚有無過敏、起水泡等情況，出現(xiàn)過敏癥狀立即停用。

4.整復(fù)后石膏托外固定病人，應(yīng)注意觀察石膏托松緊度。

5.復(fù)位固定后定期x線檢查，觀察骨折愈合情況，距骨體有無缺血征象。

6.距骨骨折手法整復(fù)困難或整復(fù)失敗手術(shù)者，術(shù)后應(yīng)注意觀察傷口滲血及遠(yuǎn)端血液循環(huán)情況。觀察傷口是否感染。術(shù)前護(hù)理：（一）評估和觀察要點

1、評估患者的病情、配合情況、自理能力、心理狀況。

2、評估患者生命體征、飲食、睡眠、排便、原發(fā)病治療用藥情況、既往病史等。

3、了解女性患者是否在月經(jīng)期。

4、了解患者對疾病和手術(shù)的認(rèn)知程度。（二）操作要點

1、向患者及家屬說明術(shù)前檢查的目的及注意事項，協(xié)助完成各項輔助檢查。

2、幫助患者了解手術(shù)、麻醉相關(guān)知識、手術(shù)方式、麻醉方式等。

3、做好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，如個人衛(wèi)生、手術(shù)區(qū)域的皮膚準(zhǔn)備、呼吸道準(zhǔn)備、胃腸道準(zhǔn)備、體位訓(xùn)練等。

4根據(jù)手術(shù)需要，配合醫(yī)生對手術(shù)部位進(jìn)行標(biāo)記。

5做好身份識別制度，以利于病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行核對。

（三）指導(dǎo)要點

1呼吸功能訓(xùn)練：根據(jù)手術(shù)方式，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，教會患者有效咳痰，告知患者戒煙的重要性和必要性。

2床上排泄：根據(jù)病情，指導(dǎo)患者練習(xí)在床上使用便器排便。

3體位訓(xùn)練：教會患者自行調(diào)整臥位和床上翻身的方法，以適應(yīng)術(shù)后體位的變化，根據(jù)手術(shù)要求訓(xùn)練患者特殊體位，以適應(yīng)術(shù)中和術(shù)后特殊體位的要求。

4飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者病情，指導(dǎo)患者飲食。

5肢體功能訓(xùn)練：針對手術(shù)部位和方式，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能訓(xùn)練。

（四）注意事項

1指導(dǎo)患者及時閱讀手術(shù)須知。

2對教育效果需進(jìn)行評價：患者能否正確復(fù)述術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)配合要點，能否正確進(jìn)行功能訓(xùn)練，護(hù)士應(yīng)注意觀察患者情緒變化，評估患者有無焦慮狀態(tài)，焦慮是否減輕或消除。

術(shù)后護(hù)理（一）評估和觀察要點

1了解麻醉方式、手術(shù)方式及術(shù)中情況。

2觀察意識狀態(tài)、生命體征及病情變化，觀察傷口敷料有無滲出、引流管的類型、位臵、是否通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，皮膚受壓情況等。

3觀察有無疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹、呃逆以及尿儲留等常見的術(shù)后反應(yīng)，并遵醫(yī)囑給予處理。（二）操作要點

1根據(jù)患者手術(shù)和麻醉方式，采取適當(dāng)?shù)呐P位。

2觀察有無舌后墜、痰液堵塞氣道等情況。

3連接各種治療性管路，妥善固定，保持通暢；引流管的護(hù)理。

4根據(jù)需要給予床檔保護(hù)和保護(hù)性約束。

5觀察并記錄病情變化。

6遵醫(yī)囑給藥控制疼痛，增進(jìn)舒適。

7協(xié)助床上翻身、叩背。

8根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)娘嬍场?/p>

9根據(jù)患者的恢復(fù)情況進(jìn)行術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，實施出院計劃。（三）指導(dǎo)要點

1、根據(jù)病情指導(dǎo)患者適量活動，合理膳食。

2、告知患者嚴(yán)格按醫(yī)囑服用藥物，如有疑問及時與醫(yī)師取得聯(lián)系。

3、指導(dǎo)患者及家屬保護(hù)傷口、及各引流管的方法。

4、根據(jù)患者病情及手術(shù)方式，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。（四）注意事項

1、從生理、心理、社會等方面為患者提供整體護(hù)理服務(wù)。

2、可運用患者經(jīng)驗分享、專題講座等多種教育手段講解術(shù)后配合的相關(guān)知識并對教育效果進(jìn)行評價。

謝謝大家！PPT的使用技巧大全

保護(hù)你的PowerPoint演示文稿重復(fù)上一動作（F4鍵）更改

Undo

的次數(shù)幻燈片自動更新日期與時間讓文字閃爍不停計算字?jǐn)?shù)、段落放映時指定跳到某張幻燈片放映時進(jìn)到下一張幻燈片放映時退到上一張幻燈片終止幻燈片放映

放映時鼠標(biāo)指針的隱藏與顯現(xiàn)在播放的PPT中使用畫筆標(biāo)記控制放映時白屏或黑屏窗口播放模式在“幻燈片瀏覽視圖”中檢查切換方式人工設(shè)置幻燈片放映時間間距幻燈片上做標(biāo)記利用PowerPoint上網(wǎng)播放多種音視頻文件插入Flash影片將Word文件快速轉(zhuǎn)換為Powerpoint文稿讓PowerPoint文檔中的數(shù)據(jù)圖表動起來

1.保護(hù)你的PowerPoint演示文稿

在“工具”菜單上，單擊“選項”，再單擊“安全性”選項卡，根據(jù)你保護(hù)文檔不被查看或是不被更改的要求，把密碼鍵入“打開權(quán)限密碼”或“修改權(quán)限密碼"框中，單擊"確定"。

例如，將一些文字設(shè)置為粗體，然后再選擇另外一些文字，按一下F4鍵，這些字也變成了粗體。

2.重復(fù)上一動作（F4鍵）3.更改

Undo

的次數(shù)

一般

PowerPoint

可以撤消的操作數(shù)的默認(rèn)值是

20

次。

點擊菜單“工具”/“選項”/“編輯”/“最多可取消操作數(shù)”，即可更改。

注：最高限制次數(shù)為150次。此數(shù)值越大占用系統(tǒng)資源越多,這是很簡單的道理。

4.幻燈片自動更新日期與時間

如果想實現(xiàn)自動更新日期與時間，可以進(jìn)行下述操作:單擊“視圖→頁眉與頁腳”命令，在打開的對話框中選擇"幻燈片"，選中"日期與時間"，選擇“自動更新“，則每次打開文件，系統(tǒng)會自動更新日期與時間。

假如想在幻燈片的任何位置上添加日期、時間，可按下列步驟進(jìn)行：在幻燈片上，定位占位符或文本框內(nèi)的插入點。點擊“插入→日期和時間”，系統(tǒng)彈出“日期和時間”對話框，用戶可以選擇自己喜歡的時間格式。選完以后單擊“確定”就可以了。5.讓文字閃爍不停

在PowerPoint中可以利用“自定義動畫”來制作閃爍文字，但無論選擇“慢速”、“中速”還是“快速”，文字都是一閃而過，無法讓文字連續(xù)閃爍。

其實在這種情況下，我們只需要按照下例步驟做，就可以實現(xiàn)連續(xù)閃爍:

選中要閃爍的文字，單擊鼠標(biāo)右鍵選擇“自定義動畫（M）…”命令，在出現(xiàn)的“自定義動畫”中單擊“添加效果”命令，如下圖所示：依次單擊“強(qiáng)調(diào)”－－“閃爍”命令；在“修改：閃爍”選項中單擊屬性下拉式菜單（即在“開始”、“屬性”、“速度”下方），選擇“計時（T）…”命令,如下圖所示：系統(tǒng)自動彈出“閃爍”對話框，單擊“計時”命令，在“重復(fù)（R）…”的下拉式菜單中單擊要重復(fù)的次數(shù)或控制要求（比如選中“2、5、10、直到下次單擊”等），然后單擊“確定”，文字即可按設(shè)定的次數(shù)或控制要求進(jìn)行連續(xù)閃爍。Powerpoint課件制作6.計算字?jǐn)?shù)、段落

Powerpoint

能否像

Word

那樣計算字?jǐn)?shù)呢?可以，不過形式略有不同。執(zhí)行“文件”/“屬性”/“統(tǒng)計信息”，即會列出所有文件的字?jǐn)?shù)、段落等信息。在“摘要信息”標(biāo)簽下還有標(biāo)題、主題等信息。

7.放映時指定跳到某張幻燈片

如果在放映過程中需要臨時跳到某一張，如果你記得那是第幾張，例如是第6張，那么很簡單，鍵入“6”然后回車，就會跳到第6張幻燈片?；蛘甙词髽?biāo)右鍵，選擇“定位”。8.放映時進(jìn)到下一張幻燈片

進(jìn)到下一張幻燈片:N、Enter、PageDown、右箭頭、下箭頭、空格鍵（或單擊鼠標(biāo)）

9.放映時退到上一張幻燈片

退到上一張幻燈片:P、PageUp、左箭頭、上箭頭10.終止幻燈片放映：Esc或“-”鍵11.放映時鼠標(biāo)指針的隱藏與顯現(xiàn)隱藏鼠標(biāo)指針：Ctrl+H顯示鼠標(biāo)指針：Ctrl+A12.在播放的PPT中使用畫筆標(biāo)記：CTRL+P；

擦除所畫的內(nèi)容：E鍵

13.控制放映時白屏或黑屏

上課時，如果想讓學(xué)生的注意力集中到講課上而屏蔽掉幻燈片畫面對講課的干擾，可設(shè)置為白屏或黑屏。按一下“B”鍵會顯示黑屏，再按一次則返回剛才放映的那張幻燈片。按一下“W”鍵會顯示一張空白畫面，再按一次則返回剛才放映的那張幻燈片。14.窗口播放模式

在實際使用PowerPoint的演示文稿過程中，往往需要與其它程序窗口的數(shù)據(jù)配合使用以增強(qiáng)演示的效果，可是用鼠標(biāo)點擊PowerPoint幻燈片放映菜單中的“觀看幻燈片”選項，將啟動默認(rèn)的全屏放映模式，而在這種模式下則必須使用“Alt＋Tab”或“Alt＋Esc”組合鍵與其它窗口切換。

播放幻燈片時，先按住Alt鍵不放，再依次按下

D、V鍵激活幻燈片播放，這時我們所啟動的幻燈片放映模式就是一個帶標(biāo)題欄和菜單欄的形式了。這樣一來，就可以在幻燈片播放時也能對播放窗口進(jìn)行操作了，如最小化和自定義大小等。15.在“幻燈片瀏覽視圖”中

檢查切換方式1.切換到“幻燈片瀏覽”視圖，幻燈片左下方會出現(xiàn)一個查看切換方式的小圖標(biāo)。2.單擊想查看的幻燈片下方的圖標(biāo)，PPT就會對該張幻燈片演示一遍切換效果?；脽羝瑸g覽視圖16.人工設(shè)置幻燈片放映時間間距1、選擇要設(shè)置時間的幻燈片。2、選擇“幻燈片放映/幻燈片切換”命令，打開對話框。3、選擇“換頁方式”欄下的“每隔”選項，在下方框中輸入希望幻燈片在屏幕上出現(xiàn)的秒數(shù)。4、如果要將此時間應(yīng)用到當(dāng)前幻燈片上，則點“應(yīng)用”按鈕，如果應(yīng)用到所有幻燈片上，就單擊“全部應(yīng)用”按鈕。5、對要設(shè)置時間的每張幻燈片重復(fù)上述步驟。說明：如果希望在單擊鼠標(biāo)和經(jīng)過預(yù)定時間后都能換頁，請同時選中“單擊鼠標(biāo)換頁”和“每隔”復(fù)選框。至于哪個起作用，則以較早發(fā)生者為準(zhǔn)。17.幻燈片上做標(biāo)記1、在放映時，單擊鼠標(biāo)右鍵，在打開的快捷菜單中選擇“指針選項”命令，在打開的子菜單“圓珠筆”/“氈尖筆”/“熒光筆”。2、如果你對繪圖筆顏色不滿意，還可在右擊幻燈片時彈出的快捷菜單中選擇“指針選項”命令，再選擇“墨跡顏色”，你就可以挑一種喜歡的顏色啦。3、做這些標(biāo)記不會修改幻燈片本身的內(nèi)容，在右鍵彈出的菜單中選擇“指針選項”中的“擦除幻燈片上的所有墨跡”命令，幻燈片就復(fù)原了。4、如果不需要進(jìn)行繪圖筆操作時，可以再次在屏幕上單擊鼠標(biāo)右鍵，在“指針選項”中選取“自動”，就把鼠標(biāo)指針恢復(fù)為箭頭狀了。18.利用PowerPoint上網(wǎng)

運行PowerPoint時也可輕松上網(wǎng)，而不用打開IE瀏覽器。方法是:在"幻燈片"視圖下，單擊"視圖→工具欄→Web"可發(fā)現(xiàn)在工具欄上有地址欄，在此地址欄中輸入地址即可上網(wǎng)，另外，它還將IE中瀏覽過的地址也記錄于其下，做到了完全與IE的兼容。19.播放多種音視頻文件

在PowerPoint中往往通過“插入→影片和聲音→文件中的影片（或文件中的聲音）”來播放音頻視頻文件，這種方法不方便對音視頻進(jìn)行控制。

現(xiàn)在介紹一種利用MediaPlayer控件控制音視頻播放的方法。步驟如下:

1.在PowerPoint中插入MediaPlayer控件，具體方法：①打開視圖→工具欄→控件工具箱

②選擇控件“WindowsMediaPlayer”

③然后用“+”字形在PowerPoint頁面上畫出一個矩形，即嵌入一個MediaPlayer播放器。④雙擊該播放器，或在拖畫的區(qū)域內(nèi)按鼠標(biāo)右鍵→在彈出的快捷菜單中選“屬性”，出現(xiàn)控件屬性窗口。2.控件屬性窗口中，在URL里面輸入音視頻文件名（包括擴(kuò)展名）的地址，比如G:\AA.mpg（建議使用