第一屆外科中青年醫(yī)師綜合技能展示大賽-課件

“卡文?”杯

第一屆外科中青年醫(yī)師綜合技能展示大賽－－

張信華中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸胰外科

靶向藥物聯(lián)合手術(shù)治療局限晚期胃腸間質(zhì)瘤

病例分享

胃腸間質(zhì)瘤(GastrointestinalStromal

Tumor,GIST)：最常見(jiàn)的胃腸道間葉源性腫瘤這類(lèi)腫瘤由活化的KIT和突變的PDGFRA基因所驅(qū)動(dòng)，它們具有特征性的組織學(xué)光鏡表現(xiàn)，包含梭形細(xì)胞或類(lèi)上皮細(xì)胞形態(tài)，并且大部分（～80％）表達(dá)KIT受體酪氨酸激酶（CD117）

全球發(fā)病率大概為14.5例/100萬(wàn)人，患病率129例/100萬(wàn)人，中國(guó)大約30,000例左右胃腸間質(zhì)瘤晚期GIST的一線治療酪氨酸激酶抑制劑(TKI)治療GIST的優(yōu)勢(shì)Imatinib：總體獲益~85％*使晚期GIST中位生存期從18-24月延長(zhǎng)到36-57月*Sunitinib:imatinib治療失敗的GIST反應(yīng)率64％*Nilotinib和其他TKI藥物：臨床試驗(yàn)中1.BlankeCD,etal.JClin

Oncol2008;26(4):620–6252.GoldJS,etal.AnnSurgOncol.2007Jan;14(1):134-42.3.BlankeCD,etal.JClinOncol.2008Feb1;26(4):626-32.晚期GIST的一線治療TKI治療GIST的局限性完全緩解率<5%*IM原發(fā)耐藥~14％，~50％2年繼發(fā)耐藥，>90%4年耐藥進(jìn)展*二線TKI治療中位PFS僅21~24周，中位OS不超過(guò)90周*

1.BlankeCD,etal.JClinOncol.2008Feb1;26(4):626-32.2.ReichardtP,etal.ASCOMeetingAbstracts200826:10548

3.DemetriGD,etal.Lancet.2006Oct14;368(9544):1329-38.晚期GIST單純藥物治療難以長(zhǎng)期獲益理論依據(jù)局限晚期患者通過(guò)治療，使重獲手術(shù)機(jī)會(huì)，達(dá)臨床CR在耐藥發(fā)生之前切除復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶在局限性耐藥出現(xiàn)時(shí)切除耐藥病灶TKI聯(lián)合手術(shù)治療晚期GIST－－最大限度延長(zhǎng)患者靶向治療獲益時(shí)間Case：伊馬替尼聯(lián)合手術(shù)治療局限晚期空腸間質(zhì)瘤臨床資料陳**，男，發(fā)病年齡36歲“黑便24小時(shí)”，診斷消化道大出血，于2007.11.30在外院急診剖腹探查，術(shù)中見(jiàn)近段空腸來(lái)源腫物，直徑約10cm，突出腸外部分可疑侵及腸系膜上血管根部。予部分空腸切除并腫物部分切除后關(guān)腹病理:(空腸)胃腸間質(zhì)瘤，核分裂5~10/50HPF，CD117+，CD34+，Actin-，S-100-，Desmin-臨床資料患者術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)再發(fā)消化道出血術(shù)后2周到我院復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)殘留的腫物位于空腸系膜根部附近，8.1×5.0cm左右，緊貼腸系膜上血管，手術(shù)切除困難腸系膜上動(dòng)脈2007-12-17臨床決策決定予伊馬替尼400mg/天口服治療，每3月復(fù)查患者自2007-12-20開(kāi)始口服伊馬替尼400mg/天無(wú)明顯副反應(yīng)，依從性良好靶向治療6月后2008-6-182007-12-17IM×6月腸系膜上a腸系膜上a臨床決策是否手術(shù)干預(yù)？伊馬替尼治療GIST完全緩解率<5%*切除病灶避免以后耐藥的發(fā)生手術(shù)時(shí)機(jī)？藥物治療最佳效應(yīng)時(shí)，至少3~6月即使腫瘤進(jìn)一步退縮，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也不會(huì)隨之降低時(shí)手術(shù)切除腫瘤手術(shù)2008-6-25殘留GIST位于小腸系膜根部術(shù)后治療術(shù)后7天即繼續(xù)予伊馬替尼400mg/天口服，每4~6月復(fù)查患者術(shù)后口服伊馬替尼6月后(2008.12.30)，由于經(jīng)濟(jì)原因，無(wú)力再支持第二年藥物治療2009.7.2術(shù)后1年，伊馬替尼停藥后半年復(fù)查未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)2010.3.9術(shù)后20月，伊馬替尼停藥14月，CT：肝、腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移2010.3.9討論是什么原因?qū)е卤纠罱K復(fù)發(fā)？首次手術(shù)的不完全切除？再次手術(shù)干預(yù)不當(dāng)？輔助治療時(shí)間太短？本例下一階段的處理和治療？討論復(fù)發(fā)：肝、腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移停藥后，復(fù)查未見(jiàn)復(fù)發(fā)術(shù)后繼續(xù)伊馬替尼治療,6月后停藥伊馬替尼治療6月后,我院再次行完全切除首次治療：外院腫瘤不完全切除導(dǎo)致腫瘤殘留潛在腫瘤種植2010.3.92009.7.62009.1.22008.6.182007.12.176月6月6月8月回顧本例，首次手術(shù)的不完全切除導(dǎo)致腫瘤種植以及患者未能