咸寧市基本醫(yī)療保險協(xié)議管理定點醫(yī)療機構(gòu)評估表

醫(yī)療機構(gòu)名稱：評估日期：年月日序號查看內(nèi)容查看方法結(jié)果1醫(yī)療機構(gòu)地址是否與申報資料一致，是否具有獨立服務場所。查看營業(yè)場所產(chǎn)權(quán)證、使用權(quán)證或租賃合同。醫(yī)療機構(gòu)地址：獨立服務場所：是□否□2《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》查看《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正副本原件及衛(wèi)生部門年檢記錄?！秷?zhí)業(yè)許可證》有效期：許可證號：衛(wèi)生部門年檢是否合格：是□否□3在注冊地址正式經(jīng)營至少3個月以上。開始經(jīng)營時間：4醫(yī)務人員配備情況。查看是否配備固定醫(yī)師、藥學專業(yè)技術(shù)人員和護士。抽查核對《醫(yī)師資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《護士執(zhí)業(yè)證書》和藥劑人員上崗證等。醫(yī)師人數(shù)：人；護士人數(shù)：人所抽查醫(yī)務人員第一注冊地在該醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師人數(shù)：人；護士人數(shù)：人。所抽查人員是否具備執(zhí)業(yè)資格：是□否□所抽查人員是否按規(guī)定簽訂勞動合同：是□否□5開展的主要醫(yī)療服務項目是否屬于基本醫(yī)療保險范圍。查看主要醫(yī)療服務項目、已設置科室。內(nèi)科□外科□婦產(chǎn)科□兒科□中醫(yī)科□其他：6策。查看內(nèi)部管理制度，抽查醫(yī)保專（兼）職工作人員對醫(yī)保政策是否了解。有無醫(yī)保管理制度：有□無□醫(yī)保專（兼）職人員姓名：7有無崗位責任制、財務管理制度、醫(yī)療管理制度（如首診負責制、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、門診就診登記制度等）?，F(xiàn)場查看。崗位責任制：有□無□財務制度：有□無□醫(yī)療管理制度：有□無□8有無門診清單、處方和住院患者每日清單。查看相應清單、處方，是否標明項目編碼、項目名稱、單價、數(shù)量、金額等。住院清單：有□無□住院清單標識是否清楚：是□否□門診清單或處方：有□無□門診清單或處方簽字及內(nèi)容是否完整：是□否□9有無財務賬冊及相關(guān)統(tǒng)計表。查看財務賬冊及相關(guān)統(tǒng)計表。有□無□10藥品、耗材進銷存等環(huán)節(jié)的管理?，F(xiàn)場查看、盤點5-10種藥品、耗材。是否建立臺賬：是□否□現(xiàn)場抽查臺賬準確率為：11有無與醫(yī)院級別配套的急救、檢查、檢驗、治療、消毒、轉(zhuǎn)送等相關(guān)基本設施設備。查看相應的各類醫(yī)療服務登記本（日志）、賬冊、設備等。抽查門診日志是否完整：是□否□醫(yī)療項目服務臺賬：有□無□大型設備：DR□CT￡MRI□彩超□其他大型設備：消毒供應室□12有住院床位的，是否有相應配套設施。查看床位數(shù)量，是否設置醫(yī)生辦公室、護士工作站、配藥室、治療室及相應的醫(yī)療設備、生活設施、24小時值班制度。審批床位數(shù)：張實際開放床位數(shù)：張配套設施是否齊全：醫(yī)生辦公室□護士站□配藥室□治療室□其他設施或制度：13口腔專科門診配置情況。查看牙椅臺數(shù)，有無X光牙片機、藥劑室、牙模室、消毒供應室。牙椅臺數(shù)：臺是否配置相應設施：X光牙片機□藥劑室□牙模室□消毒供應室□其他設施：14功能分區(qū)設置情況。查看有無診斷室、治療室、配藥室、檢查檢驗室、輸液留觀室等。功能分區(qū)情況：診斷室□治療室□配藥室□檢查檢驗室□輸液留觀室□藥房□其他設施：15是否向社會公示收費項目和標準。查看是否在顯著位置公示醫(yī)療服務價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。是□否□16提供咨詢服務，指導病人合理就醫(yī)。查看是否設有咨詢服務臺，并提供咨詢服務。是否設有咨詢服務臺：是□否□17在顯著位置明示服務公約、公布監(jiān)督電話?，F(xiàn)場查看。是否張貼服務公約：是□否□是否正確公布監(jiān)督電話：是□否□18具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標準，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關(guān)信息，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。查看醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎數(shù)據(jù)庫，是否按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼；是否按要求完成統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設且通過驗收。信息系統(tǒng)建設驗收報告：通過□不通過□19提交資料的真實性、完整性。現(xiàn)